III. — Le rôle de la fièvre : choc et pyrétothérapie

Quelles sont les modifications plus spécialement actives parmi les phénomènes du choc pyrétogène ?

Ici se place en particulier la question du rôle de la fièvre et des rapports entre choc et pyrétothérapie. Est-ce la fièvre qui agit ? Comment agit-elle ? Apgit-elle seule ?

Pour essayer de mettre quelque clarté dans cette discussion, il convient de formuler d’abord un certain nombre de propositions, qui nous semblent bien établies :

19 Il existe des chocs sans fièvre : tel le choc anaphylactique expérimental, s'accompagnant d’une variation thermique, qui est en règle générale une chute, exceptionnellement une élévation de température.

29 La jièvre artificielle peut étre réalisée sans choc : l'électropyrexie en est un des moyens les meilleurs et les plus modernes :

mais depuis longtemps on utilisait de nombreux autres procédés de thermothérapie

3° Dans le cas du dmelcos, comme des autres vaccins, il

ÿ à à la fois choc et fièvre, l'hyperthermie représentant un des éléments constants d’une variété de chocs : les chocs anaphylactoïdes où pyrétogènes. Il faut ranger encore dans ce groupe les fièvres résultant de l’inoculation de maladies infectieuses où parasitaires : dans la malaria par exemple, l'accès fébrile qui présente tous les caractères de la réaction observée après injection d'hétéroprotéine, est produit par l'éclatement des rosaces, mettant brusquement en liberté dans le sang les mérozoïtes, et il est précédé de phénomènes de choc typiques, comme l'ont montré ABRAMI et SENEVET.

La fièvre, dans tous les cas, résulte de l’exagération des combustions tissulaires, parfois directement activées, le plus souvent par l'intermédiaire du système nerveux ; c’est le cas du choc qui comporte une perturbation vive du système neuro-végétatif.

La distinction de ces trois sortes de faits va nous permettre maintenant d'étudier plus facilement le rôle de la fièvre dans l'action thérapeutique du dmelcos.

a) Il est certain que la fièvre à elle seule possède une action sur les affections articulaires. Depuis très longtemps on a préconisé, dans leur traitement, l'emploi des bains chauds ; le séjour dans les salles de sudation, que dès 1872, on utilisait à Montpellier pour traiter les affections vénériennes, en particulier la gonococcie ; les bains de lumière ; puis les couvertures électriques chauffantes ; les rayons iafra-rouges…

À ces procédés destinés à provoquer une élévation thermique externe, on préfère actuellement les moyens qui produisent la chaleur dans la profondeur même des tissus : diathermie et surtout ondes courtes, qui représentent le meilleur procédé actuel de pyrétothérapie physique. I1 semble bien qu'il s'agisse là d’une « pyrétothérapie pure où, la fièvre, premier phénomène en date, peut être tenue pour responsable des résultats obtenus » (HALPHEN et AUCLAIR).

Or on a constaté dans les arthrites subaiguës et même chroniques, de notables améliorations fonctionnelles, portant essentiellement sur les phénomènes inflammatoires et la contracture

réflexe. C’est surtout dans les arthrites gonococciques que les

résultats sont fréquents : en quelques séances, on obtiendrait

la guérison, souvent sans séquelles, de monoarthrites rebelles.

Donc la fièvre, c'est-à-dire l’hyperthermie et les modifications cellulaires, vasculaires et nerveuses qui l'accompagnent, est capable d’engendrer des résultats thérapeutiques incontestables dans les maladies des articulations. Son action comporte une stimulation de tous les moyens de défense de l’organisme, en même temps que des phénomènes d'ordre nerveux végétatif, responsables de la sédation des symptômes réactionnels articulaires et de la contracture.

On a voulu attribuer à l'hyperthermie un effet plus précis et spécifique, dans le cas des complications articulaires gonococciques : le gonocoque, très fragile, serait tué par l'élévation de température. DESJARDINS, STUHLER et Popr confirment la thermolabilité du gonocoque : 99 pour 100 de ces germes ne peuvent, d’après eux, supporter une température dépassant 41° centigrades plus de 4 à 5 heures — 1% doivent être chauffés jusqu’à 420 pendant 5 à 15 heures pour être tués.

La plupart des auteurs rejettent cette explication. On peut d’ailleurs faire remarquer, que, dans la très grande majorité des cas, ia pyrétothérapie, qui agit sur les complications articulaires, reste sans effet sur l’urétrite gonococcique et ses autres complications : on ne saurait donc parler, dans les arthrites blennorragiques, d’une action spéciale de la pyrétothérapie reposant sur la fragilité du gonocoque.

b) De ce rapide exposé, on doit logiquement conclure que si la fièvre seule agit sur les arthrites, la fièvre succédant au choc, doit posséder ia même efficacité.

La médication de choc, dans les affections articulaires, est-elle donc uniqueinent une variété de pyrétothérapie : et la production de fièvre importe-t-elle seule pour l'obtention d’un résultat ? Doit-on, d'un autre côté, considérer l'efficacité du choc comme banale, agissant dans les arthrites ou le rhumatisme articulaire

aigu, comme dans n'importe quelle infection, généralisée ou localisée dans un organe ou un tissu quelconque ?

Ces deux problèmes, que nous avons réunis à dessein, comportent, à notre avis, une explication commune.

La fièvre joue incontestablement un rôle important, dans l'action du dmelcos et de la thérapeutique de choc. La majorité des auteurs le soulignent, et indiquent que les améliorations qu'ils ont observées allaient souvent de pair avec la durée et l'intensité de la réaction fébrile obtenue (Ch. Ricner, Mlle DaAvous, DUMITRESCO et PETREA).

Mais plusieurs arguments nous semblent justifier l'existence de facteurs autres que la fièvre dans le mécanisme d'action. On peut faire remarquer d’abord que le parallélisme signalé par les auteurs précités, n'a pas été toujours enregistré. Nous avons indiqué, dans nos observations, de nombreux cas où les chocs, quoique provoquant une réaction thermique identique, se révélaient d’une efficacité thérapeutique très diverse.

FAUVERT indique que, dans les arthrites gonococciques, le choc pour être efficace ne doit pas être trop précoce ; il a observé que certains chocs violents, avec élévation thermique marquée, restaient sans effet ; alors que les mêmes chocs, pratiqués quelque temps après, entraînaient des améliorations considérables. De nombreux auteurs ont fait des constatations analogues.

Un argument très important contre l’action exclusive de Ia fièvre, découle surtout de la possibilité d'obtenir des succès par le choc, sans fièvre : nous avons cité les bons résultats constatés par BOTINER qui utilisait dans le traitement des arthrites, l’anaphylaxie au collargol : or ie choc anaphylactique est apyrétique. Nous avons rapporté (obs. I) une observation typique décrivant la remarquable amélioration réalisée par l'emploi d'un vaccin streptococcique sous-cutané, entraînant un choc apyrétique, nettement mis en évidence par la recherche des signes sanguins et humoraux de la crise hémoclasique.

D'ailleurs, parmi les médications de choc, beaucoup n’entrainent, par voie sous-cutanée, qu'une fièvre très légère, et cependant ont des effets thérapeutiques, inconstants certes, mais indé-

niables : par exemple la protéinothérapie et la bactériothérapie sous-cutanées ou intramusculaires.

Enfin, nous avons cité les expériences d’ARLOING, DUFOURT et LANGERON qui ont obtenu, par choc anaphylactique dû au sérum, la guérison de nombreuses infections expérimentales chez le cobaye (pyocyaniques, typhoïdiques, colibacillaires).

I1 semble donc prouvé que le choc, en dehors de toute fièvre, puisse déterminer des réactions favorables et curatrices.

Il faut en conclure que, si fièvre et choc isolément sont doués d’une activité thérapeutique, la bactériothérapie intraveineuse, et en particulier la dmelcothérapie, qui unissent les deux effets, posséderont une action plus puissante du fait de cette association.

La part respective du choc et de la fièvre semble sous la dépendance de multiples facteurs, parmi lesquels deux sont primordiaux :

— ]a médication, — le syndrome articulaire.

Dans les différentes thérapeutiques de choc, ces deux effets sont diversement associés, en proportions variables. Contrairement à ce qu'on pourrait croire, ce ne sont pas les chocs humoralement les plus violents, qui engendrent les hyperthermies les plus élevées : nous avons dit qu'au delà d’un certain seuil, le choc produisait au contraire une hypothermie.

Dans les arthrites infectieuses aiguës ou subaiguës, c’est la fièvre provoquée au sens large du mot, c’est-à-dire avec les modifications générales et locales associées, qui représente l’élément actif et efficace ; ici c’est le mécanisme le plus banal, le plus éloigné de la spécificité qui joue le rôle primordial. Par contre, dans les syndromes articulaires chroniques, et aussi dans le rhumatisine articulaire aigu, l'effet thérapeutique relève, en plus et essentiellement d’une action de choc, qui, en bien des cas, témoigne d’une certaine spécificité, non point au sens bactériologique, mais au sens humoral du mot.

Ceci explique précisément la difficulté du traitement de choc, dans les syndromes articulaires chroniques. Le dmelcos a les

avantages d'un agent de choc à tout faire, mais il en possède aussi les inconvénients : si par tâtonnement où par hasard, on trouve la médication ou June des médications, qui, chez le malade considéré, engendrent électivement un choc intense, même sans fièvre marquée, on peut assister à des améliorations étonnantes et brusques (témoin notre observation).

Par conséquent, il importe d'étudier les notions qui indiquent le rôle de la sensibilisation dans les syndromes articulaires. Elles rendront plus claire la distinction établie ci-dessus entre l’action banale de la fièvre et l’action plus spécifique du choc et qui, disons-le dès maintenant, ne saurait avoir qu'une valeur toute relative. Elle traduit cependant une réalité, assez difficile à exprimer, mais incontestable : dans un cas le caractère 2nfecfieux prédomine, et la pyrétothérapie joue le rôle essentiel ; dans l’autre, le caractère de sensibilisation est prépondérant et c’est le choc qui agit surtout.

CHAPTTRE TI

RÔLE DE LA SENSIBILISATION DANS LA PATHOGÉNIE DES SYNDROMES ARTICULAIRES.

Pour comprendre le mode d'action du dmelcos et plus généralement de la thérapeutique de choc, il fallait, nous l’avons dit, étudier d’une part les modifications engendrées dans l’économie par les agents de choc pyrétogène, comme le vaccin antichancrelleux, d'autre part les conditions particulières de l’organisme, du terrain, qui rendent compte de l'apparition des syndromes articulaires et expliquent peut-être également leur disparition par le choc.

Nous allons passer en revue tout d'abord une série d’arguments puisés dans le domaine de la clinique, de la biologie, de l'anatomie pathologique, de l’expérimentation et qui militent en faveur du rôle de la sensibilisation. Nous exposerons ensuite les notions qui démontrent ie rôle du système nerveux végétatif dans la physiopathologie articulaire. Nous indiquerons enfin comment on peut concevoir actuellement, grâce à ces notions, l'intervention du choc dans les maladies des jointures.

I. — Arguments en faveur d’une sensibilisation dans les syndromes articulaires.