INTÉRÊT CLINIQUE DE CETTE PATHOGÉNIE

En dehors des hémoptysies et de lhippocratisme unguéal que j'a déjà étudiés, cette conception artéritique explique mieux que n'importe quelle autre théorie, différentes considérations cliniques, pronostiques et thérapeutiques.

La fréquence, de plus en plus grande des formes latentes, larvées, sèches, non infectées, sans expectoration, décrites par AmEuiLLe dès 1923, des bronchectasies bien individua- lisées par Bezançon et ses élèves, semble augmenter avec la généralisation .de la méthode radio-lipiodolée de Srcarb et Forestier. La thèse récente de MH RExtÉ confirme encore ce point de vue. Ces formes, dont l'infection locale ne pouvait expliquer la formation, a été mise au compte de la syphilis ou de malformations congénitales. La première reste possible mais, grâce à la théorie d’'AMEUILLE, on en comprendra mieux le mode d’action. La deuxième perd ses droits puisqu’elle n’explique rien et qu’elle est un pis-aller insuffisant.

Le pronostic devient aussi plus compréhensible à la lumière de la théorie artéritique.

La bronchectasie est une affection bénigne tant que l’infection ne l’a pas transformée en une maladie vraie par l’importance des expectorations et par la possibilité de complications infectieuses à distance (abcès du cerveau). Il est même curieux de constater combien les dilatations bronchiques non infectées sont bien tolérées, combien la diminution du champ de l’hématose (un lobe entier souvent ou plus) entraîne peu de troubles fonctionnels ; elle est compatible avec une activité normale et est très longtemps bien tolérée.

Le pronostie est cependant aggravé du fait de l’impossibi-

lité de réparation tissulaire ; il s’agit d’une lésion anatomique définitive : les cartilages, les fibres musculaires disparus sont incapables de régénération ; en supposant une reperméation suflisante du thrombus (ce ‘qui ne se produit Jamais), on ne voit pe comment un tissu de sclérose pourrait donner naissance à des éléments aussi différenciés que les cartilages et les fibres musculaires lisses.

Un autre facteur assombrit encore le pronostic : assez souvent, la dilatation n’est pas localisée à un seul lobe ; plusieurs lobes peuvent être atteints ; les deux poumons peuvent être le siège de bronchectasies. Même dans les càs où l'examen radio-hipiodolé semble localiser nettement la lésion à un seul lobe, il n’est pas rare de constater à l’autopsie des lésions plus discrètes dans les autres lobes du même poumon (observations V et VIT). Cela tient, je crois, d’une part à la distribution non strictement lobaire des branches de ‘l'artère bronchique : il en est de même des bronches et des vaisseaux pulmonaires qui envoient fréquemment des voies anastomotiques ou de simples bifurcations dans les lobes voisins. Ce fait très important au point de vue chirurgical, est bien connu actuellement : la disposition lobaire est incomplète ; 1l s’agit plus d’incisures que d’interlobes. Ceux-ci s'arrêtent souvent à distance du hile. On peut cependant compter avec une certaine prédominance de l’affection dans un lobe ; 1l suflira souvent d’obtenir la guérison de ce lobe pour obtenir une amélioration considérable.

C’est également la même conduite à tenir devant l’existence de bronchectasies discrètes du côté opposé à la lésion principale (observation VI). Cette.éventualité peut se comprendre aisément : les artères bronchiques des deux côtés peuvent être atteintes à des degrés variés.

La conduite thérapeutique consiste presque uniquement à lutter contre l’infection lorsqu'elle existe. Les diverses thérapeutiques médicamenteuses ou biologiques devront être mises en œuvre ; 1l convient de ne pas en attendre toujours des résultats considérables. On y associera les méthodes d’aspiration bronchique, méthodes souvent pénibles, quelquefois heureuses et capables d'entraîner des améliorations importantes.

La collapsothérapie par pneumothorax artificiel n’est pas une méthode d’avenir contre les dilatations bronchiques infectées ; rarement efficace du fait des lésions pleurales, elle peut avoir des conséquences rapidement fâcheuses si le processus infectieux est très important. Elle pourra cependant rendre des services en cas d’hémoptysie abondante.

La phrénicectomie, même lorsqu’elle aboutit à une ascension diaphragmatique, et la thoracoplastie, ne constituent comme le pneumothorax, que des palliatifs ; il est difficile d'effacer des cavités purulentes entourées de tissus sclérosés.

La pneumonectomie reste le seul traitement logique et radical de la bronchectasie, puisqu'elle devient une intervention de mieux en mieux tolérée, sous l’impulsion des travaux des chirurgiens allemands, américains et anglais. Elle nécessite, cependant, des précautions spéciales avant, pendant et après l’intervention pour laquelle une véritable organisation d'équipe médico-chirurgicale est nécessaire.

Obtiendra-t-on par cette thérapeutique « par le vide », la guérison définitive des bronchectasies ? Je ne le crois pas. L'existence de bronchectasies plus ou moins importantes dans d’autres lobes, la persistance possible de la cause première qui pourra engendrer de nouvelles artérites bronchiques, font que la guérison complète et définitive ne pourra jamais être assurée ni promise. Cependant, on pourra obtenir une amélioration importante, réduisant les expectorations dans des proportions considérables, permettant une activité normale. Ce sont des résultats analogues que l’on trouve dans les travaux des auteurs anglais, américains et allemands. Déjà, en France, il existe actuellement de telles guérisons.