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cologues un groupe d'opérations dans lesquelles on ne peut remplacer les ligatures en masse par des ligatures isolées; ce sont les opérations pour annexite... Précisément après les opérations pour annexite, tout le monde et toutes les statistiques sont d'accord pour signaler un nombre relativement faible d’embolies post-opératoires.»

TRANSFIXION DES PÉDIGULES. — Veit recommande de ne jamais traverser à l'aiguille le pédicule utérin ou utéro-ovarien sous prétexte d'empêcher le fil dé glisser : «Il suffit bien de les lier en masse, on évite ainsi d’ouvrir les veines et de les laisser béantes et faciles à infecter. »

PosiTION DE TRENDELENBURG. — Zweiffel considère la position de Trendelenburg comme un facteur important de la thrombose post-opératoire: « A la clinique gynécologique de Leipzig, jusqu'en 1900, sur plus de 1.600 laparotomies on n’a pas observé d’embolie pulmonaire. Depuis cette époque, jusqu'en juillet 1910, il s’en est produit 21, soit 1 p. 100. Devant une statistique aussi bizarre une question se pose: quel changement s'est-il produit entre la première et la deuxième période ! C’est l'introduction de la position haute. du bassin. » Olshausen déjà avait accusé la pression supportée par les jambes pliées au genou, chez les malades suspendus en position de Trendelenburg, d'augmenter les cas de thrombose. Zweiffel, conformément à cette théorie, avait ajouté des épaulières à sa table d'opération et vu la fréquence des embolies post-opératoires baisser de 1 p. 100 à 0,75 p. 100. « Puisque après l’applicaion de la méthode d’Olshausen nous avons eu une amélioration portant sur 860 opérations, nous resterons

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fidèles à ce principe. » Il dit ailleurs :« Sur 396 ablations de kyste faites en Trendelenburg nous avons eu 6 embolies pulmonaires. Il ne s’en est pas produit une seule sur 900 ablations de kyste en position horizontale.

Trendelenburg proteste contre ces affirmations de Zweiffel, et il considère la statistique de ce dernier comme insuffisante et partiale. Personnellement il n'a Jamais observé, pendant toute sa période d'exercice à Leipzig, une seule embolie post-opératoire en position haute du bassin. Il reconnaît cependant que cétte position, surchargeant le cœur des malades âgés ou affaiblis, peut contribuer par cet intermédiaire à augmenter les chances de thrombose. Il nie le rôle prédis- posant local, n'accepte que comme une éventualité rare le rôle indirect de prédisposition générale.

Varices. — Reclus signale comme facteur étiologique important les lésions veineuses de sclérose chronique dont les varices de jambe ne sont qu’une manifestation locale cliniquement appréciable. Klein leur reconnaît une influence semblable. L'une de nos malades portait des varices volumineuses (Obs. IT).

ANESTHÉSIE. — Les auteurs sont presque unanimes à considérer que l’anesthésie générale est une cause adjuvante puissante pour la production des thromboses postopératoires. Nombreux sont ceux .qui paraissent arriver à cette conclusion en partant de considérations théoriques et en considérant l’anesthésie comme une cause d’affaiblissement cardiaque général. Aucun ne donne de chiffre ; céla s'explique d’ailleurs, car dans les opérations gynécologiques l’anesthésie s'impose et la pratique de la rachianesthésie est trop récente et trop restreinte pour

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avoir pu donner lieu à des statistiques. Deux de nos malades cependant ont, l’une une thrombose (Obs. IT), l’autre une embolie (Obs. Il) après rachianesthésie à la novocaine. | |

Un cas de Ferge semble montrer néanmoins assez nettement le rôle actif de l’anesthésique : Une fibromateuse est anesthésiée de façon à ce qu’on puisse par un toucher plus méthodique préciser le diagnostic. Elle meurt d'embolie pulmonaire trois jours après la narcose. À Pautopsie on trouve les veines du bassin absolument libres, par contre il existe un thrombus récent de la fémorale et une embolie de l'artère pulmonaire.

ETAT GÉNÉRAL.— Toutes les causes de délibilhitation de l'organisme prédisposent à la thrombose et à l’'embolie. C'est chez les femmes très anémiées par leurs fibromes ou très cachectisées par leur cancer que cette complication est le plus fréquente (Krünig).

Reclus déjà à propos des embolies traumatiques disait: « La coagulation sanguine est d'autant plus rapide que parfois une maladie générale a déjà modifié, soit les veines elles-mêmes, soit la circulation, soit la crase du sang. Les thromboses sont plus fréquentes et apparaissent plus rapidement chez les cardiaques, les albuminuriques, les diabétiques, les paludiques, les alcooliques et les cachectiques tuberculeux ou cancéeux. »

» des 18 malades observés par Goldmann étaient tuberculeux. Comme cause favorable à la production des thromboses, Klein signale « Ja narcose, le marasme, la cachexie, toutes les variétés d’anémie, primaire ou secondaire, l’obésité, l’artério-sclérose, les lésions graves des veines, toutes les variétés d’affections cardiaques ».

Durodié et Lotheissen incriminent l'alcoolisme, Fayrer le paludisme, Wilde la néphrite chronique, Fauchaux les rétentions chlorurées. Schwenninger met surtout en cause la capacité réactionnelle des tissus.

À côté des états d’asthémie générale il faut faire une place à part aux états cardiaques ou cardio-vasculaires. Goldmann y insiste avec raison.

Dans les cas d’embolie à la suite de carcinome, on observait, dit-il, des dégénérescences du myocarde. « Pour la thrombose à la suite de myomectomie, lacause dominante a été le mauvais état du cœur. »

Friedmann à la suite de sa statistique dit: « Les troubles circulatoires interviennent aussi comme un facteur important dans la formation des thromboses.

» En effet, chez 39 malades {sur 144 cas) il existait des troubles assez sérieux de la circulation, chez 79 destroubles graves, et enfin chez 9 des troubles très graves. Chez 17 seulement il n’en existait pas du tout. »

À côté du rôle important et indéniable joué par l’asthénie cardiaque, ‘il faut placer limportance non moins grande de l’anémie. Nombre d'auteurs ont insisté sur ce fait qu'un sang pauvre en globules rouges est un sang facilement coagulable. L’accroissement de la coagulabilité du sang est un moyen spontané de défense contre l’hémorragie. La thrombose post-opératoire frappe surtout les fibromateuses exsangues, épuisées par des pertes répétées, qui se présentent avec le teint vieil ivoire caractéristique. Zurhelle, sur 34 cas de thrombose, obsérve 11 fois une anémie grave et parmi les 3 causes prédisposantes principales : insuffisance ‘cardiaque, infection de la plaie et anémie, il donne à cette dernière le second rang.

En somme, anémie grave, cachexie, asthénie cardio-

| Ses vasculaire (Myomherz) seraient d'importants facteurs prédisposants.

Erar socraL. — La constatation suivante semble venir à l'encontre du rôle joué par les troubles de l’état général : Jalaguier, Wallé, Robert ont remarqué à propos des’ thromboses consécutives à l’appendicectomie que celles-ci se produisaient plus fréquemment chez les malades de la clientèle privée que chez les malades d'hôpital. Sonnenburg donne l'explication suivante de cette remarque d’apparence paradoxale : « Les malades de la clientèle particulière, très anxieux après une ou plusieurs crises appendiculaires, prennent tant de ménagements au point de vue du régime qu'ils finissent par se nourrir insuffisamment et par débiliter ainsi leur muscle cardiaque. Cette faiblesse du cœur paraît être en effet la cause primordiale du développement de ces thromboses. » |

Hell, à Bade, a fait la même remarque pour les opérées gynécologiques : « Les. malades riches, nous dit-il, ont été plus souvent atteints que les pauvres. »

Nous avons pu faire nous-même cette constatation. Le trombose et l’embolie post-opératoires frappent surtout dans la classe bourgeoise ; mais, ainsi que le pense notre Maître le professeur Forgue, nous ne croyons pas que ce soit l’inanition relative créée par un régime diététique trop sévère que l’on doive incriminer, au contraire. Les femmes le plus souvent atteintes sont des femmes obèses, aux chairs molles, qui ont passé leur vie à cultiver leur arthritisme, qui présentent de l’adipose et de la sclérose : sclérose des vaisseaux et surtout phlébosclérose qui se manifeste par des varicosités plus ou moins nettes ; sclérose du cœur en dégénéres-

pee cence graisseuse qui maintient l'organe en un équilibre : perpétuellement instable. C’est par les lésions d’arthritisme et de sclérose que la bonne chère fait de la throm-

bose post-opératoire l'apanage relatif de la classe aisée. x &

Pays. — Race. — La fréquence des thromboses et embolies est-elle réellement influencée par le climat ou la race? Il ne le semble pas ; les statistiques américaine, anglaise, française ou allemande donnent des chiffres à peu près concordants. Un seul pays semble donner un nombre très peu- élevé de thromboses postopératoires, c’est la Hollande. « En Hollande, dit Lomer, cette complication doit être pour ainsi dire inconnue. » S'agit-il 1à d’un fait bien établi ou plutôt d’un hasard heureux ou d’un défaut d'observation ?

SEXE. — Il est évident que les femmes doivent fournir un contingent infiniment plus grand que les hommes, puisque la plupart des cas de thrombose post-opératoire suivent des interventions gynécologiques. A la suite de hernies par contre elle atteint plus d'hommes que de femmes; «mais, dit Castelain, si cette complication a été surtout observée chez l'homme, cela tient à la fréquence des cures radicales chez ces derniers.» Sur 10.000 cas de hernie, en effet (P. Berger), 7.433 atteignent des hommes et 2.534 des femmes. Il semble donc que le sexe ne joue directement aucun rôle étiologique dans la formation des thrombus. '

AGE. — Il n’en est pas de même de l’âge. La thrombose post-opératoire est exceptionnelle, si tant est qu'elle existe, chez l'enfant; elle augmente de fréquence à

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mesure que l’âge avance. « Elle se répartit, dit Freïdberg, de façon à frapper surtoutles opérés d'âge moyen; elle s'est produite entre A1 et 55 ans dans 51 °/, des cas. » Pour Goldmann, la plupart des thromboses se produisent entre 30 € 50 ans. Schwenninger remarque que la thrombo-phlébite classique post-opératoire ne se produit pas avant la puberté, contrairement à la thrombophlébite septicémique qui atteint l'enfance.

D’après les chiffres de Klein, sur 35 cas d'embolies, 11 femmes auraient plus de 35 ans. D'après Zweiffel, presque toutes les malades qui ont eu des embolies mortelles ont plus de 45 ans; deux malades seulement sont jeunes: l’une a 16 ans, l’autre 26 ans. La plus jeune malade de Krünig atteinte de thrombose avait 21 ans. «Si j'élimine ce cas, je n'ai pas de malades de moins de 30 ans. Dans les cas surtout où la trombose est suivie d’embolie, mortelle, l’âge est très avancé. Sur 3 embolies mortelles de nos observations, la plus jeune avait . 40 ans, les deux autres 59. »

Le registre d'autopsie de Lubarsch et les observations cliniques de Zurhelle donnent les résultats concordants que nous réunissons dans le tableau suivant emprunté à Krônig :

La thrombose se montrait Pour Lubarsch Pour Zurhelle

entre 21et 30 ans dans 8,6°/, descas 8,6 °/

—. Slet40ans — 116°/, — IAA — . 4let50 ans — 13,75°% — Lens A ol et 60 ans — 19,7°/, — 14,2 °/,