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et fétide, mélangée de sang et contenant des bacilles de Koch. Après quelques mois de répit, le 12 novembre 1932, il en fait une deuxième, et les mêmes vomiques se répètent les 13,:16,.48; 19et 30 novembre. î

En même temps, les examens cliniqués'ét radiologiques montrent, d'avril à décembre, une extension progressive du foyer, qui gagne peu à peu tout l’hémithorax gauche et présente des signes nets de ramollissement.

Pendant toute cette période, la famille s’étant opposée à toute collapsothérapie, un traitement aurique prudent a été pratiqué d'avril à novembre 1932.

Dès les premiers jours de janvier 1933, la température s'élève. à 390 et davantage : l'enfant se plaint de violentes douleurs thoraciques du côté gauche. Il est renvoyé aux Enfants-Malades d’où il est évacué le soir même dans notre service de la Salpêtrière.

Il présente un état général très grave. La température oscilleentre 380 et 400. On note une fétidité marquée de l’haleine et des. crachats. Ceux-ci sont abondants, purulents, légèrement striés. de sang. Il est impossible d’y mettre en évidence le balle de Koch ;. ils contiennent une flore anaérobie variée.

L'examen clinique montre une matité accentuée de tout l’hému-' thorax gauche et des signes cavitaires intenses dans la région sousépineuse (souffle, gargouillement).

Sur le cliché, on note une opacité massive à peu près homogène de la base gauche ; toute la partie moyenne jusqu’à la clavicule est occupée par une cavité énorme dont on suit la voie de drainage très élargie jusqu’au hile. Elle n’occupe sagittalement qu’une partie de l’épaisseur du poumon, dont certaines portions assombries se volent à sa paroi postérieure.

Le 21 janvier : hémoptysie incoercible ; l'enfant meurt dans la soirée.

Autopsie. — Thorax : À gauche, la plèvre est complètement adhérente sur toute son étendue, très épaissie, avec un œdème souspleural particulièrement abondant autour du lobe supérieur. Celui-ci est creusé d’une vaste caverne qui occupe presque toute sa masse : ses parois sont déchiquetées et putrides ; elle est remplie d’un pus épais, mal lié, contenant des fragments nécrosés et d’aspect gangréneux, et des gros caillots hémorragiques ; à la section de la trachée celle-ci est apparue pleine de sang. Le lobe inférieur est dense, imperméable : à la coupe sur un fond noirâtre d'aspect sphacélique, on aperçoit de nombreux foyers blanchâtres plus ou moins arrondis, qui donnent à un coup d’œil superficiel l'illusion de foyers caséeux. Ils sont centrés par des bronches béantes, certainement dilatées.

En avant, le long de la mammaire, dans le tissu cellulaire très œdématié, on trouve des gros ganglions, grisâtres et mous.

A droite, le poumon est d'apparence normale : de multiples coupes ne mettent en évidence aucun foyer tuberculeux récent ou ancien, caséeux, fibreux ou calcifié.

Les ganglions bronchiques et médiastinaux sont un peu plus volumineux que du côté gauche. Aucun ne présente la moindre lésion tuberculeuse.

Le cœur est petit, dur, immobilisé en systole, sans lésion appa- -rente. Aucune lésion décelable à l’examen du foie, des reins, des surrénales, de la rate, de l’intestin.

Il n’existe pas d’adénopathie mésentérique.

A l’examen histologique rien à noter à l’examen de ces différents viscères, du poumon droit, des ganglions médiastinaux et hilaires : en particulier aucune trace de tuberculose.

L'examen du poumon gauche est seul à retenir :

La paroi de la caverne tout d’abord : en certains points aueune architecture n’est décelable ; la paroi est faite de détritus leucocytaires, tassés sur des Hlémnents nécrosés, puis une zone de congestion intense, au-delà de laquelle on reconnaît des alvéoles resserrées, enflammées, et remaniées par une sclérose marquée ; mais, en d’autres points, il existe un épithélium parfois presque intact ; il présente tous les caractères de l’épithélium bronchique ; parfois des lambeaux se sont soulevés et flottent devant la paroi ; parfois, l’épithélium devient nettement cubique ; parfois il existe des couches de cellules aplaties, offrant les caractères de la métaplasie malpighienne. En fait nous avons là réunis les aspects habituels des cavités bronchectasiques typiques et M. Yvan BERTRAND que nous remercions d’avoir bien voulu revoir les coupes avec nous conclut formellement lui aussi à une cavité d’origine bronchique.

Le reste du parenchyme nous montre l’apparence classique des scléroses pulmonaires, à un degré extrême : développement diffus du tissu conjonctif, îlots de cavités pseudo-bronchiques ou pseudoalvéolaires, foyers de congestion pseudo-angiomateuse, etc. Les nodules macroscopiques répondent à des foyers infectieux : il s’agit d’une inflammation péribronchique, respectant l’artère pulmonaire voisine et lon observe ici encore tous les degrés : de l’abcès bronchique destructeur à la dilatation typique.

L'étude des grosses bronches hilaires est plus intéressante encore : l’épithélium est bien conservé par endroits et l’aspect adénomoteux est parfois très accentué : en d’autres points apparaît au contraire une nécrose pariétale très nette. Nous recherchons les artères bronchiques et sur un segment nettement déterminé

nous les trouvons thrombosées, imperméables ; le thrombus commence à s'organiser et seule, sur certaines coupes, la coloration

du tissu élastique permet de les caractériser avec certitude. »

A propos de cette atteinte des artères bronchiques, Léon-Kinpsere et DREYFus-SÉE ajoutaient : € Pour expliquer le développement de ces dilatations, nous retrouvons la lésion décrite par AMEuILLE : la thrombose de l’artère bronchique.

Qu'il s'agisse de bronchectasie tuberculeuse ou infectée,” ou d’abcès bronchectasique, l'importance de cette thrombose demeure la même ; par la nécrose pariétale qu’elle provoque et les troubles circulatoires qu’elle commande, elle seule peut éclairer la pathogénie d’une lésion aussi grave et étendue. Nous sommes pleinement de l'avis d'AMEUILLE sur ce point. »

Cette observation est une des deux observations auxquelles LÉox-KINDBERG à fait allusion à la suite de la communication d'Amguicce et Lemoine, le 7 décembre 1934. Déjà à cette date Léon-KinpBerG avait pu constater dans son matériel anatomique, l'importance de cette atteinte vasculaire. | :

Plus récemment encore, ce même auteur a bien voulu nous montrer les coupes provenant d’un lobe pulmonaire enlevé par lobectomie. Il s'agissait d’une bronchectasie ancienne localisée à un lobe inférieur, avec expectorations purulentes abondantes, pas d’hémoptysies. La coupe du lobe montrait l'aspect classique des bronchectasies.

L'examen microscopique montre une prolifération épithéliale abondante, avec formation de nombreux replis muqueux de dimensions variables, très souvent considérables. L’épithélium est normal, cylindrique, cilié. Au-dessous de ’épithélum, il y a peu de traces d'infection ; il n'y à pas de distension des capillaires qui ne sont pas augmentés de nombre ; les fibres musculaires ne sont pas toujours reconnaissables, enfin il existe des lésions cartilagineuses. Les artères bronchiques sont cependant très atteintes; sur certaines coupes, elles présentent une endartérite oblitérante sans que l’on y voie Jamais le phénomène de reperméaon du thrombus.

Je ne crois pas que cette métaplasie épithéliale soit un élément qui s’oppose à la théorie défendue dans cette thèse. À elle seule elle ne peut être la preuve d’une autre conception pathogénique. Enfin, elle coexiste avec la thrombose des artères bronchiques. Est-ce un stade du développement des cavités bronchectasiques ? Sa constatation est-elle due à des différences de nature du prélèvement (lobectomie) ou du fixateur ? Ces questions ne peuvent être résolues que par une étude complète d’un grand nombre de cas.

D’autres auteurs ont déjà constaté cette métaplasie épithéhale dans certaines bronchectasies. BALLON, SINGER et Graxam en 1931 niaient toute importance pathogénique à cet aspect histologique. C’est d’ailleurs une image que l’on retrouve à un degré plus ou moins marqué sur des pièces fraîches d'animaux : rats blanes, chiens, etc.

Voici donc neuf observations complètement étudiées, auxquelles on peut joindre deux cas moins complètement étudiés, et où les lésions des artères bronchiques ont été manifestement mises en évidence.

Dans quatre cas, dont trois sont inédits, l’étude à pu porter sur le trajet entier de l’artère bronchique malade. Ce chiffre peut paraître restreint, mais, comme Je l’ai dit déjà, les examens anatomiques de dilatations bronchiques sont rares.

Cependant, 1l sied de remarquer que dans toutes les observations qui ont comporté un examen histologique complet, de nombreux auteurs ont constaté ces lésions vasculaires importantes, sans leur attribuer leur valeur réelle, les localisant ou non aux seules artères bronchiques.

Dès 1860, Brermer écrivait : « Si je ne me trompe pas, les rameaux vasculaires un peu plus importants de la sousmuqueuse sont Épaissis. »

Dazriper, en 1881, a insisté sur les lésions des artères bronchiques : « Les artères bronchiques d’un calibre sullisant présentent des altérations importantes de leurs tuniques. Leur volume est considérablement augmenté par l’hypertrophie de ces tuniques. Celles-ci sont, en outre, le siège d’une inflammation de l’endartère. C’est ainsi que cette couche muqueuse (sic) est plus large que les deux autres réunies,

formée essentiellement de leucocytes colorés par le carmin et ayant obstrué entièrement la cavité dilatée du vaisseau. »

Hanor, en 1893, avait, nous l'avons vu, constaté l’atteinte des artères bronchiques.

Apper, en 1904, avait vu que « les” petits vaisseaux sont oblitérés ou en voie d’oblitération par le fait de l’endartérite », mais ne les avait pas identifiés aux artères bronchiques.

J. Hurinez, dans sa thèse, a constaté des lésions des artères bronchiques. Il écrit, page 95 : «Les artères bronchiques sont le plus souvent sclérosées et présentent des lésions d’endartérite et de périartérite ; ces lésions sont ordinairement plus rares et plus tardives dans les branches de l’artère pulmonaire. » À propos de sa deuxième observation, déjà publiée antérieurement en collaboration avec DbE Jon, il constate : « Le long des bronches dilatées, on trouve souvent des coupes d’artérioles qui sont les artères bronchiques. Ces artères sont presque toujours le siège d’une artérite végétante. Leur armature élastique est hypertrophiée, en particulier les limitantes élastiques interne et externe. Ces lésions semblent de date ancienne quoique l’endartère sclérosée soit encore assez riche en éléments cellulaires ».

Leruice, nous l’avons déjà dit, avait constaté une (panartérite bronchique constante » contrastant avec une « artérite pulmonaire plus rare ». Les artères bronchiques sont « atteintes d’altérations chroniques, leurs parois sont épaissies, scléreuses ou même hyalines ».

AzouLay, dans sa thèse, rapporte une observation inédite de Lerurce où, dans un lobe atteint de bronchectasie, il avait constaté : « sur toutes les bronchioles, les artères bronchiques sont atteintes d’endartérite chronique oblitérante ». Dans la plèvre épaissie d’un autre lobe, atteint de «bronchopneumonie chronique avec dilatation des bronches » il a vu de « « nombreux vaisseaux atteints de panartérite végétante et même oblitérante ».

Bezancon et ses collaborateurs, ont également noté l’atteinte des artères bronchiques ; chez l’adulte, ils ont constaté que «les artères bronchiques sont plus atteintes que les artères pulmonaires, mais ces lésions peuvent être peu marquées )».

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Rogixson, en octobre 1933, déclare avoir trouvé « un épaississement net de l’intima avec sténose des artères bronchiques dans 65 p. 100 des cas » et en donne des microphotographies.

Plus récemment, Gorovrr, dans sa thèse faite dans le service du Prof. HAVE note dans une observation : « Les artères bronchiques sont atteintes d’endartérite chronique oblitérante.. Dans la plèvre, très nombreux vaisseaux, atteints de panartérite végétante et même oblitérante. »

D’autres auteurs, une cinquantaine à ma seule connaissance, ont parlé de cette atteinte artérielle, la rapportant ou non aux artères bronchiques. Parmi ceux-ci, je ne citerai qué ceux qui y ont insisté : Bazzer, ous SOTTAS, DéseriNE, BEnsauDe, Decacour, Bourpieu, Micra, Lorraix, au siècle dernier ; plus près de nous : Triprer, Bériez, HazLré, Massra, Rousrer, MourtquanDp, BRUNN, SHENSTONE ET JONES, WARNER et GRAHAM, etc.

Pour la plupart de ces auteurs, cette artérite fait partie du cortège de sclérose et de fibrose, qui accompagne les dilatations des bronches. Pour eux, c’est un détail parmi les lésions des autres tissus : paroi bronchique, parenchyme pulmonaire, cloisons interlobulaires, veines, vaisseaux lÿmphatiques, plèvres, etc.

Je ne partage pas cette opinion pour deux raisons : la première, c’est qu’il s’agit, à mon avis, d’une lésion constante dans les bronchectasies chroniques de l’adulte, plus constante que n'importe quelle autre lésion. On a publié des observations assez nombreuses, où il n’y avait pas de sclérose tissulaire en dehors de la paroi bronchique. Hanor avait même remarqué : «en certains points du poumon, la lésion vasculaire prédomine ou existe seule ». Remarquons combien cet auteur avait judicieusement interprété ce qu'il avait VE ;

L'importance de cette atteinte vasculaire est ma deuxième raison. L'anatomie et la physiologie des artères bronchiques nous ont montré le rôle capital de ces vaisseaux de faible calibre. Le territoire vasculaire rend parfaitement compte

des lésions qui peuvent s’associer ou non aux lésions cons-

tantes des parois bronchiques : je veux parler des lésions de J. M. Lemoine. 8

la plèvre viscérale et de son adhérence fréquente à la plèvre pariétale, qui aboutit à la formation d’une voie de suppléance sanguine ; c’est encore les lésions des cloisons interlobulaires, les lésions des gros vaisseaux pulmonaires par oblitération de leurs vasa vasorum. Qu'il puisse s’y ajouter des troubles nerveux dus à l’atteinte des nerfs des artères bronchiques ou dus à l’oblitération des artères irriguant les nerfs Voisins, c’est un fait sur lequel on ne peut faire actuellement que des suppositions.

Alors, l’artérite bronchique au lieu d’être la conséquence de la dilatation des bronches et de son cortège sclérosant, est la cause de toutes les lésions bronchiques, pulmonaires et pleurales. :

Je crois que les constatations anatomo-pathologiques ultérieures ne feront que confirmer cette opinion, tellement ces lésions anatomiques et histologiques apparaissent évidentes, même à l’œil le moins exercé. Il ne s’agit pas là de lésions de détail, elles sont importantes ; mais 1l faut savoir les rechercher ; c’est ce que j’expliquerai plus loin.

Un autre moyen nous était donné de faire la preuve de la véracité de cette conception : c'était l’expérimentation, déjà tentée, plusieurs fois réussie, a-t-on écrit, elle devait nous donner bien des incertitudes et bien des déboires. Enfin, ses résultats doivent être interprétés avec beaucoup de circonspection.