I. — ACTION DANS LKS MALADIES DU CCEUR

On sait que trois propriétés fondamentales signaleot les fonctions du cœur : 1^ VexcUabililé ou sensibilité des fibres myocardiques au passage de l'ondée sanguine ; ^ la conlraclilUé ou aptitude à la contraction ; 3"" la conducUbilité ou propagation de Tonde contractile à Tensemble du muscle. Il importe avec le traitement digitalique de ne compromettre aucune de ces trois fonctions. Or, dans certains cas, les hautes doses de digitale, en cinglant le cœur d'un coup de fouet trop violent, risquent, après une amélioration passagère, d amener son épuisement irrémédiable.

La digitale augmente l'excitabilité et la contraclilité; c'est le grand secret de sa valeur thérapeutique ^ Seulement, rappelons-nous la loi mécanique, que l'action est égale à la réaction. Sollicitez cette excitabilité et cette contractilité à doses médicamenteuses trop élevées, le myocarde répondra les premières fois ; puis ce sera TindifTérence et l'apathie absolues. Aucun effet ne sera obtenu, ou plutôt si nous insistons, c'est une action contraire qui se fera sentir. Le médicament ne pouvant plus renforcer l'excitabilité et la contractilité qui demeurent inertes, les anéantira davantage l'une et l'autre ; en sorte que plus nous multiplierons le remède, surtout à dose élevée, plus apparaîtront les signes que nous nous efforcions de combattre.

La conductibilité du myocarde sera touchée au môme

\. Ch. PiBssiNiiBK. Indications modernes du traitement digita* lique [Journal des Praticiens, 1909, n<» 11).

titre q}ie ses deax autres propriétés. Des précaations plus grandes encore devront entourer l'administration de la digitale^ lorsque cette fonction est atteinte du fait d'une lésion anatomique spéciale qui entrave la transmission de l'onde contractile entre les oreillettes et le ventricule (lésion du faisceau de His). Dans ces conditions qui réalisent cliniquement le syndrome du pouls lent permanent ou syndrome de Stokes-Adams, la plupart des auteurs interdisent la digitale. Nous verrons qu'elle peut être prescrite parfois avec avantage à doses très faibles et pendant quatre à cinq jours de suite.

La physiologie doublée de l'expérience journalière nous apprend le danger fréquent des hautes doses médicamenteuses. Réglons ici tout de suite ce problème. Qu'entendons-nous par le terme de hautes doses ? Nous y comprenons les doses de 0s^60 à 1 gramme de feuilles de digitale en macération, ou de XL à L gouttes de la solution alcoolique de digitaline cristallisée à 1 p. 1000. Cette dose très élevée — dose antiasystoliquc de Uuchard — n'est plus guère employée. Dans les insuffisances myocardiques au début, quand la fibre du cœur est très peu altérée, à la rigueur elle est permise. On s'en méfiera dans les altérations avancées.

Ce n'est pas tout d'améliorer un malade sur le moment ; il faut le faire vivre de longues années. Ce résultat n'est obtenu que par les deux autres doses de digitale : la dose faible, surtout sédative (0«%20 à Q^,to de feuilles en macération, X à XV gouttes de digitaline cristallisée, 3 à 4 jours de suite), ou plutôt la dose très faible (Os^iO de feuilles, V gouttes de la solution de digitaline cristallisée à 1 p. 1 000, cinq k dix jours de suite. Interrompre cinq à dix jours et reprendre). Il

s'agit ici de doses également anti-asystoliques, comme la haute dose, puisqu'elles permettent aux myocardes dilatés de se remettre, mais en plus elles exercent une action cardio-tonique journalière (dose d'entretien cardio-tonique de Huchard) destinée à prévenir l'hyposystolie en maintenant la contractilité du myocarde.

Entre la digitale et la digitaline notre choix depuis longtemps est fait. On doit préférer la seconde. « Il y a des années de bonne et de mauvaise digitale, comme il y a des années de bon ou de mauvais vin » (Huchard), et suivant les années, en raison des terrains divers où croît la plante, le rendement des feuilles de digitale en principes actifs peut être très différent. C'est ainsi que naguère, à Edimbourg, la dose de 15 grammes d'infusion de feuilles semblait bien tolérée, qu'en Roumanie Pétrescu nous a parlé autrefois d'une quantité de tO à 15 grammes d'infusion de feuilles dans le traitement de la pneumonie, qu'à Londres, on aurait obtenu seulement quelques troubles gastriques avec 4 à 5 grammes, alors qu'en France on n'arrive guère à dépasser la dose de 0«',60 à i gramme. Y aurait-il donc deux vérités thérapeutiques différentes, Tune au delà de la Manche et du Rhin, l'autre en deçà? Nullement. Il y a des digitales différentes au delà comme en deçà de ces contrées, et l'on sait que la digitale cultivée de nos jardins est pauvre en principes actifs ; on sait encore que les racines, la tige, le pétiole et les nervures des feuilles plus ou moins volumineuses ne renferment que de faibles quantités de digitaline ; on sait enfin que les feuilles bien préparées doivent être conservées à l'abri de la lumière et de Thumidité, qu'elles s'altèrent rapi-

dément en perdant beaucoup de leurs propriétés après un an de conservation.

La digitaline cristallisée, découverte en 1868 par Nativelle est toujours la même ; son action est plus régulière, plus fidèle, invariable. Elle s'emploie également par voie rectale d'ordinaire peu usitée, ou par voie souS'Cutanée. Nous n'avons jamais usé de la voie endoveineuse qui nous semble une complication théra* peutique inutile. La voie sous-cutanée, sous forme d'huile digitalinique à 1/iO de milligramme ou de telle autre spécialité, nous a maintes fois rendu service, dans le cas ou le mauvais état du tube digestif s'oppose à l'absorption par voie stomacale. Chez les enfants, les doses sont réduites suivant Tâge ; à 4 et 5 ans, les doses quotidiennes de I à III gouttes poursuivies quelques jours de suite avec suspension de quatre à cinq jours nous ont permis souvent de conjurer des états asystoliques menaçants.

Deux conditions sont requises pour permettre à la médication digitalique de produire tout son effet : le repos au lit, et si le malade est infiltré, la réducHon des liquides. Le repos sera gardé de dix jours à quarante jours. Nous usons de deux méthodes pour réaliser la réduction des liquides. La première consiste à donner toutes les heures un verre à Bordeaux de lait mêlé d'eau: 15 verres à Bordeaux dans les vingt-quatre heures, un tiers de lait le premier jour, moitié et deux tiers de lait les deux jours suivants, trois à dix jours de suite. Dans les formes graves, nous réduisons encore la quantité de liquide : 4 fois par jour 100 grammes de lait mêlés à

TBiRAP. M VIKGT MtDIG. 6

10<) grammes d'eau : à 8 heures du matin, midi 4 heures, 8 heures du soir. Donner du lait pur à partir du quatrième jour. En Allemagne, Karell use d'une méthode analogueMie régime hydrique simple (1 litreài litrel/2j sera même utilisé les deuxpremiers jours dans les formes très graves. Pendant quinze jours on n'augmente pas la quantité de liquide, puis on peut remonter à 1.500 et 1.800 grammes. La diurèse libératrice s'opère dès le second jour parfois, et dans les formes plus sérieuses seulement, le troisième, quatrième, cinquième jour. Les quantités d'urines émises dépassent de beaucoup les quantités de liquides absorbées. Quand l'équilibre s'établit entre les unes et les autres, que le malade après les fortes diminutions des premiers jours^ ne baisse plus de poids (les baisses sont de plusieurs kilos en quelques jours, par suite de la disparition des oedèmes, comme lun de nous l'a établi dès 1888 par la méthode des pesées régulières, employées ensuite à l'étranger) on peut commencer Talimentation solide par des potages maigres, des œufs, des pâtes, des légumes peu salés, des crèmes, des fruits cuits. Après chaque prise de lail, soit l'un ou Tautre de ces aliments.

La digitaline est prescrite, unie en général à la théobromine. En moyenne, dans les états asystoliques : y gouttes à YIH gouttes de digitaline le premier jour, V gouttes les sept et huit jours suivants. Interrompre quatre à cinq jours et reprendre. Continuer ainsi de longs mois. Quand on reprendra,le malade s'il n'a plus d'œdème, ne sera plus soumis au régime de réduction.

i. Karell. MUnch medic. Wochens., 1908.

11 safBt de maintenir le repos au lit et un régime lactovégétarien avec 1 litre de lait, deux potages maigres, des pâtes, purées, fruits cuits, crèmes cuites.

Cette méthode de réduction des liquides a remplaces l'ancienne pratique qui par d'autres moyens arrivait au même but : plusieurs jours avant l'administration de la digitale, prescrire le repos avec le régime lacté exclusif et un purgatif énergique (teinture de jalap composée, ISàSO grammes, pour ouvrir les voies au médicament). Ici, le purgatif réalise en quelque sorte, d'une façon indirecte, la réduction des liquides.

Dans les cœurs rénaux caractérisés par la lésion précoce de la fibre myocardique, il ne faut jamais oublier que le cœur est en imminence continuelle de dilatation. Pour éviter et surtout pour prévenir celle-ci, surtout lorsque le régime lacté absolu a été suivi pendant un temps plus ou moins long, en raison des accidents dus à l'insuffisance rénale, il est utile de prescrire toutes les semaines un jour de réduction des liquides avec repos au lit. En même temps digitaline (V gouttes par jour) comme nous avons vu auparavant La digitaline sera continuée tant que le bruit de galop ou la tachycardie persistent. Quand ces signes auront disparu, on n'arrêtera pas le remède. Mais les intervalles des prises digitaliques seront portés de cinq jours à dix ou très rarement quinze jours. Pendant des mois, des années, on continuera de la sorte.

C'est là un moyen héroïque pour prévenir l'apparition des crises hyposystoliques ou asystoliques que l'on a tort de combattre seulement lorsqu'elles se produisent et se traduisent par Tœdème périphérique. Il faut tou-

jours se rappeler que celui-ci est, plus souvent qu'on ne le pense, précédé par des œdèmes et des congestions passives des différents viscères, appréciables d'abord par les signes stéthoscopiques et Texamen clinique do malade (foie douloureux à la région épigastrique et augmenté de volume, rbonchus sous-crépitants aux bases pulmonaires, présence de liquide pleural surtout à droite, puis diminution de la diurèse avec nyeturie ou polyurie nocturne ', caractérisée par Texcrétion urinaire à prédominance nocturne, etc.).

Ce sont là les symptômes principaux de la période préasysiolique, quoique Thyposystolie viscérale ait déjà ainsi fait son apparition. Ces œdèmes et ces congestions viscérales sont encore appréciables par l'augmentation rapide du poids des malades, d'où l'importance des pesées fréquentes au cours des cardiopathies.

La digitale et la réduction des liquides ne sont pas les seuls moyens à opposer à l'hyposystolie et à l'asystolie menaçantes, lesquelles ne dépendent pas seulement de l'asthénie cardio-vasculaire. Dans les cœurs rénaux et même dans les cardiopathies valvulàires, un rôle important doit être attribué au fonctionnement rénal dont l'insuffisance se mesure par l'oligurie et par la rétention chlorurée comme dans les néphrites, môme sous forme sèche, c'est-à-dire sans œdème. Alors de bonne heure la cure de déehloruration s'impose et parfois etle réussit, à elle seule, à prévenir et même à guérir les crises asystoliques ,

\ . P*MO. Nyclurie dans les affections cardio-vasculaires {Revue de médecine, Lyon médical y 1903).

ayec oa sans Tadministration de la digitale et de la théobromine , qui sont d'excellents agents d'élimination chlorurée.

Comment ces heureux résultats sont-ils obtenus par la digitale ? Parler de l'excitabilité, de la contractilité, de la conductibilité, c'est invoquer les propriétés du muscle, ce n'est pas expliquer la fonction elle-même. Or, le cœur, soumis à des mouvements alternatifs de systole et de diastole, voit chacune de ces phases d'activité influencée par la digitale. Celle-ci renforce la systole et allonge la diastole. Plus de sang dans les cavités ventriculaires du fait de la diastole plus longue, plus de force et une vitesse accrue dans la propulsion du liquide sanguin en raison de la systole plus énergique. Telle apparaît l'action cardiaque de la digitale.

Mais à côté de Taction cardiaque se place l'action diurétique, celle-ci presque en entier subordonnée à l'existence d'oedèmes périphériques ou d'épanchements interstitiels. Le malade urine ses liquides infiltrés; c'est surtout à ce prix que la digitale manifeste des effets diurétiques. Quand il n'y a pas d'œdèmes, la diurèse fait défaut ; de sorte que l'on peut dire que la digitale ne résout pas les épanchements parce qu'elle est diurétique, mais qu'elle devient diurétique parce qu'elle les résout. Toutefois cette notion n'est pas exacte d'une manière absolue. L'action cardio-tonique explique la grande majorité des résultats obtenus ; il existe à côté de cet effet primordial, une action moins importante, mais qui s'exerce directement sur Tépithélium rénal. En sorte qu'en dehors de tout œdème à résorber, une

certaine action diurétique est réservée tout de même au remède*.

La digitale n*agit pas aussi lentement qu*on l'a dit, ot il faut distinguer Taction cardiaque et diurétique. L'action cardiaque est rapide, apparaissant après dix à quinze minutes, une demi-heure ou une heure au plus; l'action diurétique est plus lente, se manifestant après douze, vingt-quatre, trente-six ou quarante-huit heures. 11 ne faut même jamais oublier en pratique Taction dis- Rociée de la digitale, ce qui veut dire que dans des cas bien déterminés par la clinique, l'action de la digitale reste cardiaque, et qu'on ne doit pas augmenter les doses pour avoir des effets diurétiques impossibles à obtenir, quand il n'y a pas des œdèmes à résorber. Tel est même le secret des intoxications digitaliques que Ton peut toujours éviter, la digitale n'étant pas le médicament c( dangereux » que Ton dit; dangereux sans nul doute entre des mains inhabiles, mais d'une innocuité constante pour tous ceux qui ont appris à manier l'arme la plus puissante de l'arsenal thérapeutique.

L'action cardiaque et l'action diurétique constituent les deux grandes propriétés de la digitale. Ces deux actions, combinées quand il existe des œdèmes h résorber, se dissocient lorsque les œdèmes se sont dissipés.

La digitale ne borne pas son action au cœur. Elle agit également sur les vaisseaux dont elle augmente la con-

1. JoMBscD et Lboewi (i4rc/i. far ExpetHment. Path. und Pharmakologie, 1908, p. IX et M won. La diurèse et les agents diurétiques [Cong^'èt de Lyon, octobre 19H).

tractililé ^ Mais cet effet ne semble produit qu*à hautes doses. De même l'hypertension artérielle qu'on accuse la digitale de produire, ne se manifeste pas dans tous les cas. Elle est observée surtout lors de la résorption des œdèmes (Mackenzie). En temps ordinaire la tension artérielle ne monte que dans la proportion où la contractilité myocardique est reconquise. Ce qui augmente, c*est surtout Tintervalle entre les tensions maxima et minima, signe que Ténergie du cœur est accrue ; quant à la tension minima, elle serait toujours abaissée ^.

Causes des insuccès, — Toutes choses ne se passent pas toujours comme il conviendrait. Des insuccès atteignent la méthode. Ceux-ci sont imputables soit au médicament, soit au médecin, soit au malade (Huchard).

i"" Le médicament : il est préférable d'employer la digitaline cristallisée. Nous avons vu qu elle offre plus de garantie que la digitale. Elle assure également des effets plus constants que tels produits industriels dont la réclame a célébré les bienfaits, alors que leur composition exacte n'est môme pas connue. Parfois, la digitale qui renferme des glucosides dont est exempte la digitaline, semble exercer des effets plus diurétiques. Mais de pareils faits constituent une exception.

i^ Pour obtenir les effets voulus, le médecin doit soumettre à la fois son malade au repos prolongé au lit et

1. Lbgbocx. Thèse de Paris, 1867. — Launder-Brdnton. On digitalis wiih somé observations on Ihe urine, Londou, 1868.

%. Martlxet. Pression arlérielle et viscosité sanguine. Manou et C", édit. 1912. p. 109.

au régime de réduction hydrique ou lacto-hydrique. Les grandes quantités de liquide sont constamment néfastes.

S"* Le malade réagit mal à la digitale, soit en raison d'une prédisposition spéciale. La digitale manque son effet par inaptitude initiale des tissus à se laisser influencer par elle. C'est rare; à peine trois malades au cours de notre carrière nous ont montré cette absence d'impressionnabilité au remède. Plus souvent, le malade ne réagit plus, parce qu'il a consommé de trop hautes doses. Aussi la première question que nous posons à tout cardiaque asystolique est la suivante : <f Avez-vous pris de hautes doses de digitale? » Si oui et à plusieurs reprises, le pronostic de ce fait devient bien plus sombre. D autres fois, la lésion myocardique est trop avancée. En cas d'insuccès, suspendre une quinzaine la médication, remplacer par le strophanlus (un milligr. d'extrait deux fois par jour); administrer pour la nuit une injection de 2 milligrammes de morphine ou 1 milligramme d'héroïne et une injection d'Auiïe camphrée; maintenir le repos au lit et le régime lactohydrique de réduction dix à vingt jours ; puis revenir à la digitaline (celle-ci toujours à 1/10 de milligr.) et à la théobromine ^ ; parfois l'action digitalique qui faisait défaut à l'origine se produira à nouveau.

¥ Les autres conditions qui s'opposent au succès digitalique sont les obstacles dénommés barrages (Peter, Huchard) : barrage central, par dilatation excessive du cœur; barrage périphérique, par œdème dur des

1. Gh. Pikssinqer. Les insuccès de la digitale in Clin. Ihéi^ap. du Praticien, 1912. p. 783.

jambes; barrage viscéral, par ascite ou ëpanchement pleural.

Deux médications permettent de réduire le bairage central; une soustraction sanguine sous forme de 10 à 12 ventouses scarifiées sur le dos^ la région du foie ou du cœur, ou bien une saignée de 300 grammes. Un remède sera prescrit en même temps : \dL caféine. Dans l'espèce, elle rend les plus signalés services, à condition de ne pas être ordonnée à trop hautes doses : 2 injections sous-cutanées quotidiennes de 0s%2S ou une cuillerée à café, par voie stomacale, d'iodure de caféine dans un demi-verre d'eau, matin et soir. On continue trois ou quatre jours, la caféine réduit la distension excessive du cœur ; à ce moment, la digitaline qui demeurait inerte a chance de recouvrer son action. Le régime de réduction sera institué en môme temps.

Le barrage périphérique — œdème dur des jambes — est réduit par les mouchetures. Après nettoyage soigneux de la jambe, cinq mouchetures sur chaque jambe à Taide d'une aiguille rougie à blanc. Les épingles à chapeaux constituent dans l'espèce un bon instrument, la tête de l'épingle fournissant un point d'appui qui arrête en même temps la chaleur. Comme la pointe est rougie à blanc, l'asepsie est parfaite. Nous couvrons ensuite la jambe de vaseline stérilisée pour empêcher la macération de Tépiderme et posons, pour les premières heures, le membre couvert d'une couche protectrice de gaze, dans un baquet où s'écouleront les premiers litres de liquide. Pour la nuit, pansement d'ouate stérilisée, changer le lendemain matin et les premiers temps deux

à trois fois dans le jour. Une résurrection s*opère, la dyspnée disparait, le cœur revient sur lui-même, la digitale agit. Parfois, tous les quinze jours ou trois semaines, lorsque le cœur est à bout de sa puissance contractile, il faut recommencer. Si la chose est faite proprement, aucun risque infectieux n'est à craindre. Celui-ci se produirait-il sous forme de lymphangite ou de suppuration locale, un grand mieux peut suivre ces complications. Nous en avons observé des exemples. Les accidents infectieux ne se produisent pas; à la longue, les mouchetures évacuent moins de liquide. Une sclérose se dissémine qui ferme les mailles du derme et les isole, ce semble, les unes des autres.

Quelquefois, mais assez rarement, sur les tissus indurés par un œdème chronique et persistant, les mouchetures restent insuffisantes. Alors, au lieu d*avoir recours à Tintroduction des tubes capillaires ou du fameux clou de Van Lair, il est préférable de pratiquer quelques incisions, comme dans un cas de phlegmon diflus accidentel, où celles-ci ont été suivies d'une énorme évacuation de liquide et d'une amélioration considérable dans l'état asystolique (Huchard). Mais il s'agit là d'une médication d'exception.

C*cst une règle chez tout cardiaque où la digitale n'agit pas, d'examiner avec soin ses plèvres ou sonpériloine. S'ils contiennent du liquide (barrage viscéral) il faut évacuer tout de suite. On retire un litre et demi de liquide de la plèvre, on recommence, si nécessaire, deux jours plus tard, on ponctionne lascite. Si l'état grave du malade fait redouter une syncope, une double précaution meta l'abri de cet accident : tout d'abord, avant la ponction, une injection d'huile éthéro-camphrée et

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ensuite un écoulement très lent du liquide. Surtout pas d*hésitation. Il faut évacuer d'urgence. La diurèse se reproduit ensuite, à telle fin qu'on peut dire que la ponction pleurale et la paracentèse exercent un effet diurétique, comme des observations nombreuses l'ont démontrée La digitale sera ensuite administrée avec succès.

Un mot encore d'une grande importance : Quelques médecins ont la mauvaise habitude d'associer la digitale à d'autres médicaments cardiaques que l'on regarde faussement comme des succédanés. Pratique déplorable puisque l'on peut ainsi associer des substances absolument antagonistes ou encore des médicaments incompatibles : antipyrine, opium, belladone, qui ferment le rein quand la digitale tend h l'ouvrir : nitrites qui abaissent la tension artérielle. Règle générale sur laquelle on ne saurait trop insister : lorsqu'on prescrit la digitale, il faut cesser tout médicament capable d'amoindrir ou d'entraver son action. Seule la prescription simultanée de théobromine rend des services; car elle favorise l'élimination par la voie rénale des œdèmes que la diurèse digitalique ne fait que précipiter ensuite.

1. UucHARD. Loc. et/., iS94. ~ Robert. Manifestations pleurales au cours des maladies du cobv et de l'aorte. Thèse de Paris (service de M. Huchard), 1898. — Hdchard et Nobl Fibssingkr. Journal des Praticiens^ 4906. — La valeur diurétique de la ponction pleurale chez les cardiaques et les rénaux. — Dblaigdb. De la diurèse consécutive à l'évacuation des épanchements pleuraux daos les affections du cœur. Thèse de Paris (service de M. Huchard). 1906.