II. — ACTION SUR CERTAINS SYMPTÔMES OU SYNDROMES CARDIAQUES

Pour l'administratioD de la digitale et de la digitaline^ nous avons indiqué les précautions requises. Parcourons maintenant les dilTérentes affections cardiaques où le médicament nous donnera des résultats avantageux. Mais il faut rappeler d'abord que tout trouble dans la contraction du cœur n'appelle pas la médication digitalique. Tels accidents nerveux se traduisant par des palpitations ou des arythmies se trouveront fort mal du remède. Quelques détails nous retiendront à ce sujet. Nous décrirons tour à tour les troubles cardiaques où l'action de la digitale est douteuse et ceux où elle réussit.

1» Troubles cardiaques où l'action de la digitale est douteuse. — Toute excitation nerveuse d'ordre général réagissant sur le cœur, peut amener une accélération des battements avec ou sans palpitations et troubles arythmiques. Les premières, il est, en général, aisé de les rapporter à leur cause. 11 y a un certain nombre d*accidents nerveux surajoutés qui ouvrent la voie : insomnie, douleurs musculaires vagues, névralgies intercostales, troubles dyspeptiques. D'autre part, les palpitations ne sont pas continues; elles surviennent par crises entre lesquelles le malade va bien, n'est point essoufflé. On dépistera l'origine de ces accidents : état nerveux et anémie, obsessions, excitations réflexes partant d'un organe malade à distance, troubles dys~ peptiques.

Les influences toxiques seront recherchées : tabac, café, thé, alcool. Si les palpitations sont permanentes, songer à une auto-intoxication, telle que la maladie de Basedow. Le traitement digitalique n'agit point dans ces différents états morbides, il faut corriger le vice d'origine. Toutefois, si dans la maladie de Basedow le cœur fléchit un peu et se laisse distendre avec symptômes manifestes d'hyposystolie ou même d'asystolie, la digitale retrouve sa place. Mais ce n'est qu'à titre d'exception contre l'épuisement ultérieur du myocarde et non contre la maladie elle-même.

La digitale est encore inutile dans les tachycardies toxiques de la tuberculose. Dans la phtisie fibreuse, parfois le cœur se dilate. A ce moment, le médicament pourra être prescrit contre l'hyposystolie secondaire.

Dans les troubles cardiaques des maladies infec" lieuses, la digitale cède en général la place aux applications de glace sur le cœur, aux injections sous-cutanëes de strychnine, d'huile éthéro-camphrée, à la prescription de poudre d'hypophyse (2 à 3 cachets de O'^iO). Néanmoins, la digitale à très faibles doses peut être prescrite parfois avec avantage. Elle échoue, par contre, complètement dans les tachycardies post-opératoires où la caféine et les injections de sérum sont indiquées; dans les tachycardies symptomatiqures des maladies du bulbe, du cerveau ou des méninges.

La tachycardie paroxystique, de toutes les maladies estlaplusasystolisante; les battements de l'oreillette et du ventricule, au lieu d'être séparés comme à Tétat normal par un intervalle de 1/5 de seconde, ont lieu en même temps. Cette particularité tient à la localisation

du trouble cardiaque qui produit cette singulière maladie. L'excitation qui règle la contraction cardiaque part à Tétat normal de Tembouchure des veines caves; elle atteint successivement Toreillette et les ventricules; de là Tintervalle qui sépare les contractions respectives : dans la tachycardie paroxystique, l'excitation part d'une région du faisceau de His (nœud de Tawara) situé à l'entrée du ventricule; il en résulte une excitation qui atteint en même temps l'oreillette par en haut, le ventricule par en bas. Les deux contractions sont simultanées (rythme nodaU Mackenzie). D'où Tobligation pour l'oreillette qui se contracte de se vider dans un ventricule également contracté; une grosse fatigue et la dilatation rapide de l'oreillette font suite. Il existe deux sortes de tachycardies paroxystiques : l'une où l'excitation du nœud de Tawara est simplement fonctionnelle, (intoxication glandulaire?), l'autre où cette excitation dépend d'une lésion myocardique ^

Dans les deux cas, la digitaline peut être prescrite au moment de l'accès, mais toujours à faibles doses; l'action cardiaque se traduisant par un ralentissement des battements ne se produit pas toujours ; mais la médication a pour effet de retarder la crise asystolique toujours à craindre. C'est pour la même raison, à titre de tonique cardiaque, qu*on appliquera une vessie de glace sur le cœur et que le repos au lU sera maintenu avec le régime de réduction lacto-hydrique. Des cachets de poudre d^ hypophyse (à 0,10, trois fois par jour) seront simultanément prescrits, dans le but de renforcer la

1. Ch. FiBssiNOBR. Traileoicnt de la tachycardie paroxystique. 7. des Pratk.t 1912, 13 juillet, n* 28.

tension artérielle toujours si basse et de modérer si possible raCTolement tachycardique du cœur qui peut atteindre 180 battements et plus.

Quand les accidents asystoliques se montrent, c'est une raison de plus pour continuer la médication digitalique (V gouttes de digitaline dix jours. Interrompre quatre jours et reprendre dix jours). Lorsque la tachycardie paroxystique n*est pas lésionale, des médications étranges et toutes différentes (un vomitif par exemple) peuvent la faire cesser brusquement (Savy). Les mouvements de déglutition profonds, une émotion violente, une course rapide, une crise d'asthme agissent parfois dans un sens tout aussi favorable.

Dans nombre d'arythmies, même note. Mais ici la difficulté augmente. Entre les arythmies d'origine nerveuse et les arythmies d'origine myocardique, aucune différence essentielle. Tout ce qu'on peut dire, c'est que certaines d'entre elles dépendent le plus souvent d'une influence nerveuse et les autres d'une maladie organique. C'est ainsi que les arythmies par extrasystoles (ancien (aux pas du cœur) reconnaissent, mais non toujours, l'origine nerveuse, que les tachy-arythmies dépendent, mais non toujours, d'une origine organique. Un mot d'explication : les extrasystoles sont une arythmie passagère qui ne trouble pas le rythme fondamental du cœur. Liées à une excitabilité accrue du myocarde, elles se manifestent sous forme d'une contraction prématurée, laquelle se produit à intervalles plus ou moins réguliers. Une pause plus longue que celle qui suit un battement régulier succède à l'extrasystole. Le plus souvent, l'extrasystole traduit un trouble nerveux, de

nature variable ; néanmoins elle se produit également dans les insuffisances myocardiques au début, en raison de Texcitabilité du cœur qu'accroît la gène commençante de la circulation veineuse. Dans ce dernier cas, la digitale est utile. Elle n'agit pas dans le premier. Ajoutons que la digitale, par elle-même — à doses toxiques — est capable de produire des extrasystoles, le but qu'elle prétendait atteindre étant dépassé.

On ne saurait trop insister sur la signification sérieuse des tachy-arylhmies de la cinquantaine. La plupart sont de nature organique, d'origine myocardique ou cardio-rénale. On les reconnaît très facilement parce qu'elles sont associées à la dyspnée toxialimentaire, de sorte que le syndrome tachy-arythmodyspnéiqueesi à lui seul un élément certain de diagnostic (H. Huchard). Par conséquent l'existence simultanée de la tachy-arythmie et de la dyspnée toxi-alimentaire chez un malade de quarante ou de cinquante ans, plaide par elle-même en faveur de l'existence d'une sclérose cardio-rénale. Le traitement digitalique à très faibles doses est indiqué, seulement il agira en retardant l'asystolie et non en réduisant l'arythmie, car nombre de ces tachy-arythmies sont irréductibles, ce que Hering (de Varsovie) a dit en latin après nous {pulsus perpetuus inœqualis). Cela veut dire qu'elles persistent toujours, qu'elles sont rebelles à la médication digitalique probablement en raison d'une lésion persistante de l'oreillette droite ou au moins d'une impuissance plus ou moins grande de l'organe à remplir ses fonctions ^ Celte forme

1. EsMKiN. Les Iransfonnations do lactivilé aariculaire dans Tarythmie perpétaelle {Arch. MaUuiies du cœur, septembre 191i).

d*arythmie est assez souvent d*origiDe syphilitique. En cas de doute, le traitement digitalique sera immédiatement institue. Le malade niât-il même la syphilis, il sera bon de pratiquer une réaction de Wassermann.

11 existe aussi des tachy-arythmies d*origine nerveuse, et nous connaissons un médecin qui, après avoir présenté de la tachy-arythmie pendant plusieurs an nées, a guéri un jour subitement. Il avait dépassé la soixantaine et avait fini par renoncer à toute médication ; en sorte que la question se pose. Comment distinguer une arythmie ou une tachy-arythmie d'origine nerveuse, d'une tachy-arythmie d'origine organique? Ailleurs, nous avons cherché à éclairer le problème ^ Disons seulement que Tâge avancé du sujet, la permanence de l'arythmie, l'élévation de la tension artérielle, la dyspnée d'effort, indiquent en général une origine organique. Nombre de ces arythmies sont irréductibles, comme nous venons de le dire, et ce serait une erreur de s'obstiner contre elles. Ce qu'il faut en pareil cas, c'est le régime lacto- végétarien uni à la théobromine. La digitaline a surtout pour effet de retarder l'insuffisance myocardique toujours menaçante.

2® Troubles cardiaques ou la digitale est utile. — Quelle que soit leur nature, qu^ils soient d'origine valvulaire ou myocardique, qu'ils affectent n'importe quelle valvule (mitrale ou aortique), que le myocarde soit touché à la suite d'une péricardite, des affections valvulaires, d'une surcharge graisseuse, primitivement OD à la suite d'une maladie rénale, voire pulmonaire,

i. H. HucHARD et Gh. Pi£ssingbr. Clinique Thèi^ap, du Pralic.^ 3- édil.. par le D' Ch. Piessinger, 1912, p. 708.

-ratiiAP. EN VmGT UtblC. 7

dans tous les cas et chaque fois que le cœur fléchit, la digitale est indiquée, c'est le médicament de rifisuffi' sance cardiaque. Seulement, ici, une règle d'administration s'impose. Outre les conditions de repos et de diététique toujours nécessaires, la dose médicamenteuse sera subordonnée au degré d'altération de la fibre cardiaque. Plus celle-ci sera avancée, plus la dose sera faible. Certaines lésions, spécialement, réclament des doses très faibles : telles, celles qui produisent des troubles de conductibilité (lésions du pont auriculoventriculaire de His). Le pouls lent permanent (maladie de Stokes-Adams), qui en résulte, ne s'accommode, et même pas toujours, que de doses très faibles et peu prolongées.

Autrefois, on a voulu, en raison de simples idées théoriques, faire dépendre l'indication ou la contreindication du siège même de lésions valvulaires, ce qui a été une grave erreur, encore partagée par quelques auteurs. On les a vus tour à tour affirmer que la digitale est utile dans le rétrécissement aortiqùe en excitant le myocarde et en favorisant la déplétion ventriculaire (Gubler, Milner Fothergill) ; qu'elle est encore utile dans la maladie mitrale caractérisée par l'insuffisance et le rétrécissement (Grisolle, Potain, Rendu) ; qu'elle est contre-indiquée dans l'insuffisance aortiqùe parce qu'elle élève la tension artérielle déjà augmentée par la maladie et qu'elle contribue à produire, à exagérer encore la dilatation du cœur en allongeant la pause diastolique, puisqu'elle peut même rendre service a en vertu de son effet sur la tension ventriculaire » qu'elle tend à restreindre (Lauder-Brunton) ; qu'en général elle

est coDtre-indiquée dans les insuffisances orificielles et indiquée dans les sténoses (Germain, Grisolle, Lelion) ; qu'elle est le médicament des affections mitrales et qu'elle doit être bannie des affections aortiques ; qu'elle est contre-indiquée dans l'insuffisance trieuspidienne, parce qu'en faisant disparaître celle-ci, surtout lorsqu'elle est secondaire, elle contribuerait à supprimer une lésion, « la sauvegarde du poumon, la soupape de sûreté contre l'exagération de pression dans la petite circulation » (Potain) ; enfin qu'elle est nuisible dans le rétrécissement mitral, parce qu'elle augmenterait le travail du cœur dans une maladie où celui-ci est à son minimum (Potain).

Toutes ces idées purement théoriques ne sont aucunement confirmées par la pratique; au sujet du rélrécissemenl mitral par exemple, c'est une erreur de croire que le médicaments augmente le travail du cœor », s'il en était ainsi, il ne serait jamais indiqué dans aucune affection cardiaque où il économise, régularise et facilite le travail. La vérité est que le rétrécissement est presque la seule affection valvulaire qui indique l'emploi systématique du médicament à la période de compensation. Estrce parce qu'elle permet à l'oreillette gauche de gagner le temps nécessaire pour chasser son contenu dans le ventricule (Niemeyer), ou plutôt parce qu'en allongeant la période diastolique, elle permettrait une répression ventriculaire plus considérable? Ce qu'il importe de savoir, c'est ce que l'observation clinique nous a apprise Sans doute si l'attaque mor-

i. H. HucHARD. Traité des maladies du cœur et de Vaorte^ lome ni, Paris. 1899-1905.

iOO THÉRAPEUTIQUE EN VINGT MÉDICAMENTS

bide qui a provoqué la sténose a également altéré le faisceau de His il faut y regarder à deux fois. Seulement les signes cliniques considérés comme Texpression de cette lésion ne nous semblent nullement probants^ La disparition du souffle présystolique, la constatation d'extrasystoles ne traduisent pas forcément Texistence de troubles de conductibilité. Us signifient tout aussi bien simple fatigue du myocarde et au lieu de la contre-indiquer, réclament la médication digitalique.

En général, Tamélioration est immédiate. Si la dyspnée persiste, on prescrira dans Tintervalle de légères doses d'iodure de potassium (0«',i5 à 0»',20 par jour). Inutile de rappeler que les digestions devront être parfaites. Le moindre trouble dyspeptique étant susceptible d*exagérer la dyspnée» devra être traité avec soin, et pas d*iodure en pareille occurrence.

Revenons à l'insuffisance cardiaque. Qu'elle provienne d'une maladie valvulaire, les doses moyennes de digitaline, X gouttes, conviennent en général au début. On poursuit trois à quatre jours, on recommence au bout de dix à quinze jours. En général tout cœur qui s'est dilaté a besoin de Timprégnation digitalique pendant de très longs mois. Seulementà ces doses faibles de X gouttes, nous préférons les doses très faibles de V gouttes asystoliques également et maintenant indéfiniment la tonicité de Torgane : V gouttes, dix jours, interrompre quatre à cinq jours, reprendre dix

i. Hahb. The Rolatio ofDigilalo to the Bundie of His. Therapeulic Gazette, 15 avril 1910, p. 2ii. - M.vckRNziE. Heart Dieeaaes, f édit., p. 186.

jours, ainsi trois mois de suite. Au moindre signe d'insuffisance (œdème léger du poumon, foie gros, oedème prétibial, gonflement des jugulaires), adjoindre le repos au lit et le régime de réduction lacto-hydrique. Aucune fatigue intellectuelle, morale ni physique.

Au bout de trois mois, espacer les intervalles peu à peu : six, buft, dix jours. Mais nejamaii interrompre tout à fait.

Même conduite dans les cœurs rénaux avec bf*uU de galop. Ici la fibre myocardique est très altérée. Il faut associer fréquemment la digitaline à la théobromine et ne jamais dépasser les très faibles doses de digitaline. Le pronostic grave de cette affection s'est singulièrement adouci du jour où cette médication a été introduite par nous dans la thérapeutique.

Seulement n'interrompons jamais la digitaline au delà de six à dix jours. Tous ces cœurs rénaux en imminence de dilatation ne tarderaient pas à fléchir à nouveau.

Sous ces conditions, un mieux prolongé se fait jour; les malades vaquent à leurs occupations et le galop finit par céder. Souvent même, et surtout lorsque le sujet qui était gras, a fortement maigri, une fois disparu, le galop cardiaque ne se fait plus entendre, même après une marche, et la guérison semble définitive. Dans certaines scléroses cardio-rénales très avancées, où un rythme de Cheyne-Stockes était constaté, nous avons noté des survies de dix-huit mois, deux ans, quatre ans. La gravité si noire de Cheyne-Stockes a reçu de cette méthode une atténuation des plus manifestes.

Les myocar dites en général réclament la même médication. II est indispensable de ne pas cesser la médica-

lion. Un cœur qui semblait guéri peut se laisser distendre à nouveau au bout de plusieurs mois de suspension médicamenteuse. Il importe pour maintenir une guérison apparente et définitive de poursuivre la médication au moins dix jours par mois ^ (deux périodes de cinq jours avec V gouttes de digitaline).

Aucun risque d'intoxication n*est à redouter. La digitaline se détruisant journellement, Taccumulation n*est point possible. Nous avons remarqué toutefois que cette accumulation peut se faire au bout de dix à douze jours, chez les sujets qui ne quittent pas le lit. Ce terme de dix à douze jours ne sera donc pas dépassé.

Quant aux doses plus faibles : 1/lS, 1/20 de digitaline, après les avoir essayées, nous les avons abandonnées pour les doses de V gouttes presque indéfiniment poursuivies. Cette méthode inaugurëe par Tun de nous', a reçu un accueil chaleureux de Tétranger, et Ilenrijean insiste sur les bienfaits de la médication, sur Tabsence d'action accumulative. La vaso-constriction périphérique est nulle ; la nutrition et la force du cœur sont heureusement modifiés'. Rabow est tout aussi élogieux^. M. Mayor (de Genève) use d'une méthode un peu difl'érente *. Il ordonne la digitale les trois premiers jours de

1. Ch. PiEssiNGER. Les myocardites atténuées et curables. {Acad, de Mid., 4 avril 1911).

2. Ch. Pirssinobr. La digitaline à doses continues et prolongées [Journ. des Pralic, 1906, p. 105).

3. Hbnrijian. La digitale administrée à doses continues [Académie de méd. de Belgique, 2i mars 1908).

4. La digitaline employée d'une façon continue. {Semaitie médic, 1« juin 1910).