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pales étapes de cette thérapeutique, en envisageant successivement son emploi dans les arthrites infectieuses aiguës et subaiguës, dans les syndromes articulaires chroniques et dans le rhumatisme articulaire aigu. Nous exposerons ensuite les diverses techniques et leurs résultats. Nous réserverons pour un ch apitre spécial l'étude du vaccin antichancrelleux.

HISTORIQUE

a) Arthrites infectieuses aiguës et subaiguës.

Les premiers essais sont entrepris par BLOCK, qui utilise le vaccin antityphique en injection intraveineuse dans le traitement des arthrites blennorragiques.

HARRISSON en 1913 emploie dans les complications articulaires de la gonococcie le « phylacogen » préparé suivant les directives de SCHAFER : il s’agit d’un filtrat de cultures microbiennes très diverses, qu'on injecte par voie sous-cutanée ou intraveineuse.

En Amérique, MILLER et LUsK utilisent plusieurs vaccins, en particulier le vaccin antityphique, en injections intraveineuses : ils ont ainsi traité 130 cas d’arthrites et IRRPOETES leurs résu!tats en 1916.

Ja même année, MULLER et WEiss emploient, entre autres moyens de pyrétothérapie, la tuberculine dans les arthrites gonococciques.

CECIL en 1917, préconise le vaccin typhoïdique dans lés diverses variétés d’arthrites aiguës ; de même LENDKE, PETERSON l’'emploient dans la gonococcie. CuLVER utilise des vaccins mixtes.

Au Congrès français d'Urologie en 1919, PAYENNEVILLE étudie le traitement des arthrites blennorragiques par les injections intraveineuses de vaccin antityphoïdique.

FRASER et DUNCAN utilisent indifféremment le vaccin antigonococcique, le vaccin T. A.RB., les vaccins antistaphylococcique et antidiphtérique et obtiennent des résultats sensiblement comparables qu'ils publient en 1920. La même année, GOW préconise l'emploi de vaccin typhique ou colibacillaire par voie

endoveineuse dans les diverses formes d’arthrites infectieuses. Le Propidon est employé avec succès par OLTRAMARE (1926), par KANTARDJIAN (1927) dans l'arthrite gonococcique.

- ERFAN utilise les injections intraveineuses de vaccin anti typhoïdique dans 5 cas d’arthrites (1029).

- La malariathérapie est expérimentée par WERTHER et KOES- ITER, NAST et RIEBE (1931) dans la gonococcie simple où com- Ipliquée.

PAWLAS, en 1932, utilise dans cette maladie le vaccin typhoï-

dique et le vaccin antichancrelleux par voie intraveineuse. ISAAD, la même année, emploie le dmelcos dans la blennorragie compliquée. En 1933, Ch. RicHeT Fils, FAcoUrFrT et Mile DAvous tutilisent le dmelcos dans le traitement des arthrites infectieuses laiguës et subaïiguës ; Mile DAvOUuS consacre sa thèse à cette étude. DUMITRESCO et PETREA guérissent par le vaccin anti- Chancrelleux, plusieurs arthrites gonococciques aiguës. MtücxaA et RIEGER reprennent l'étude de la malariathérapie dans Ia gonococcie. Enfin, en 1936, FAUVERT étudie le vaccin br. A. B. daus l’arthrite gonococcique, et SOWIAKOWSKI l'emploi du dmelcos dans la blennorragie.

b) Syndromes articulaires chroniques.

Les auteurs anglo-saxons ont beaucoup utilisé les auto-vac- ICins : GREENE (1912), HUGHES (1913), GRÉELEY (1914), et de hombreux autres cliniciens ultérieurement, ont étudié leur emploi dans les polyarthrites chroniques.

On a observé d'autre part une atténuation des douleurs et des phénomènes inflammatoires dans les maladies chroniques des articulations par le vaccin préventif injecté au cours de l'épidémie de grippe de 1918 (THOMSON et GORDON).

Cowiz et CALHOUN en 1919 utilisent le vaccin typhoïdique intraveineux dans les arthrites chroniques.

En 1920, BERTRAND, d'Anvers, préconise un vaccin soi-disant spécifique, qui s’appliquerait aussi bien aux arthrites chroniques qu'à la maladie de Bouillaud. De même CECIr, de New-Vork,

prépare un vaccin avec un germe découvert par me à Gartir du sang ou du liquide articulaire des polyarthritiques chroniques. CROWE en 1920 rapporte les résultats du traitement de 143 cas

d’arthrites chroniques, du type « rheumatoid arthritis », au

moyen d’un vaccin staphylococcique.

Gow, la même année, préconise le vaccin typhique ou colibacillaire. Ce dernier vaccin est utilisé en injections intraveineuses par PERKINS et WuHirT en 1923, dans le traitement des arthrites chroniques d’origine infectieuse.

JACOUET, ROQUEJEOFFRE et ALAVOINE publient en 1928 l’amélioration considérable qu'ils ont obtenue dans une poly-

arthrite chronique déformante associée à une dilatation des bronches, par un lysat-vaccin polymicrobien en injections sous-

cutanées. > Le vaccin typhoïdique intraveineux a donné à ERFAN (1929) deux succès dans des arthrites chroniques. GODGAIN (1931) étudie l’emploi des vaccins dans ces syndromes ; BURBANK et CHRISTENSEN expérimentent un vaccin, qu'ils jugent spécifique. CLAWSON et WETHERBY en 1932 préconisent le vaccin streptococcique intraveineux dans les syndromes polyarticulaires chroniques ; ce vaccin est à nouveau étudié par RAWLE, GRUSKIN et RESSA (1933), WAINWRIGHT (1934), CORELLI (1935). CoSTE en 1933 indique l’amélioration qu’il a obtenue par le dmelcos dans un cas de polyarthrite chronique avec psoriasis. Marvin, Ross, expérimentent divers vaccins dans ces affections. Enfin tout récemment, CECIL, FRIESS, NICHOLLS et THO- MAS rapportent 13 cas d’arthrites chroniques traitées par la malariathérapie.

A l'étude de la bactériothérapie se rattache l'emploi, surtout

préconisé dans les syndromes articulaires chroniques, des extraits :

de bacille de Koch. Parmi les substances utilisées, ce sont surtout les vaccins de PAUL et de PONNDORF, produits complexes associant tuberculine et microbes banaux divers, qui ont joui de la faveur des cliniciens, surtout en Allemagne : on les utilise

en Scarifications cutanées. Depuis leur emploi initial par PONN-

DORF, il faut citer parmi les auteurs qui les ont préconisés :

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KABISCH, FREUND (1927), KRASUSKI (1928), SRUTETZKI, LOEBEI, et SIMO, FERRIÈRE (1930). Ce sont surtout Cost et LACAPÈRE qui en 1931 se font les défenseurs de cette méthode en France : GRABLI emploie le vaccin de PONNDORE dans les arthrites chroniques d’origine gonococcique. |

Mais la cuti-vaccination demeure surtout appliquée à l’étranger ; parmi les nombreux travaux sur la question, citons ceux de BOHME, GOLDBAUM, ROCCO, UIBFRALL (1932), GRAVE (1933), FLUGER, ŒSER, PAULSEN (1934).

La tuberculine .a été employée assez rarement : REITTER, BEZANÇON et ses collaborateurs, tout récemment FOURESTIER et DESSEIGNE sont les principaux auteurs qui l’ont utilisée.

c) Rhumatisme articulaire aigu.

L'emploi des vaccins dans la maladie de Bouillaud est étudié par ROSENTHAL en 1909. BERTRAND préconise en 1920 le vaccin soi-disant spécifique dont nous avons déjà parlé.

CLAwsOoN et FAHR en 1930 utilisent un vaccin streptococcique intraveineux. LOEPER et DEGOS, la même année, étudient la bactériothérapie du rhumatisme articulaire aigu : ils emploient dans son traitement soit un vaccin contenant des staphylocoques, des streptocoques ou les deux espèces de microbes, soit le propidon, soit enfin le dmegon. Ils obtiennent ainsi de très bons résultats dans des formes salicylo-résistantes. Les injections intraveineuses de vaccin streptococcique sont encore utilisées par SWIFT et ses collaborateurs, en 1931.

1) VACCINS TYPHOIDIQUES.

Ces vaccins, les premiers utilisés à titre de médications de choc non spécifique et d'agents pyrétogènes, ont été longtemps, surtout à l'étranger, les produits bactériens les plus employés dans le traitement des arthrites.

Technique. — On utilise habituellement l'injection intravei-

neuse de vaccin T. A. B. de l’Institut Pasteur, aux doses progressivement croissantes de 25 à 100 millions de germes, tous les deux ou trois jours, jusqu'au total de huit injections en moyenne : il semble préférable de diluer le vaccin dans du sérum physiologique, en employant 10 ce. de ce dernier pour chaque injection.

D'ailleurs, nombreuses sont les modalités suivant les auteurs. ERFAN emploie un vaccin contenant 10 millions de bacilles par cc. et injecte 50 millions la première fois, puis augmente graduellement les doses jusqu’à 500 millions à la septième ou huitième injection. GOW préconise des injections de 1/4, 1/2 et ï cc. de vaccin contenant 100 millions de germes par centimètre cube : il l’emploie en dilution dans de l’eau physiologique et fait en général 12 injections. CECIL, utilise des doses sensiblement analogues. FRASER et DUNCAN conseillent l'emploi de vaccins détoxiqués par le vieillissement, aux doses de 1/2 à 2 cc. (200 à 2.000 millions de germes), répétées 12 à 135 fois.

FAUVERT recommande, dans les arthrites blennorragiques, de pratiquer d’abord une intradermo-réaction avec le vaccin antigonococcique de l'Institut Pasteur : elle permet de savoir si l'état d'allergie, grâce auquel l'organisme devient apte à réagir favorablement au choc, est constitué. De l'intensité de la réponse allergique dépend la dose de la première injection : un huitième à un demi-centimètre cube de vaccin T. À. B. de l’Institut Pasteur ; une à deux injections suffisent dans les formes aiguës.

Réactions. — Elles sont très vives : ce sont celles qu’on observe toujours, plus ou moins violentes, dans le choc pyrétogène. Le frisson débute environ une demi-heure à une heure après l'injection ; très violent, il dure un temps à peu près égal à celui de la phase de latence. Ja température s'élève et atteint 409 à 419 dans les deux heures qui suivent ; elle se maintient aux environs de 40° pendant deux à trois heures.

On constate une hypotension artérielle nette, surtout maxima : elle atteint en moyenne deux centimètres de mercure. Mais assez souvent, elle peut être plus marquée, par exemple dans

le cas de FAUVERT, où de 15,5 - 0,5 avant l'injection, la tension artérielle s'abaisse à 9,5-8 tinq heures après. Aussi doit-on surveiller constamment le pouls et la tension artérielle : on est Fe assez souvent obligé de pallier au retentissement cardio-vascu- . laire trop intense du choc, par l'injection intramusculaire d’un où plusieurs milligrammes d’adrénaline. MILLER a constaté que | la tension artérielle s'élève légèrement, de 1 à I cm. 5 de mer: ‘cure, parfois davantage, pendant l'accès : il n’y a point là contradiction, car la durée comme l'amplitude de l’hypotension témoin du choc, sont très variables avec l'intensité de celui-ci, d'où l'apparition plus où moins tardive de l'hypertension réactionnelle. Gow de son côté, a retrouvé l’hypotension initiale. Du point de vue humoral, on note une leucopénie immédiate : | MILLER obsèrve un abaissement du taux des leucocytes jusqu’à 1800. Cette leucopénie est d’ailleurs brève et peut manquer : : elle est suivie d’une leucocytose atteignant son maximum en 4 à 12 heures : on compte en général 15.000 à 20.000 globules blancs. Le taux leucocytaire revient graduellement à la normale en 24 à 48 heures. L'auteur n'a jamais constaté d’éosinophilie | nette.

Incidents et accidents. — Nous avons vu que le danger essentiel réside dans la possibilité d’une défaillance cardio-vasculaire. relevant de la violence du choc engendré par le vaccin T. A. B.:

l’adrénaline permet de remédier à ces accidents. Ces faits commandent en tout cas, une surveillance attentive du pouls et de la tension artérielle, surtout pendant les premières heures du choc : FAUVERT, grâce à ces précautions, n'a jamais vu d’accidents fâcheux.

| Dans quelques cas, des phénomènes de dyspnée avec cyanose ont été observés : ils relèvent sans doute du collapsus, et cèdent : à l’adrénaline ou au sulfate d’atropine. MILLER signale un cas de delirium tremens chez un alcoojique : le malade «est mort 52 heures après une injection de vaccin T. À. B. Chez trois autres malades, également alcooliques,

l'injection a entraîné du délire ; chez un autre le vaccin a déterminé l'apparition de convulsions épileptiformes.

Les contre-indications particulières à cette méthode, en dehors de celles qui sont inhérentes à toutes les médications de choc par la bactériothérapie, sont essentiellement représentées par : l'hypertension artérielle, les lésions valvulaires marquées, la myocardite ; d'autre part, il faut aller très prudemment chez les alcooliques.

Résultats. — a) Dans les arthrites aiguës et subaiguës, ils ont été souvent très brillants entre les mains des auteurs qui ont utilisé ce vaccin. MILLER a traité ainsi 175 arthrites ; il nous apporte les résultats obtenus dans 130 cas : sur 93 arthrites aiguës, 80 ont guéries après 1 à 4 injections ; 6 ont été modérément améliorées et 7 ne furent nullement modifiées malgré 11 à 13 injections. D'autre part, dans 18 cas d’arthrites sub-

aiguës, il a obtenu 14 guérisons : il signale la fréquence des

rechutes, qui cèdent d’ailleurs au même traitement.

ERFAN a vu s'améliorer considérablement par ce procédé une arthrite gonococcique aiguë et une arthrite subaiguë d’origine indéterminée.

CECIL a employé le vaccin typhoïdique dans 40 cas : 7 arthrites gonococciques furent ainsi améliorées, à un degré variable suivant leur ancienneté ; parmi les malades porteurs d’arthrites non spécifiques, 40 % ont été complètement rétablis en 2 à 10 jours.

Dans une polyarthrite aiguë de nature infectieuse non précisée, PETERSON signale a grande amélioration réalisée par le vaccin.

Dans les cas rapportés par FRASER et DUNCAN, il s'agissait de mono où polyarthrites gonococciques pour la plupart, qui out été guéries où grandement améliorées, soit par le vaccin typhique, soit par un vaccin mixte (gonocoques, staphylocoques, bacilles diphtériques), parfois seulement après 13 à 20 injections, dans les formes subaiguës.

PAVENNEVILLE rapporte l’histoire de deux malades atteints

TOgc

: | d’arthrites gonococciques très rapidement améliorées par cette méthode : l’un d’eux menacé: d’ankylose du poignet, a pu très vite mobiliser son articulation.

Enfin FAUVERT récemment, insiste sur les heureux effets du vaccin T. A.B. dans les arthrites gonococciques aiguës : on observe, dans les heures qui suivent l'injection, la sédation complète des douleurs, puis la disparition rapide des phénomènes fluxionnaires. Chez 15 malades, il a constaté un résultat parfait dans 13 cas; deux fois le choc n’a donné qu’un effet partiel: recommencé quelques jours plus tard, il a entraîné la guérison complète.

b) Dans les arthrites chroniques, la méthode a été beaucoup plus rarement utilisée. Signalons les résultats de MILLER : 38 arthrites chroniques ainsi traitées furent, pour la plupart, temporairement améliorées ; parfois même ces améliorations furent assez prolongées : dans un cas par exemple, le malade put

reprendre son travail pendant deux ans.

ERFAN a vu considérablement améliorées deux arthrites chroniques d’origine indéterminée et du type « rheumatoïd arthritis », datant respectivement d’un an et six mois.

Dans l'observation de Gow, il s’agit d’une polvarthrite chronique, dont le début remonte à 14 mois : 12 injections de vaccin T. À. B. font disparaître la fièvre et la douleur’; les déformations et l’impotence persistent.

c) Enfin dans le rhumatisme articulaire aigu, ce n'est qu'à

titre exceptionnel que le vaccin typhoïdique a été préconisé.

ÉRFAN a guéri ainsi un cas de maladie de Bouillaud. CECrx. indique que, parmi les rhumatisants ainsi traités, la plupart ont guéri complètement en quelques jours, sans salicylate de soude.

En somme, si le vaccin L. A. B. intraveineux fournit de très bons résultats dans les arthrites aiguës et même subaiguës, son utilisation dans les arthrites chroniques à été trop restreinte pour qu'on puisse juger des effets. Mais cette médication de choc verra toujours son emploi limité par la violence des réac-

tions entraînées, et surtout la possibilité de collapsus, imposant une surveillance attentive et prolongée du malade. En particulier ce traitement semble trop violent pour être employé dans les arthrites aiguës banales et pour qu’on puisse le conseiller dans le rhumatisme articulaire aigu.

2) VACCINS COLIBACILLAIRES.

Ces vaccins ont été relativement peu employés dans le traitement des arthrites et actuellement ils ne conservent guère de défenseurs. Gow utilisait indifféremment le bacterium coli ou le bacille typhique : il employait des doses de 1/4, 1/2, x cc. de vaccin contenant 100 millions de colibacilles par centimètre cube, qu'il diluait dans 10 cc. de sérum physiologique et injectait par voie intraveineuse.

Les réactions observées sont tout à fait comparables à celles que donne le vaccin T'. A. B., aussi bien du point de vue clinique que du point de vue humoral : il a inis en évidence une hypotension artérielle, et une leucopénie, suivie de leucocytose à 20.000 où 30.000, après injection intraveineuse de vaccin colibacillaire. L'auteur a obtenu ainsi quelques résultats très heureux dans des arthrites infectieuses chroniques d’origine indéterminée.

PERKINS et WuHiFrT ont utilisé le vaccin colibacillaire dans le traitement des syndromes articulaires chroniques d’origine infectieuse (« rheumatoid arthritis »). Il agit à titre de stimulant leucocytaire, 1l est facile à préparer et parfois spécifique, disént ces auteurs. Is l'utilisent aux doses de 50 à 200 millions pour débuter, puis modifient la posologie suivant la réaction du malade : ils apportent 6 observations qui signalent des améliorations remarquables dans des polyarthrites subaiguës et même chroniques, dont deux cas datant l’un de cinq ans et l’autre de huït ans. Il s'agit d'une méthode surtout indiquée, comme toute médication de choc, lorsque le processus articulaire est encore actif et en particulier lorsqu'il existe des épanchements et des tuméfactions articulaires.

3) VACCINS A MICROBES PYOGÈNES BANAUX.

A. — Vaccins streptococciques.

C'est en 1930 que CLAWSON et FarR emploient pour la première fois dans le traitement du rhumatisme articulaire aigu un vaccin antistreptococcique intraveineux. La méthode a été peu utilisée : c’est surtout SwrrT et ses collaborateurs qui, en 1931, l'ont également employée dans la maladie de Bouillaud.

D'autre part LOEPER et DEGOS, dans leur étude sur la bactériothérapie du rhumatisme articulaire aigu (1930), ont préconisé, dans certaines formes salicylo-résistantes, l'emploi d’un vaccin streptococcique sous-cutané, chez les malades dont l’intra-dermoréaction au streptocoque se montre positive. Si on décèle en même temps une allergie pour d’autres microbes, il faut composer un vaccin mixte avec ces germes, pour le traitement du rhumatisme. Nous verrons plus loir, dans l'étude des vaccins polymicrobiens, les résultats donnés par cette méthode et les conceptions qui la justifient, pour ses promoteurs.

Quelques chniciens ont utilisé le vaccin streptococcique dans diverses variétés d’arthrites chroniques, persuadés qu'ils étaient d’une action spécifique, le streptocoque étant le germe : essentiel de la « focal infection », chère aux auteurs anglosaxons. Pour beaucoup d’entre eux en effet, les arthrites chroniques infectieuses sont en rapport avec le streptocoque : ou bien elles sont dues à une localisation de ce microbe, circulant dans le sang, ou bien elles relèvent de l’action de ses toxines répandues à partir d’un foyer quelconque d'infection streptococcique, ou enfin elles résultent d’une réaction allergique, traduisant l’hypersensibilité des tissus articulaires à ce microbe. Si les recherches destinées à déceler le streptocoque dans le sang et les articulations, demeurent souvent infructueuses, WaAIN- WRIGHT a montré par contre que les cuti-réactions sont positives pour une race de streptocoques, dans la majorité des cas (55 malades étudiés). L'emploi des injections intraveineuses repose sur les expériences de SwiFT : celui-ci, dès 1924, a montré que