III. — Sérothérapie

(Hétéroprotéinothérapie spécifique ou banale.)

Nous avons indiqué rapidement au début du chapitre Îles raisons qui nous ont conduit à étudier dans la protéinothérapie

css de LE LP au

UPUEREN

l'emploi des sérums thérapeutiques. Nous y reviendrons plus longuement lorsque nous discuterons le mode d'action de la sérothérapie.

C’est dans le traitement des arthrites gonococciques que les sérums, spécifiques ou non, tiennent de beaucoup la plus grande place ; dans les autres variétés d’arthrites et dans le rhumatisme articulaire aigu, l'emploi de cette médication est très réduit, en raison de l'ignorance qui règne encore, dans la plupart des cas, sur l’étiologie de ces syndromes.

Deux sortes de notions ont conduit à la sérothérapie des arthrites : d’une part la conception classique de l’immunisation par le sérum spécifique, apportant des anticorps préformés dans l'organisme d’un animal ; d'autre part des constatations empiriques, témoignant de la possibilité d’une action thérapeutique par un sérum quelconque, spécifique ou banal, sur des accidents articulaires. Nous allons voir comment ces deux concepts, l’un théorique, l’autre pratique, en apparence contradictoires, dominent toute la question de la sérothérapie.

Nous envisageons successivement l'étude des sérums non spécifiques, puis des sérums spécifiques, en l'espèce le sérum antigonococcique. Il est évident que dans une question aussi vaste, nous nous bornons à retenir les faits qui paraissent se rattacher au sujet de cette étude, et qui présentent un intérêt indéniable dans le problème général de la spécificité des thérapeutiques biologiques : sérothérapie et vaccinothérapie.

A. — Sérothérapie non spécifique.

1) SÉRUM ANTIMÉNINGOCOCCIQUE.

Il est fréquent de voir se modifier successivement les conceptions qui justifient l'emploi d’une thérapeutique et expliquent ses résultats : ce fut le cas pour la sérothérapie antiméningococcique dans les arthrites blennorragiques.

À la suite de la découverte de l’immunisation passive au moyen d'anticorps préformés, introduits dans l'organisme malade, et de la préparation par Roux et VERSIN du sérum antidiphté-

rique, on chercha à réaliser un sérum spécifique contre la blennorragie. Les Américains Torry et ROGERS, en 1906 préparent à partir du lapin, puis du mouton, un sérum antigonococcique ; celui-ci est expérimenté en Amérique et, à côté de statistiques tout à fait défavorables, PARSCHE et SWINBURNE réunissent 25 résultats heureux sur 29 cas d’arthrites blennorragiques ainsi traitées.

Muis en France la difficulté de se procurer ce sérum empêche les essais thérapeutiques. Aussi, en 1900, se basant sur les similitudes qui rapprochent gonocoque et méningocoque, PIssAVY et CHAUVET essaient le sérum antiméningococcique de Flexner dans le traitement des arthrites blennorragiques. Ils obtiennent la guérison rapide de deux arthrites pseudo-phlegmoneuses du genou après trois injections sous-cutanées de 20 cc. de ce sérum. Ils notent l'élévation thermique et la recrudescence douloureuse qui succèdent à chaque injection et signalent l'existence d’une véritable crise, thermique, sudorale et urinaire, coïncidant avec la disparition des phénomènes fluxionnaires.

Dès lors, la méthode est utilisée par de nombreux auteurs noù seulement dans les arthrites, mais aussi dans toutes les complications gonococciques et même dans l’urétrite simple. Citons quelques observations qui se rapportent aux complications articulaires : STROMINGER publie un cas d’arthrite phlegmoneuse traitée avec succès par ce sérum (1909). Dans cinq mono-atthrites gonococciques aiguës ou subaiguës, RAMOND et CHiray (1910)-obtiennent par injection de 20 cc. de sérum antiméningococcique de Dopter en une ou deux fois, la disparition de la douleur et des signes de fluxion : ils notent une ankylose résiduelle, légère chez trois malades, persistante chez deux autres traités tardivement. À remarquer qu'ils ont employé dans quelques cas le sérum er injection intra où péri-articulaire.

En 1911, Pissavy et RENDU communiquent un échec de cette méthode dans un cas d’arthrite gonococcique suppurée. La même année, CEALIC et STROMINGER dans une arthrite purulente du genou, GUICHARD dans deux polyarthrites et une arthrite suppurée du coude, obtiennent de bons résultats. Moscou a guéri

10 cas avec quatre injections de 20 cc. de sérum pour: chaque N 4 malade. BENASSON rapporte dans sa thèse deux succès obtenus À par Brin et MarLLET dans des poly-arthrites gonococciques. Le NoGuks, UrEAU, étudient le traitement des complications dedtar is blennorragie par ce sérum. BARBE communique en 1913 les bons Fe | résultats qu’il a obtenus chez 5 malades porteurs d’ aires gonococciques. FRERE

Quatre injections de 20 cc. de sérum antiméningococcique permettent à LASSERRE de guérir une arthrite aiguë du poignet. MALLETERRE dans sa thèse, a recueilli cinq observations d’arthrites traitées par cette méthode, avec laquelle il a enregistré deux guérisons, trois améliorations et un insuccès. SALLE apporte, dans sa thèse, huit-observations d’arthrites gonococciques avec amélioration importante ou guérison dans tous les cas par le sérum : il fait des injections sous-cutanées de 5 cc., au nombre de 3 à 5 en moyenne. à

HERESCO et CEALIC, HErIZ-BOYER, STEPHÉN CHAUVEF et LÉGER publient des travaux sur la question.

L'efficacité du sérum antiméningococcique dans les arthrites blennorragiques semble donc démontrée par toutes ces observations. SALLE en avait colligé 39 cas dans sa thèse, dont 21 guérisons, 9 grandes améliorations, 6 améliorations nettes et 3 insuccès seulement. Au contraire, dans le traitement des autres complications de la blennorragie (épidymite, métrite, septicémie...), cette médication ne semble pas avoir donné de résultats concluants.. : !

Dans la suite cependant, ce sérum fut abandonné au profit d’autres thérapeutiques soi-disant spécifiques : sérum de Sterian, sérum de Nicolle et surtout vaccin de Nicolle. C’est en 1920 seulement que la méthode trouve un regain de faveur auprès de queïques cliniciens : Louis RAMOND, dans une leçon à l'hôpital Tenon, rapporte les heureux résultats, en particulier la sédation des douleurs, qu’il a obtenus par l'emploi du sérum antiméningococcique dans les formes pseudo-phlegmoneuses d’arthrite blen-

norragique ; il complète la guérison par des injections de vaccin antigonococcique.

s Mi Eve

NT

NETTER a également obtenu des succès, qu’il rappelle en 1021, au cours d’une comraunication sur l'emploi de la sérothérapie non spécifique dans le traitement des arthrites aiguës. FROEMS- DORFF en 1922 traite aussi les polyarthrites blennorragiques par ce même sérum.

Au congrès de chirurgie de 1926, OLTRAMARE indique que les 41 cas traités par le sérum antiméningococcique représentent les meilleurs de sa statistique, portant sur 106 malades.

BRESSOT en 1926 emploie ce sérum en injections intra-articulaires : les réactions sont très violentes, mais les résultats sont bons. |

PLIQUE, dans sa thèse de 1935, publie huit observations d’arthrites gonococciques, recueillies en majorité dans le service de

‘RAMoND. Le sérum antiméningococcique a été employé seul ou

associé au dmegon : dans tous les cas, d’heureux résultats ont été enregistrés, en particulier toutes les formes pseudo-phlegmoneuses ont guéri. L'auteur a groupé tous les cas publiés d’ar-

thrites blennorragiques, traitées par le sérum antiméningococ-

cique, ce qui représente au total, y compris ses observations personnelles, 46 cas. Ils se répartissent de la manière suivante :

9 formes arthralgiques............. 5 guérisons, 4 grandes améliorations.

7 formes hydarthrosiques .....….... 3 guérisons, 2 améliorations, 2héchecs. 7 formes polyarticulaires........…. 3 guérisons, 1 amélioration légère, 3 échecs. Bharthrites SUuppurées eee D ROUÉTISO LS en na eme INéChec:

20 formes pseudo-phlegmoneuses 14 guérisons, 6 améliorations.

Les effets de la méthode semblent donc très appréciables, surtout dans les arthrites gonococciques à forme pseudo-phlegmoneuse, dont on connaît la gravité et l’évolution fréquente vers l’ankylose. Mais les résultats sont loin d’être toujours aussi brillants que le laissent supposer les observations rapportées. La plupart de ces malades, dit PARAr, «ont été injectés tardivement, après que d’autres traitements avaient déjà été tentés ; l'amélioration porte surtout sur les symptômes subjectifs (douleurs) et n’a été obtenue le plus souvent qu'après un nombre considérable d’injections... ».

D'autre part BERNARD, dans sa thèse, signale Ia possibilité d'accidents : accidents précoces, graves et:même mortels ; accidents tardifs, qui sont surtout des accidents septiques…

La technique, telle qu’on peut la décrire avec la majorité des auteurs qui ont utilisé cette méthode, est très simple : le sérum antiméningococcique polyvalent est injecté par voie sous- -cutanée ou intramusculaire, soit à petites doses répétées, 5 à 10 cc. tous les deux jours (SALLE), soit à fortes doses rapprochées, 30 à 40 cc. deux ou trois jours de suite (RAMOND et PLIQUE). BRESSOT préconise l'injection intra-articulaire : il injecte, après avoir retiré autant de liquide, 20 à 30 cc. dans le genou, 8 à 10 cc. dans le coude et 4 à 5 cc. dans le poignet ; l'injection peut être renouvelée.

Les réactions observées, en laissant de côté les accidents sériques ou anaphylactiques, sont : des phénomènes locaux, douleur passagère au point d'injection — des phénomènes généraux, en particulier une ascension thermique, — enfin et surtout des phénomènes focaux, avec exacerbation des douleurs dans l'articulation malade.

L'action du sérum est triple : action analgésique très marquée, action antithermique, action sur les phénomènes inflammatoires.

Le problème qui demeure toujours en suspens est celui du mécanisme de l’action thérapeutique du sérum. On sait que Prssavy et CHAUVET ont eu l’idée de l'utiliser, en raison des analogies nornbreuses qui existent, dans les caractères morphologiques et culturaux, entre gonocoque et méningocoque : pour eux, ce sérum présentait une action spécifique. PINTro a étudié chez l’animal, le PERVOL préventif et curatif du sérum antiméningococcique vis-à-vis du gonocoque : il conclut à l'existence d'une étroite parenté entre ces germes qui, pour lui, seraient les deux formes d’un même diplocoque, adapté soit au liquide céphalo-rachidien : le méningocoque, soit aux sécrétions urétrale et vaginale : le gonocoque. Par contre, PARAFr, dans des expériences chez l'animal, a constaté que le sérum antiméningococcique n'agissait aucunement sur les lésions déterminées par le gonocoque.

Nombreux sont les auteurs qui dénient toute spécificité à cette médication. NOGUÉS pense que l'élévation thermique due à l'injection sérique tue les gonocoques : nous retrouverons cette théorie basée sur la thermolabilité de ce germe, à propos du rôle de la pyrétothérapie dans la blennorragie. Mais elle invoque, semble-t-11, un mécanisme trop simpliste ; d'ailleurs l'élévation thermique est souvent de faible importance et atteint à peine 3895, lorsque l’arthrite ne s'accompagne pas auparavant de fièvre.

Il est fort vraisemblable que la sérothérapie antiméningococcique ne constitue qu'une des modalités de la protéinothérapie. Ce qui le prouve, c’est l’analogie des réactions observées et des améliorations obtenues dans les deux sortes de médications. Il est important de constater par ‘ailleurs que le sérum antimémngococcique ne possède aucune influence sur l’urétrite ellemême et ne donne, pour les autres complications, qu'une amélioration tout à fait aléatoire et incomplète. Ce traitement fait donc preuve d’une électivité d'action sur les complications articulaires, qui cadre mal avec l’idée d’une spécificité bactériologique.

Les partisans de la spécificité invoquent l'observation de HERESCO qui remarque, dans une arthrite pseudo-phlegmoneuse. l'absence d'amélioration après trois injections de sérum de cheval, alors que le sérum antiméningococcique entraîne ultérieurement la guérison. Il faut d’abord noter que l’auteur indique une légère diminution des douleurs, après la troisième injection de sérum équin. Ensuite et surtout, ceci prouve tout au plus, à notre sens, que le sérum de cheval n’a point donné de choc ou n'a donné qu'un choc très fruste, auquel correspondait la sédation partielle des douleurs, alors que le sérum méningococcique à réalisé une perturbation humorale suffisante pour résoudre la fluxion articulaire.

D'un autre côté, il semble difficile d'admettre l’action sur le gonocoque de sérums antiméningococciques qui, on le sait, perdent leur efficacité d’une variété de méningocoque à l'autre.

infin nous verrons dans la suite que le sérum antigono-

STONES) VAN VE PE URSS s ET A , 1 A e A MALE je

coccique n’a donné, dans les arthrites blennorragiques, que des # résultats tout à fait minimes et aléatoires, jusqu’ au jour où < on a eu l’idée de l’introduire par voie intra-articulaire ou intra-

veineuse, c'est-à-dire lorsque son injection a réalisé un choc important. 11 semble paradoxal d'attribuer les bons résultats que fournit parfois le sérum antiméningococcique à une hypo-

thétique spécificité, alors qu'un sérum de préparation vérita-

blement spécifique, se montre, introduit par la même voie,

dépourvu d'effets thérapeutiques.

| | 2) SÉRUM ANTISTREPTOCOCCIQUE.

FENWICK et PARKINSON en 1906, DAWSON en 1907 utilisent le sérum antistreptococcique dans le traitement des arthrites blennorragiques ; mais ces auteurs PRES * le plus souvent en injections intrarectales.

En 1914, NICOLL, préconise l’utilisation de ce sérum par voie sous-cutanée dans les arthrites chroniques, mais c’est surtout dans le rhumatisme articulaire aigu que le sérum streptococcique fut expérimenté, en particulier en Italie ; il est fort vraisemblable que, dans la pensée des auteurs qui le préconisèrent, il s'agissait d’une médication spécifique : le streptocoque a été considéré en effet par certains comme le microbe responsable de la maladie rhumatismale. RosiCa (1920), BILOTTA (1921), PIRERA, VIOLA (1922) furent les principaux défenseurs de cette méthode.

Nous avons simplement signalé ces essais thérapeutiques, qui neurent point grand avenir, pour indiquer que les résultats obtenus par les auteurs précités s'expliquent vraisemblablement par une action de choc : il s'agit d’une variété de protéinothérapie.

Cependant nous verrons, en étudiant la bactériothérapie du rhumatisme articulaire aigu, que LOEPER et DEGOS ont obtenu de bons résultats par l'emploi du vaccin antistreptococcique chez les malades qu’une intradermo-réaction révélait sensibilisés vis-à-vis de ce microbe. Ces auteurs arrivent à dénier toute spécificité à la maladie rhumatismale, qu’ils considèrent comme

— Dire

une réaction polyarticulaire traduisant un état d’hypersensibilité à l'égard de divets microbes. Si l’on admet cette conception, la sérothérapie antistreptococcique peut alors présenter une certaine spécificité d'action chez les malades dont le rhumatisme relève d’une allergie streptococcique.

Il nous suffira de signaler d'autre part que Re auteurs ont utilisé dans le traitement de l’arthrite blennorragique, le sérum antidiphtérique (PASTEAU, BROWER). RAVAUT l’a employé sans succès.

3) SÉRUMS POLYMICROBIENS.

REENSTIERNA en 1020, utilise un sérum préparé au moyen de gonocoques et de bacilles typhiques. Celui-ci lui aurait permis de guérir les arthrites gonococciques « en deux semaines au maximum ».

Mais le sérum polymicrobien qui eut sans conteste le plus de succès dans le traitement de la gonococcie, fut le séyum de STÉRIAN. Ce sérum était préparé en injectant à des chevaux, après dilution, le pus urétral d’une vingtaine de malades atteints d’urétrite gonococcique aiguë.

BINET, dans sa thèse de 1921, rapporte quatre observations de mono ou polyarthrites blennorragiques, guéries par ce sérum : il pratique en moyenne quatre à cinq injections sous-cutanées de 15 à 20 cc. de sérum tous les deux ou trois jours ; les réactions locales et générales observées étaient vives avec élévation thermique fréquente, et l'amélioration très rapide. ASSEMAT, en 1023, réunit 8 observations d’arthrites gonococciques à forme hydarthrodiale ou pseudo-phlegmoneuse, dont il a obtenu la guérison par la même méthode. La même année, CLERC et PERROCHAUD, MERKLEN et MINVIELLE, STÉRIAN, COUVELAIRE rapportent à la Société médicale des Hôpitaux de Paris, le résultat de leur expérimentation et reconnaissent l'efficacité de ce sérum. STERIAN groupe 63 arthrites traitées, jusqu'en 1923, avec 55 guérisons et 8 échecs (82° /, de succès).

Dans leur rapport de 1923, MINET et DEBAINS sont beaucoup

moins enthousiastes : « Il est impossible, disent-ils, de faire une différence vis-à-vis du gonocoque ou d’un microbe quelconque entre un sérum équin normal et le sérum Stérian ; ainsi en a jugé la Commission des sérums qui a refusé l’autorisation de fabriquer et de délivrer un sérum équin sous le nom de sérum spécifique antigonococcique polymicrobien ».

Qu'est-ce à dire, sinon qu'il s’agit tout simplement d’une protéinothérapie banale qui, dans certains cas, peut fournir des succès à condition de provoquer une réaction d2 l'organisme. Deux faits viennent à l'appui de cette opinion.

D'une part les observations de LE FUR (1924), qui rapporte deux cas d’arthrites gonococciques rebelles, guéries par injection intra-articulaire de sérum de Stérian, après échec par voie souscutanée : il a fallu avoir recours à un mode d'introduction spécial qui a provoqué, l’auteur le note, une vive réaction, pour que l'amélioration se manifeste.

D'autre part, on a pu obfenir par le sérum de cheval normal,

des effets comparables, quoique très inconstants : SMITH, LuU- THLRIN (1916) ont utilisé avec succès cette médication dans les arthrites, en particulier de nature gonococcique. En somme, il était intéressant de faire remarquer que les sérums les plus variés avaient été utilisés dans le traitement des affections articulaires, et parfois avec un succès tel que les promoteurs de la méthode se persuadaient de sa spécificité.

B. — Sérothérapie dite spécifique.

(SÉRUM ANTIGONOCOCCIQUE.)

Les constatations qui précèdent nous permettront de mieux comprendre histoire de la sérothérapie spécifique antigonococcique, que nous allons maintenant étudier, en nous bornant dans ce vaste chapitre, à mettre en valeur les points qui se rattachent à la question qui nous occupe.

Sérothérapie sous-cutanée et intramusculaire. —— Nous avons

vu que, dès 1906, ROGERS avait préparé un sérum antigonococcique, qui fut utilisé en Amérique dans les arthrites blennorragiques, cependant qu'en France on employait, faute de sérum spécifique, un sérum antiméningococcique. Ensuite la préparation d’un sérum spécifique par NICOLLE, permit l'essai de cette médication en France sur une large échelle. Dès le début, on remarque une grande irrégularité dans les résultats obtenus, et la proportion d'échecs reste toujours considérable. On peut citer l'opinion peu encourageante de BAzy : « Bien que je l’aie utilisée avec toute la foi et toute la conscience nécessaires, je n’ai encore obtenu aucun succès de l'usage de la sérothérapie antigonococcique dans le rhumatisme blennorragique. » Telle est, à quelques exceptions près, la pensée de la majorité des auteurs, tant que le sérum est utilisé par voie sous-cutanée ou intramusculaire.

Sérothérapie intra-articulaire. — DEBRÉ et PARAF, dès 1913, prouvent la valeur de la sérothérapie en injections locales. Raisonnant par analogie avec la sérothérapie antiméningococcique, dont l'emploi dans la méningite cérébrospinale n'avait donné que des résultats déplorables jusqu’au jour où FLEXNER avait montré la nécessité d'introduire le sérum directement dans le liquide céphalo-rachidien, ils posent le principe que « le sérum doit être injecté au lieu même où pullulent les microbes ». Ils démontrent l’action du sérum local sur l’ophtalmie gonococcique expérimentale du lapin. Etendant cette notion à toutes les complications gonococciques, ils affirment dès lors la nécessité d’introduire le sérum directement dans les articulations malades.

PARAF, dans sa thèse de 1919, décrit la technique et les résultats obtenus. I1 ponctionne l'articulation, la vide de son hquide et injecte une quantité de sérum inférieure ou égale à celle du liquide retiré. « Dans le genou, dit-il, nous avons généralement injecté de 20 à 40 cc., de 10 à 20 cc. dans l'épaule, de 2 à 5 cc. dans le poignet ou le cou-de-pied. » En moyenne on pratique trois à quatre injections, tous les jours ou tous les deux jours. Ii faut noter d’ailleurs que PARAF adjoint souvent à cette médi-

2e ' 1 « Ÿ AAA SRRO sr AI MENU Ge

ren, 22

cation, la sérothérapie antigonococcique intraveineuse. Enfin der

sérum employé est celui de l’Institut Pasteur (sérum de NICOLLE). Les réactions observées sont très vives : réactions articulaires et réactions générales ; les résultats sont bons, d’ après l’auteur. :

D'ailleurs la confirmation de ces succès est apportée par ur

nombreuses communications : en 1921 LEMIERRE et DESCHAMPS, RIBIÉRRE, ŒITINGER et DEGUINGUAND, LAROYENNE ; en 1922, Auvrav, WerLr-HALLÉ et TURPIN, MICHON.

Cependant les échecs ne manquent point : HARTMANN (1920), LENORMANT (1921), DUJARIER et M.-P. WEIL (1923), BEZANÇON, Wei et WEISSMAN-NETTER (1923), en relatent quelques cas.

Donc cette sérothérapie intra-articulaire qui, signalons-le, voit son champ d'application réduit aux arthrites avec épanchement dans des articulations dont la ponction est possible, peut fournir de très bons résultats, très rapides, mais inconstants.

D'autre part, en dehors des phénomènes généraux souvent impressionnants, on peut observer des accidents sériques très pénibles. La réaction articulaire peut être très violente et aboutir au développement d’une arthrite sérique, comme l'ont signalé MICHON, puis BAZY ; après trois ou quatre injections l’article se tuméfie notablement et devient très douloureux, des signes généraux apparaissent : fièvre, vomissements. On est obligé de ponctionner l'articulation et les douleurs, par leur acuité, peuvent poser une indication opératoire.

Quel est le mode d'action ? L'idée qui a conduit à cette méthode, nous l'avons dit, est celle de mettre le sérum en contact direct avec les germes et de lui permettre ainsi d'exercer ses propriétés antimicrobiennes spécifiques. I1 faut remarquer plusieurs faits :

a) D'abord l'existence de vives réactions, qui revêtent l'allure chnique caractéristique du choc protéique : dyspnée, frissons, hyperthermie, vomissements, et qui sont parfois très marquées comme dans l'observation rapportée par LAROYENNE, dans laquelle le résultat thérapeutique fut d’ailleurs très bon.

b) Ensuite le caractère des améliorations ou guérisons obte-

Tres nues qui, nous l'avons signalé, sont rapides, mais inconstantes.

c) Eufn et surtout, la remarquable efficacité que peuvent présenter les sérums non spécifiques introduits par la même voie. BRESSOT, rappelons-le, a observé de très bons effets par le sérum antiméningococcique intra-articulaire. NETTER qui, en 1921, a relaté quelques cas de guérisons obtenues avec des sérums banaux, s'exprime en ces termes : « Les arthrites suppurées peuvent être rapidement et définitivement guéries par des injections intra-articulaires de sérum non spécifique. » Il en conclut « que les effets locaux d'un sérum spécifique ne doivent pas toujours être exclusivement attribués aux anticorps qu'il renferme ».

Sérothérapie intraveineuse. — Dès 1914, CoRBUS signalait les heureux effets du sérum intraveineux dans 24 cas d’arthrites gonococciques. PELLOTIER dans sa thèse de 1920, rapporte 13 guérisons après trois à quatre injections intraveineuses de 40 cc. de sérum de l’Institut Pasteur.

Mais c’est surtout RAVAUT qui a préconisé cette méthode. En 1921 son élève RYCKEWAERT étudie dans sa thèse quatre observations, dont une polyarthrite datant de quatre mois, illustrant les remarquables effets de cette thérapeutique. L'ANGLOIS la même année, publie une guérison tout à fait démonstrative. RavauT et DUCOURTIOUX en 1927 étudient la méthode et résument leurs observations, au nombre de 10. SIMON, dans sa thèse de 1927, apporte enfin cinq cas de LEMIERRE.

La technique, fixée par RAVAUT et DUCOURTIOUX, est la suivante : ils emploient le sérum de NICOLLE, qu'ils injectent très lentement (20 à 30 minutes), dilué à 10 %, dans du sérum physiologique, à la dose moyenne de 40 ce., dose d’ailleurs extrêmement variable suivant les réactions du sujet. L'injection intraveineuse préalable de 1 à 2 cc. de sérum dilué est une bonne précaution ; les injections sont répétées tous les deux jours, trois à six au total.

AN nee,

Les réactions observées sont très vives : le frisson, qui survient +

une demi-heure environ après l'injection, est très violent ; on note l'accélération du pouls. Cette première phase s'accompagne assez souvent de congestion de la face, de céphalée, de prurit et d’urticaire. Parfois même on observe un état de collapsus alarmant, qui nécessite l'emploi de toni-cardiaques. Dans une deuxième phase, la- température s'élève aux environs de 400 souvent même au-dessus (4095, 41°) et cet accès fébrile dure environ 3 heures. I1 est indispensable, au cours du traitement, de surveiller attentivement le cœur et la tension artérielle.

Les résultats obtenus dans les formes récentes comportent d’abord une sédation complète et immédiate de la douleur, après exacerbation préalable possible, puis la résorption des exsudats : la méthode permet ainsi le massage et la mobilisation précoces.

Dans les formes chroniques, le sérum peut donner des améliorations importantes, surtout s’il existe des poussées fluxionnaires. La sérothérapie intraveineuse ne peut agir sur l’ankylose, les rétractions Capsulaires où l’atrophie musculaire, mais elle atténue les doujeurs, facilite la disparition des exsudats, apaise les poussées et rend la mobilisation de plus en plus facile.

RavauUT et DUCOURTIOUX rapportent 10 observations confirmant ces résultats. SIMON a étudié 5 cas, dont 2 polyarthrites aiguës, une pyarthrose grave et deux arthrites subaiguës qui ont grandement bénéficié du sérum intraveineux.

Cependant tous les auteurs n’ont point obtenu d'aussi bons résultats : dès 1928, MONDOR signalait trois arthrites gonococciques traitées sans aucun succès par cette méthode et insistait sur les dangers que présentaient ces chocs, susceptibles d’entraîner des phénomènes de collapsus. Dans la thèse de Mlle Lamy, on trouve relaté un échec dans un cas de coxite gonococcique. De même DOpERo, dans sa thèse sur la diathermie dans les arthrites blennorragiques, signale trois cas d’arthrites traitées sans grand succès par la sérothérapie intraveineuse.

En tous cas, les contre-indications sont celles des chocs vio-

lents, telles que nous les avons étudiées à propos de la colloïdothérapie intraveineuse.

1e Le mode d'action, pour RAVAUT et DUCOURTIOUX, est spéci- [fique, mais, ajoutent-ils, « les chocs qu'il provoque nous parais- Sent un adjuvant utile ». SIMON remarque de même que les malades chez lesquels on n’observe pas de réaction générale, érissent beaucoup moins facilement. RYCKEWAERT rapporte nm cas de polyarthrite gonococcique dans lequel les premières injections n'entraînant aucune réaction, n’amènent point d’amé- [ü oration, alors que les injections ultérieures, réalisant un choc Re violent, provoquent la guérison.

| Il est incontestable que la méthode entraîne des chocs très es. que ses résultats sont tout à fait comparables par leur [rapidité et leur inconstance à ceux des autres médications de JPhoc non spécifique. Il faut noter d'autre part ce que dit PARAr 24 sa thèse : « On ne peut espérer agir par cette voie sur les hrticulations malades. Comme nous l’avons montré expérimenlalement, l'injection intraveineuse de sérum ne modifie en au- ‘une façon l’évolution de l’ophtalmie gonococcique du lapin, et ous avons pu nous convaincre que le sérum injecté dans la

enflammées. »

D'ailleurs cette méthode soi-disant spécifique demeure abso- [ument sans action, exactement comme les médications de choc Ppanales, sur l'urétrite gonococcique.

On ne saurait enfin oublier l'absence d'efficacité de la sérolhérapie sous-cutanée, même à très hautes doses : 360 cc. de ‘érum en huit jours sans résultat dans une observation de la jhèse de PARA, alors que, chez le même malade, l'injection Intraveineuse ultérieure a eu une action remarquable.

in résumé, toutes ces méthodes sérothérapiques comportent {ans leur mécanisme d’action, une part plus ou moins grande [Le choc banal : les sérums dits spécifiques n’ont pas plus d’effi-

lacité que les sérums banaux, par voie sous-cutanée où intra- | |

musculaire. Seule l'administration intra-articulaire ou intraveineuse, fréquemment génératrice de chocs très violents, procure des améliorations souvent remarquables, mais inconstantes, et d’ailleurs susceptibles d’être réalisées avec des sérums non spécifiques.

CONCLUSIONS

La protéinothérapie est une thérapeutique de choc. Ses modalités peuvent être groupées suivant deux classifications.

1) On peut distinguer trois variétés suivant qu'on utilise :

des protéines banales, des protéines spécifiques, des protéines du malade.

C'est la distinction que nous avons adoptée, pour la commodité de l'exposition. Mais nous avons vu que toutes les protéines donnent sensiblement les mêmes réactions et les mêmes résultats, lorsqu'elles sont injectées par la même voie et à une dose comparable — que d'autre part les effets thérapeutiques dépendent, non point de la nature, spécifique ou non, de la protéine, mais des réactions obtenues.

La spécificité du sérum gonococcique semble, de ce fait, très aléatoire. C'est seulement par certains modes d'injection, générateurs de chocs violents, qu'il se révèle actif. Si l’on veut conserver aux sérums une certaine spécificité, on peut leur reconnaître une aptitude plus grande, en quelque sorte élective, à produire des chocs curateurs, lorsqu'ils sont introduits dans un organisme déjà agressé par le microbe qui a servi à leur préparation. On est donc loin de la spécificité presque absolue d’ordre immunologique.

Un mécanisme identique pourrait conférer aux protéines issues du milieu intérieur du malade, une certaine électivité d'action. Nous retrouverons cette conception humorale de la spécificité

à propos de fa vaccinothérapie, pour laquelle elle est beaucoup plus nette. Dans la sérothérapie, elle est, même envisagée sous cet angle, tout à fait hypothétique.

2) Aussi serait-il préférable d'adopter une classification plus rationnelle, qui opposerait la protéinothérapie sous-cutanée ou intramusculaire, responsable de chocs atténués, à la protéinothérapie intraveineuse ou intra-articulaire, génératrice de chocs violents.

Effectivement les résultats thérapeutiques, liés aux réactions, sont beaucoup plus nets dans le second cas : dans les formes aiguës et même subaiguës d’arthrites infectieuses, surtout d’origine gonococcique, très fréquemment la guérison est ainsi réalisée ; dans les syndromes articulaires chroniques, les effets parfois très bons, sont inconstants. Par contre le danger de ces chocs est réel : la possibilité de collapsus, nécessitant une surveillance constante du malade, limite singulièrement le champ d'application de cette méthode. La voie articulaire a de plus contre elle le danger d’arthrites sériques et voit d'autre part son utilisation réduite aux grandes articulations.

La protéinothérapie sous-cutanée ou intramusculaire, inoffensive dans la majorité des cas et d'application facile, ne donne malheureusement que des résultats aléatoires et incomplets, même par l'emploi des protéines du malade ou des sérums dits spécifiques.