U. HncHARO. Journal des Praticiens

2. Ë. M4HCHIAPAVA. Intcmo Tangina pectorio e spccialmente inrapporto alla sua cura (PoliniclinOf Roma, 1009).

n*existe pas toujours ^ i'actioD cardio-tonique agit souvent seule, associée à Faction diurétique et par conséquent antitoxique.

La surcharge graisseuse réclame l'institution du. régime d'amaigrissement avec viandes non grasses et légumes verts. Nous y adjoignons toujours l'emploi de la théobromine qui favorise Tel imi nation de chlorures contenus dans l'inflUration des tissus adipeux. Le malade absorbe la théobromine le premier mois du régime d'amaigrissement (deux cachets de 0«%oO par jour).

La théobromine a été associée à de nombreux remèdes. Comme elle est insoluble, on a cherché tout d'abord à la solubiliser à l'aide de l'adjonction d'un sel sodique : benzoate, acétate, salicylalede soude. Faisons toutes nos réserves pour cette dernière combinaison. Le salicjiate de soude est un irritant rénal dangereux. La théobromine trouvant son emploi dans nombre de maladies rénales, il convient de ne pas l'associer à un produit nocif. Donc, pas de salicylate de théobromine et de soude (diurétine). On a, du reste, absolument tort de chercher trop souvent à solubiliser les médicaments : car leur insolubilité est presque toujours pour eux un moyen de renforcement et de prolongation de leur action thérapeutique. La théobromine soluble pénétrant plus rapidement dans le sang, agit sans doute d'une façon plus rapide, mais cet avantage est balancé par la

i . Ch. Fiessinobr. Le repos an lit et les crises h3rperteDs{vos dons l'angine de poitrine organique (Aceui, de Médec, nov. 1910).

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THÉOBROMINE 237

durée faible de l'action et rien ne prouve que cette réaction brutale soit plus efficace dans le sens de la déplétion ni que le rein se trouve mieux de cette thérapeutique par à coups d*une diurèse, progressive et prolongée ^ On a encore employé l'acétate de soude (agurine), le benzoate de soude. L'adjonction de ce dernier remède est courante. C'est un oxydant des déchets organiques, en même temps qu'un agent inofTensifpour le rein.

Théobromine Ok'.SO

Benzoate de sonde O^.t^

Pour 1 cachet ; 2 par jour.

La lithine, depuis les travaux de Haig, a bien perdu de sa vogue, il semble, du reste, que l'acide urique n'existe pas dans le sang à l'état d'acide urique, mais d*urate soluble de soude (quadriurate) qu'il s'agit d'éliminer au plus vite pour empêcher sa transformation en urate insoluble (biurate) (A. Luff). Il parait démontré que les sels de lithine sont plutôt des précipitants de l'acide urique, d'où leur inutilité dans l'uricémie. On pi-escrit plus couramment la pipérazine, le sidonal, (quinate de pipérazine) à la dose de 30 centigrammes par jour, et encore Y acide thyminique, qui a pour résultat d'empêcher la précipitation de l'acide urique et de favoriser son élimination, surtout par son association avec la théobromine.

Théobromine 0»',SjO

Acide thyminique 0«',4o

Pour 1 cachet ; 2 par jour.

1. Mayor. La diurèse et les agents diurétiques. Congrès français de médecine, Lyon, 1914. Rapports, p. 328.

Vacide quinique, d'après J. Weiss, provoquerait une diminution manifeste de la formation d*acide urique. La certitude n'est pas absolue à cet endroit, mais on peut ordonner l'association de quinate de lithine ou mieux de pipérazine (0»%25) à 0«%50 de théobromine, deux à trois fois par jour, qui produit souvent de bons effets.

Dans les cas d'insufflsance cardio-rénale, quand la théobromine et la digitaline ne sont plus prescrites concurremment, on peut ordonner dix jours de digitaline (V gouttes de la solution h. 1/1000) et dix jours de ces cachets, ou encore les cachets de théobromine spartéinée avec addition d'un h deux centigrammes de caféine.

La théobromine entraîne parfois des accidents toxiques. Au médecin de prescrire une substance exempte d'impuretés. La bonne préparation du remède éloigne les risques d'intolérance. La céphalée en casque est le trouble le plus fréquemment accusé. Qu^nd elle se produit, il faut diminuer les doses, descendre de 0*%50 à O^'.ÎS, interrompre, reprendre pour débuter à des doses plus faibles encore. Des vertiges, des nausées, des vomissements suivaientdans les débuts l'administration des hautes doses*. Tous ces ennuis n'entourent plus l'administration du remède, depuis qu'on se contente des doses de 0'*^50 deux à trois par jour pour l'adulte, et de 0»%10 à 0«%20 trois fois par jour chez l'enfant. Il n'est pas nécessaire d'atteindre de plus hautes doses.

1. HucHARi). Accidents toxiques prodiiiis par la théobrorniiie {Journal des Praticiens, 18liy. p. 682).

THÉOBROMINE

Les doses de 40 à 60 centigrammes chez Tenfant agissent aussi bien que celles de un gramme*. Cependant, il faut saToirque chez certains sujets, en vertu d*une idiosyncrasie particulière et peu explicable, la thëobromine est mal supportée^ et que même à doses faibles (Ck%25 h 0<%30) elle détermine une céphalée opiniâtre et intolérable. Alors, il faut prescrire le médicament par doses de 0r,16 à (^,tO.

On a cru un moment éviter ces accidents en ayant recours à la /^éoctwe ou théophylline {une diméthylxanthine comme la thëobromine) isolée du thé en 1884 par Kosse), ou encore à V acétate de théocine (en cachets de Os'^âO à 0>%25 deux à trois fois par jour). Malheureusement il est démontré par Pouchet que ce médicament produit une forte irritation du rein, et qu'il peut donner lieu à des vomissements très abondants et répétés. En cas d'échec des autres médicaments, il peut toutefois être essayé et le médecin aura parfois à se louer de sa tentative-.

Mais il n'y a pas que des troubles d*ordre toxique. Par son action diurétique seule, susceptible d'éliminer des masses considérables de liquide, la thëobromine a ouvert la porte à des complications bizarres. On les a rangées sons le nom de troubles de résorption des œdèmes. La disparition rapide d'un œdème peut, en effet, entraîner des accidents nerveux : convulsions,

i . NoBÉcouBT et Paissiau. La digitaline et la thëobromine comme diurétiques chez l'enfant {Arch. de méd. des enfanCs, février

t. Pic. Lei médicaments diurétiques {Congrès Français de Médecine, Lyon 4911, p. 370).

délire, coma, respiration de Cheyne-Stokes, œdème pulmonaire. On a vu du délire survenir à la suite d'an simple déplacement d'œdème sous Teiretdela compression des membres inférieurs (Huchard). Merklen et Heitz, HirtzetLemaire,Bouveret, ont de leur côté insisté sur ces troubles, assez rares d'ailleurs' surtout si le médecin a soin de réduire la quantité de liquides ingérés (pas plusdel.20Qàl.500 grammes de liquides par jour) Les accidents enregistrés dépendent d*une double cause : 1® une infiltration des centres nerveux par les chlorures des œdèmes qui, avant d'être éliminés par les reins, rentrent passagèrement dans la circulation. Un œdème cérébral ferait suite (Merklein et Heitz, Barié) ; 2*» une déshydratation brusque des centres nerveux (Hirtz et Lemaire). Suivant les observations, l'une ou l'autre cause peut être invoquée.

Le médecin en tirera une notion pratique. Chaque fois que la diurèse s'établissant soudaine et rapide, le malade accusera quelque trouble du côté des centres nerveux, il sera sage de réduire ou supprimer la quantité de théobromine. C'est là une éventualité qui n'adviendra que d'une manière exceptionnelle. Il convient toutefois d'en être averti.

Quelques auteurs, s'appuyant sur des observations incomplètes, ont accusé la théobromine de produire ou

1. HccuARD. Note sur les accidents de lai^sorption des œdèmes chez les cardiaques {BuUet. et Mém. de la Soc. médic. deê hâpit.. 1904, p. 99). — P. MiRKLBN-HsiTZ. Soc, médic. hâpit., 1901. — K. Hirtz et Lemaire. Résorption rapide des œdèmes. Polyurie et accidents cérébraux {Soc. médic. hâpit., 1904). — Bouvkrbt. Néphrite aigué. Rapide résorption des œdèmes avec éclampsie (Lyon Médical, 2i février 1904).

THÉOBROMINE 241

d'augmenter à la loogueTalbummurie. Rien D'est moins démontré, et ce qui a pu faire commettre cette erreur, c'est l'administration du médicament dans les maladies rénales, où l'albumine apparaît en raison même des lésions du rein et nullement par le fait de l'action médicamenteuse. Mais, dans tous les cas de vessie in^ilable caractérisée par la fréquence et la douleur des mictions, on devra a'aYOir recours qu'à de faibles doses de théobromine, ou même la supprimer pendant quelque temps.

ËD résumé, la théobromine est un grand médicament qui, avec des applications différentes, a sa place marquée à côté de la digitale dans le traitement d'un assez grand nombre de maladies, surtout des affections rénales et cardiaques, en particulier dans les cœurs rénaux.

TBiRAP. la VniGT MftDlC. 16

La thérapeutique gastrique, il y a une vingtaine d'années, avait subi un terrible recul. Recul n*estméme pas le mot propre, puisque la pratique de lantisepsie stomacale par les naphtols et autres drogues similaires nous avait fait rebrousser chemin bien au delà des premiers balbutiements de la médecine préhistorique. L'homme de l'âge de pierre buvait du lait ou des tisanes d'herbes, quand il découvrit l'art d'allumer du feu. Sous prétexte de combattre des fermentations putrides, il ignorait la manière scientiûque et rationnelle de se détruire l'estomac. Les succès dans l'art de guérir nous réservent de temps à autre une de ces surprises, des catastrophes thérapeutiques célébrées comme le dernier cri du progrès.

Les travaux de Hayem, A. Robin, nous ont ramenés sur la bonne voie. Il était vraiment temps. Le sousnitrate de bismuth, d'abord exclusivement dirigé contre les accidents intestinaux et les diarrhées, fut prescrit dans les maladies de l'estomac. Il devint, avec raison, le médicament de la douleur gastrique.

Vis-à-vis des accidents diarrhéiques, tout en gardant

sa place dans le traitement, il se voit mis sur un pied d'égalité avec d'autres remèdes tout aussi efficaces. Ajoutons son emploi, à titre externe, dans les prurits, coryzas, plaies, et nous aurons tracé le cadre où le sous-nitrate de bismuth inscrit ses propriétés thérapeutiques. Seulement, une réserve à ce propos. Le Codex de 1908, — entre autres modifications déplorables — ne fournit plus qu'un sous-nitrate de bismuth très acide. Cliniquement il est bien plus mal supporté que celui du Codex de 1884. C'est pour quoi il est préférable de prescrire ce dernier, les pharmaciens devaient posséder l'un et l'autre dans leur officine.

1* Maladies de V estomac. — Bien que Hayem* estime que le sous-nitrate de bismuth convienne dans toutes les affections de l'estomac, aussi bien chez les hypopeptiques et les apeptiques que les hyperpeptiques, c'est surtout chez ces derniers malades, c'est-à-dire les hyperchlorhydriques dans la terminologie courante, que le remède trouve son emploi. Avec l'hyperchlorhydrie, Vulcè9*e de f estomac est la grande indication. Le remède a été également conseillé dans les gastralgies simples, les gastrorrhagies ^, les fermentations stomacales, les vomissements et particulièrement les vomissements des tuberculeux^. Le bismuth, étalé sur la muqueuse stomacale.

1. Hayem. Congrès internation, de Lisbonne, 19-26 avr. 4906. AoASSB Lafont, Traitement de l' hyper chlorhydrie, Emile Booganlt édit., 1913.

i. RuAULT. Le bismuth en thérapeutique, Paris. 1907.

3. Lion. Le sous-nitrate de bismuth dans les vomissements des tuberculeux (Soc. méd. hôp., 19 juia 1908).

en calme l'excitabilité» la couvre d*une couche protectrice, non pas seulement de poudre, mais aussi de mucus sécrété, favorise la réparation des érosions existantes.

Dans Vhyperchlorhydrie, dans ï'ulcére de l estomac, dans la maladie de Heichmann qui n*est presque toujours qu'un ulcère avec hypersécrétion, le sous-nitrate de bismuth exerce des effets en général immédiats. Les douleurs sont calmées, à condition d'éti-e combattues par des doses suffisantes, 15 kâU grammes le matin k jeuo. Le médicament est pris en une seule fois, en suspensioo dans un verre d'eau chaude. Puis le malade se couche dansdillérentes positions, de manière à mettre en contact avec le remède les divers points de la muqueuse stomacale — dix minutes sur le dos, dix minutes sur le cùlé droit, dix minutes sur le côté gauche, dix minutes sur le ventre. Cette précaution toutefois semble quelque peu théorique, le remède s'étalaot de lui-même sur la totalité de la surface stomacale. Premier repas : une heure après. Ce repas ne consistera qu'en du lait : huit à dix jours de régime lacté exclusif dans l'hyperchlorhydrie sans ulcère, trois semaines et au delà dans l'ulcère. Repos au lit en même temps. L'exameu des garde-robes (réaction à la benzidine), en montrant la trace d'hémorragies occultes, fera prolonger le régime lacté plus ou moins longtemps.

Le bismuth sera ordonné quinze à vingt jours de suite. Dans les ulcères de l'estomac, nous le faisons reprendre dix jours par mois, plusieurs mois de suite. Parfois, les douleurs pei*sistent.

Au bout de dix à douze jours, le médecin abandunoera alors le bismuth pour recourir aux paquets de saturation.

Magnésie h y ri ratée 1*^,25

Craie préparée . - t . «r«mma

Bicarbonate de soude M * gramme.

Sous-nitrate de bismuth pur (codex 1884). 0«%60

Codéine 0»',00a

Pour i paquet : 1 paquet à 10 heures et 4 heures, dans un peu d'eau. Augmenter le nombre si nécessaire (À. nobin).

Lorsque les malades sont constipés avec le bismuth, ce qui n*arri?e pas toujours, car les hautes closes régularisent souvent les garde-robes, ils pourront remplacer le bismuth par ces paquets de saturation. Dans les douleurs très rives de Tulcère, il nous est arrivé maintes fois de prescrire les paquets dans le jour, le bismuth étant ingéré le matin.

Les gastralgies nerveuses par simple hyperesthe'sie de la muqueuse se trouvent souvent moins bien du remède. Les malades Tingèrent parfois difflcilement ; les paquets de saturation sont plus aisés h avaler. Sur un tel malade, le régime lacté ne soulage guère. C'est le psychisme du sujet qu'il convient de corriger et d'adapter aux conditions du milieu. L'hydrothérapie, les vésicatoires volants au creux épigastrique, les petits repas fréquents, sept repas par jour (un plat toutes les deux heures : potage maigre, pâtes ou purées et verres à Bordeaux d'eau chaude après chaque repas) rendront souvent des services. En présence de douleurs vives au creux de l'estomac, accompagnées ou non d'hypersécrétion, voire de fermentations, que les médecins songent toujours aux crises gastriques du tabès. Nous avons vu deux malades auxquels une opération (gastroentérostomie) avait été conseillée par l'intensité de leurs crises. L'un d'eux a guéri par les injections mer-

curielles, l'autre par la persévérance et rafûrmation dans l'efficacité du régime.

Si les gastralgies simples s'accommodent mieux des paquets de saturation, les dyspepsies par fermentation se manifestent par des réactions analogues. Le bismuth réussit, les paquets de saturation également ; toutefois, ces dyspepsies par fermentation s'observent parfois dans les sténoses pyloriques. En pareil cas, attention : des intoxications pourraient se produire, comme nous le verrons plus loin. En cas de doute, les paquets de saturation sont supérieurs au bismuth. N'oublions pas de supprimer le lait aux malades qui se plaignent de renvois avec aigreurs, signature objective des fermentations qui s'opèrent dans leur estomac. Le régime des pâtes, des purées, voire des viandes tendres et grillées, des infusions aromatiques chaudes (menthe, tilleul, camomille) est celui qui convient le mieux.

Dans les gastrorrhagies, en dépit du conseil de Ruault, il nous semble préférable de ne pas prescrire le bismuth en cas d'hémorragie abondante. Le repos absolu, la glace au creux épigastrique, la suppression immédiate et absolue de toute boisson ou aliment, voilà l'indication d'urgence. Une injection hypodermique de sérum gélatine (20 à 50 centimètres cubes à 2 p. 100) voire de chlorhydrate d'hydrastinine (0«%05) seront pratiquées si Thématémèse est abondante. Le bismuth ne nous semble requis qu'au bout de deux k trois jours, quand il ne persiste plus qu'un saignement insignifiant. A ce moment, déposé en couche sur la plaie saignante, il favorise réellement la cicatrisation.

Les Tomissements nécessitent, en général, le repos de l'estomac et l'abstention médicamenteuse par voie stomacale. Néanmoins, les vomissements des tuberculeux ont paru parfois se bien trouver de la médication. Lion, qui s'est érigé le promoteur de cette méthode, recommande la dose de 20 grammes prise en une fois le matin, ou répartie en 3 ou 4 doses dans le jour *.

Sous l'effet de la médication, les pesanteurs, les douleurs, les aigreurs sont rapidement amendées; mais l'anorexie n'est point modifiée.

i^ Maladies de l'intestin, — Le bismutb garde sa place d'honneur dans le traitement des diarrhées infectieuses. Les formes légères ou apyréliques s'en trouveront bien tout de suite; seulement, on se gardera bien d'y avoir recours dans les cas féblriles et graves. Le traitement hydrique, les boissons théiques seront seules autorisées les premiers jours. Une fois que la fièvre est tombée, si les garde-robes restent trop abondantes et trop liquides, le bismuth trouvera son emploi. De petites doses suffiront (4 à 5 grammes espacés dans les vingt-quatre heures) associées, en cas de douleurs, au laudanum (V à X gouttes) ou à l'élixir parégorique (une cuillerée à café).

Le bismuth se prescrit aux enfants à raison de 08%50 par année d'âge; dans les afTections intestinales, il exerce une action astringente et antiseptique, absorbe les gaz intestinaux, fixe l'acide sulfhydrique des gaz putrides, se transforme en sulfure noir de bismuth, en