ANATOMIE PATHOLOGIQUE

‘On a coutume d'étudier l'aspect et la nature des lésions après la pathogénie. Nous n'avons pas cru devoir nous conformer à cette coutume, car la pathogénie est, au sujet des thromboses post-opératoires, une question de première importance. Une connaissance précise des lésions est indispensable pour pouvoir discuter les diverses théories pathogéniques proposées.

Nous envisagerons successivement la thrombose et l’embolie. À propos de la thrombose nous étudierons ses localisations préférées, ses rapports avec l’opération causale ; nous serons bref sur son aspect macroscopique de connaissance déjà ancienne et dont les bonnes descriptions abondent. Nous insisterons davantage sur la structure microscopique du thrombus. Les récents travaux d'Aschoff ont à ce sujet modifié entièrement notre manière de voir, et l'étude de la structure histologique

| — 50 — nous aidera puissamment à comprendre le mode de formation. | | Nous passerons rapidement aussi sur la description de l’embolus et des lésions pulmonaires qui l’accompagnent. L'embolie post-opératoire ne présente aucun caractère particulier au point de vue anatomo-patholo-

gique.

La thrombose post-opératoire, dans les cas de mort subite par embolie, même lorsqu'aucun symptôme clinique n’en avait révélé l'existence, est le plus souvent révélée à l’autopsie. Il est des cas cependant où l’examen le plus minutieux de l'appareil vasculaire ne permet pas de découvrir la moindre particularité, sauf un embolus plus où moins volumineux logé dans une branche plus ou moins importante de la pulmonaire. Dans ces cas-là on peut supposer que l’embolie ne fut point cause de la mort et que l’on a trouvé sur la pulmonaire un simple caillot post morlem. La forme du caillot, en longue tige plus ou moins pelotonnée et déroulable, ne permet pas cette hypothèse. Il's’agit sûrement d’une thrombose restreinte, localisée dans un segment veineux et qui s’est détéchée en-entier.

SIÈGE DE LA THROMBOSE. — Il est, à propos des thromboses et de leurs sièges, une distinction qui s'impose d'emblée. À la suite d’une opération, il est évident que la thrombose des fins ramuscules ouverts au niveau de la plaie est une condition essentielle de l'hémostase. : Toute plaie hémostasiée nous montre, de ce fait même,

une thrombose terminale de ses vaisseaux sanguins. Il ne saurait être question dans ces faits de thrombose post-opératoire.

Il en est de même pour les vaisseaux utérins, au niveau de l'insertion placentaire, lors de la lérnee. Un phénomène semblable se passe au niveau des foyers de fracture, puisque l'hématome ne se transforme pas en anévrisme diffus; aussi rien d'étonnant à ce que Durodié, à l’autopsie de malades atteints de fractures récentes, ait trouvé dans tous les cas les veines profondes entourant directement le foyer de fracture obturées par des caillots sanguins. Normalement, cé processus reste limité aux lèvres de la plaie, ne présente aucune tendance à l’extension et se perd dans les phénomènes locaux de cicatrisation.

Un peu différentes sontles petites thromboses, locales encore, dont parle Breuer. D'après lui, au cours des interventions, les petits thrombus dans les veines des organes sont excessivement fréquents ; « pathologiquement ils apparaissent à la suite des lésions des parois vasculaires, ainsi qu'il arrive le plus souvent dans les tumeurs; au cours des interventions ils se produisent sous l'influence des lésions mécaniques, chimiques ou thermiques des vaisseaux.» Payr a étudié avec soin les trombus des veines épiploïques et mésentériques que l’on observe à propos des interventions abdominales. Il s'agit, dans ces cas encore, d’un phénomène strictement local sans aucune tendance à l’envahissément.

La vraie thrombose post-opératoire présenté en général une extension plus grande et-siège dans des vaisseaux de plus fort calibre. Son importance et son siège lui donnent la valeur d’une complication.

Il est pour la thrombose des localisations de choix,

correspondant aux veines du bassin et de la cuisse. La statistique d’autopsie de Lubarsch est à ce point de vue fort intructive. Il a trouvé des thromboses sur 584 cadavres ; dans 241 cas les thromboses siégeaient au niveau de la veine fémorale, c'est-à-dire dans près de la moitié des cas; plus souvent encore elles siégeaiént dans les veines du bassin, soit 283 fois. Thromboses fémorales et thromboses -pelviennes, qui d’ailleurs coexistent fréquemment, existaient dans 512 cas sur 084. Ferge, examinant aussi les registres d’autopsie, trouve que les causes les plus fréquentes d’embolie post-opératoire sont les thromboses de la fémorale et du bassin. Freidberg sur 14 embolies mortelles constate que 6 fois l’embolus était détaché d’une thrombose de la fémorale et 5 fois d'une thrombose pelvienne. Klein, sur 18 cas d’embolie mortelle après opérations gynécologiques, en trouve 7 fois l’origine dans une trombose de la fémorale. 6

Il est, au point de vue de la fréquence respective des veines atteintes, une différence capitale suivant que l’on considère les statistiques d’autopsie ou les statistiques cliniques: À l’autopsie, dans l’ensemble, les veines du bassin sont plus souvent atteintes que les veines decuisse; cliniquement, il s’agit dans l'immense majorité des cas de thromboses fémorales. Ceci se conçoit aisément, car, ainsi que nous le verrons plus loin à propos de la symptomatologie, les thromboses de cuisse sont généralement les seules dont le diagnostie soitposé, soit qu'elles siègent dans la fémorale, ou dans la saphène (Turlais). = Parmi les veines du bassin, les gros plexus veineux du ligament large sont le plus souvent intéressés. Latzko y insiste longuement, et considère cette localisation de la

thrombose comme toujours primitive, donnant les autres par propagation: les veines utérines, la veine iliaque peuvent être atteintes. L’hypogastrique est le siège fréquent du caillot qui peut se limiter à l’une de ses branches, à l’obturatrice par exemple dans un cas de Michel. Dans certains cas, la thrombose franchit les limites du bassin, et envahit la veine cave. Celle-ci d’ailleurs peut être atteinte primitivement, sans qu'il s'agisse d’une propagation extra-pelvienne, comme pargxemple dans le cas de Schachtler. Les vaisseaux spermatiques peuvent être thrombosés sur leur trajet intra-pelvien indépendamment des autres vaisseaux de la région (Mauclaire).

D’autres veines que celles du bassin ou de la cuisse peuvent être le siège de la thrombose. Aux membres, la thrombose peut intéresser les veines du mollet (Riche), plus rarement les veines du membre supérieur. Au cou, elle peut intéresser la jugulaire après les opérations sur la thyroïde ou sur les ganglions cervicaux. A l'abdomen, elle peut intéresser les veines du cordon, et les auteurs italiens ont insisté sur la thrombose de l’épigastrique au cours de la cure radicale de hernie.

Enfin la thrombose peut intéresser une artère. Schwartz et Borie rapportent l'observation d’une femme de 26 ans, opérée pour fibrome, qui fit le lendemain de l'intervention une embolie dans les artères du mollet. Mort Île 6° jour suivie d’autopsie : « L’artère iliaque externe apparait saine jusqu'au point où la tumeur exerçail sa compression. Là on voit, sur une étendue de 5 em.environ, un thrombus blanchâtre, adhérent seulement sur une longueur de 1 em. 5 et sur 1/3 de la cirevnférence vasculaire. La partie non adhérente se prolonge en battant de cloche dans la lumière du vaisseau, conditions essentiellement favorables à la mobilisation d’une par-

celle du thrombus, et par suite très favorable à l'embolie.

» Au-dessous de la zone comprimée par le fibrome, l'artère redevient normale et perméable jusqu’à la partie moyenne du creux poplité. »

Les cas de thrombose artérielle doivent être très rares, car au cours de l’évolution des fibromes Schwartz et Borie n’en ont pu réunir que deux et celui-ci est le seul qui ait donné une embolie post-opératoire.

EXTENSION. — Nous avons dit que thromboses pelvienne et fémorale peuvent coexister, nous avons vu que Latzko considérait comme constante cette coexistence. Il est certain que la thrombose offre une extension fort variable: Si elle peut être localisée à un segment veineux si restreint que le thrombus entier puisse se détacher sous forme d'embolie, elle peut par contre envahir de très vastes territoires. Le thrombus de la fémorale remonte souvent dans lillaque externe, le thrombus de l’hypogastrique s'élève vers l’origine du vaisseau. Enfin l'ilaque primitive elle-même peut se prendre, servant de trait d'union entre la thrombose fémorale et la thrombose pelvienne. Le caillot enfin peut s’avancer jusque dans la veine cave, et l’on peut voir alors une thrombose de la veine fémorale gauche se propager ainsi par son intermédiaire à la veine fémorale droite. Robert en signale quelques cas dans sa thèse.

Comme exemple typique de l'extension que peut prendre la thrombose, nous citerons le cas de Scherer. Il s’agit d'une femme à laquelle on fut obligé de faire, à la suite d'un avortement, une délivrance artificielle: l’autopsie montre : « Thrombose des veines du bassin, de la veine

NB hypogastrique, de l'iliaque primitive gauche, de la veine cave et de la fémorale. » »

RELATION ENTRE LA LOCALISATION DE LA THROMBOSE ET LE SIÈGE DE L'INTERVENTION. — Selon que les auteurs considèrent la thrombose comme due à une infection locale de la plaie opératoire ou à une influence plus générale, ils ont une tendance à trouver des rapports plus ou moins étroits entre le siège de l'intervention et celui de la thrombose. Il est certain que ces rapports existent. La thrombose consécutive à la ligature de la jugulaire, dans les opérations sur le cou, siège dans la jugulaire elle-même. A la suite des opérations pour hernie, les vaisseaux spermatiques sont souvent atteints (Mauclaire), tandis qu'ils ne le sont jamais à la suite des autres interventions. Après les opérations sur l'utérus, les veines du bassin sont le plus souvent atteintes avec celles de la cuisse, et bien des auteurs supposent que les thromboses de la fémorale sont en relation directe avec les thromboses pelviennes, elles-mêmes d’origine locale.

Cela est-il vrai, et l'opération déterminet-elle toujours la thrombose in situ ? Assurément non, et Latzko [lui-même ne soutient cette opinion que pour la phlébite puerpérale : « Les chirurgiens et les gynécologues observent des thromboses, mais ilest important de constater que lon peut toujours attribuer les thromboses des gynécologues à des manipulations sur les vaisseaux des organes génitaux et du bassin. S'il se produit une thrombose de la veine fémorale gauche après une opération d’appendicite, c'est un évènement d'une tout autre valeur. » Latzko, à notre sens, pose ainsi le problème sous son vrai Jour: il est assurément deux ordres de thromboses: 1° des thromboses locales, ‘extension dans les vaisseaux am-

Are

biants de la thrombose d’hémostase que nous avons signalée, ou formation in situ due à des actions immédiates locales ; 2° des thromboses autochtones, naissant indépendamment de toute atteinte locale, dans des vaisseaux distincts du lieu de l'opération. Les auteurs actuels, préoccupés de discussions pathogéniques, ont une tendance à ne considérer que ces formes.

Moty définit la thrombo-phlébite post-opératoire «une thrombose à distance survenant chez des opérés abdominaux guéris par première intention, avec apyrexie plus ou moins absolue, se localisant dans une veine fémorale intacte et ayant, en outre, ce caractère essentiel d'être tardive ». Evidemment cela simplifie les termes du problème, mais certes les embolies mortelles post-opératoires peuvent provenir, nous l’avons vu, d’ailleurs que d’une fémorale, et elles n’en intéressent pas moins le chirurgien parce que la veine qui leur a donné naissance n'était pas intacte.

Il est vrai cependant que la thrombose autochtone, indépendante absolument du lieu de l'opération, si elle n’est pas la seule forme de thrombose post-opératoire, a

pourtant uné existence réelle. Fellner insiste sur la fréquence de ces tromboses isolées de la cuisse «après les opérations pour myomes ou les opérations -sur les organes abdominaux ou thoraciques ». Nous avons déjà signalé les chiffres de Klein et de Ferge, d’après lesquels on voit la thrombose de la fémorale donner aussi souvent naissance à l’embolie mortelle que la thrombose pelvienne à la suite d'opérations sur des organes cependant pelviens. |

Au cours de la cure radicale de hernie, on peut observer la phlébite des veines spermatiques; c’est là, malgré tout, une localisation rare qui peut d’ailleurs attein-

dre le côté non opéré (Mauclaire): le plus souvent la lémorale, quelquefois les veines du mollet, la saphène sont atteintes. Ces veines n'affectent aucun rapport immédiat avec le champ opératoire. Au cours de Fappendicectomie, c’est encore sur les veines de la cuisse que porte le plus souvent la thrombose. Enfin, un fait d'observation courante montre l'indépendance de localisation de la thrombose, c’est sa plus fréquente localisaüon à gauche, quelque soit le côté opéré.

Comme nous le voyons, cette situation de la véine thrombosée nous permet de distinguer deux types nets de thrombose post-opératoire : les thromboses in situ qui ont'pour caractère commun de suivre presque immédiatement la lésion ou l'infection de la veine sans avoir le- plus souvent de tendance à s'étendre; les thromboses autochtones, localisées le plus souvent à la fémorale et, ainsi que nous Île verrons à propos de la symptomatoloige, d'apparition tardive.

LOCALISATION PLUS FRÉQUENTE À GAUCHE. — La prédominance de la phlébite dans le tractus veineux du membre inférieur gauche est un fait indéniable. Roux (de Lausanne), le premier, fit remarquer, en 1900, la plus grande fréquence des phlébites gauches. Petit, en 1903, fait la même remarque, Bordesoule, en 1904, insiste dans sa thèse sur cette particularité. Ces deux derniers auteurs rassemblent 24 cas de phlébite après appendicectomie, parmi lesquels 15 cas de phlébite gauche. En 1906, Hoffmann (de Vienne) écrit : «Ce qui est remarquable, c’est l'énorme fréquence des phlébites iliaques gauches dans la proportion de plus des 3/4. » Ces auteurs ne se sont occupés que des thromboses

après l’appendicectomie. Robert montre qu'il en est de )

même après la cure radicale, même quand elle siège du côté droit. Mériel, en 1908, plus récemment Klein et nombre d’autres auteurs ont montré le même fait après les opérations pelviennes. Dans l'ensemble, Warley estime à 90 p. 100 la proportion des thrombo-phlébites post-opéraloires qui siègent à gauche. Barbier accuse semblable phénomène à la suite des fractures.

ASPECT MAGROSGOPIQUE.— Nous insisterons peu sur la description macroscopique du thrombus : La description ancienne de Zahn a été peu modifiée, et le thrombus ne présente, dans les cas de thrombose postopératôire, aucune particularité intéressante. Nous n'en signalerons que les points intéressants, et nous insisterons surtout sur la différence capitale qui doit séparer à tous les points de vue le f{hrombus, producion organisée, née de processus biologiques dans le sang circulant, du caillot, formation homogène, née de processus chimiques, dans le sang immobilisé.

« On désigne sous le nom de thrombus tout bouchon (Pfropf) qui se produit dans un vaisseau pendant la vie.» Le thrombus post-opératoire se distingue aisément déjà par ses caractères macroscopiques du caillot. post moriem. Ce dernier est mou, couleur gelée de groseille, homogène, et formé tout au plus de deux parties : une partie rouge inférieure, une couleur plus elaire audessus ; il n’est pas adhérent aux parois du vaisseau. Le thrombus est compact, plus dur, très friable, il a une structuré nettement stralifiée qui se traduit à sa surface par des stries en relief; il est adhérent aux parois du vaisseau, ce qui dénote une organisation.

Nous insisterons seulement sur la topographie du thrombus, sur sa division en deux parties d’inégale

importance : la tête et la queue. « On a coutume, dit Aschof, de parler de thrombus blanes, mixtes et rouges, mais Îles relations de ces diverses formes,-malgré Zahn et d’autres auteurs, ‘n'ont pas encore pris dans la littérature l'importance qui leur est due. » D’après Ferge, dans un thrombus ‘complet, , adulte, on peut faire la division suivante : on observe une tête proximale plus claire, représentant le caillot blanc, et une queue distale de teinte rouge sombre. Entre les deux se trouve le cou, de couleur intermédiaire. Ces deux parties ont, d'après leur dimension, une importance tout à fait différente. La tête est en général petite, la queue constitue le gros de Ia masse et peut atteindre plusieurs centimètres. Plusieurs thrombus peuvent ainsi se former dans des segments veineux adjacents et confluer par la suite, donnant une formation unique de structure complexe. Enfin le thrombus blanc, dans les parties dilatées des veines, peut être entièrement entouré par le rouge. Zahn a décrit à la surface du thrombus des dessins en relief, le plus souvent sous forme de strie, quelquefois sous forme de réseau, ils donnent au thrombus un aspect stratifié. Ces dessins s’observent sur la tête et le cou, mais disparaissent rapidement sur la queue. Ils sont nets surtout au niveau du cou, où les stries saillantes sont blanches et les intervalles rouges.

Lethrombus blane, la tête, est, ainsi qu'on le sait depuis longtemps, la partie essentielle ; il est Ia première partie formée, qui s’édifie malgré la persistance du courant sanguin. C’est le caillot primitif, le caillot autochtone de Virchow, le caillot par battage de Hayem. Le thrombus rouge ne se développe que quand le blane obstrue les vaisseaux ; il manque toutes les fois que ce dernier.

reste pariétal ou accolé à une valvule. C’est le caillot secondaire, le caillot prolongé, le caillot par stase de Hayem. « Pour la plupart des thrombus autochtones, on peut démontrer que le throfñnbus blanc est l'élément essentiel du phénomène. Le thrombus rouge est quelque chose de surajouté ; il peut se produire, mais n’est pas indispensable. Au contraire, un thrombus rouge sans tête, à condition qu'il ne soit pas un fragment entrainé, est une ‘exception très rare, si tant est qu'il existe. »

En général, le thrombus, une fois constitué dans son ensemble, se présente comme un long cordon, de dimensions variables, ainsi que nous l'avons vu; de consistance et de couleur différentes, ainsi que nous venons de le voir. La partie dense et blanche, le caillot primitif, est plus fortement adhérent aux parois, soit sur toute leur périphérie, soit quelquefois en un seul point plus ou moins étendu. La partie rouge, friable, molle, le eaillot secondaire, prolonge à ses deux extrémités la partie blanche. Au niveau de l’extrémité périphérique, le sang stagnant se coagule en masse, obstruant toute la lumière vasculaire et contractant avec la paroi quelques adhérences légères. Au niveau de l’extrémité centrale, les : affluents de la veine y maintenant une circulation plus ou moins active, le caillot secondaire se forme en une tige centrale plus où moins effilée. Entre cette tige et La paroi reste une couche de sang liquide et plus ou moins mobile. (L'action du fibrin ferment l'emporte ici sur l’action de la stase.) La tige centrale est en général renflée à son extrémité que continue un cou aminci: c’est'la tête de serpent d’Achard et Lœper. On conçoit avec quelle facilité cette « tête de serpent », libre, effilée,

Thrombus de la saphéne prolongé dans la fémorale. (Demi- -schématique, d'après une pièce d’ autopsie)