I. — Irfection

« Les nombreux travaux classiques de Cornil et Ranvier, Hutinel, Widal, Vaquez, ont définitivement établi l'origine infectieuse de la phleæmatie, rénovant et confirmant la vieille théorie de la phlébite de Cruveilhier, un moment ébranlée par la conception de l'oblitération toute mécanique de Bouchut et surtout de Virchow. » Le rôle évident de l'infection dans la production de certaines phlébites chirurgicales vient à l'appui de cette théorie. Nous ne citerons comme exemple que les sinusites d’origine otogène et les thromboses des fins ramuscules constantes autour des foyers d'infection, ainsi qu'y a insisté Breuer.

On peut mettre l'infection en évidence dans un grand nombre de thromboses post-opératoires : « Sur 144 cas de thromboses post-opératoires, dit Friedmann, 138, soit 95,9 p. 100, furent observées chez des malades dont les suites opératoires ne furent pas absolument aseptiques ; 6 seulement, soit 4,1 p. 100, après des opérations à suite

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absolument aseptique. » Zweifel voit survenir une série de thromboses post-opératoires après ouverture dans la salle d'opération d’un abcès putride. Kretz, sur 6.000 autopsies où il y avait des thromboses de toute nature, a toujours pu trouver la cause infectieuse. La plupart des auteurs français et, en Allemagne, Schauta, Latzko, Bumm, Veit, Fromme, soutiennent l’origine infectieuse des thromboses post-opératoires dans les cas gynécologiques et obstétricaux. Latzko considère le thrombus fémoro-pelvien comme toujours en relation avec une métro-phlébite. « Pour ma part, dit-il, je n'ai jamais vu de thrombose du bassin dans laquelle on n'ait pu mettre en évidence l'infection. » :

Comme argument favorable à la théorie infectieuse, on peut faire valoir encore le siège fréquemment local des thromboses, déterminé par une action infectieuse locale. Nous avons vu à propos de l’étiologie que cette action localisante, quoique rare, existait quelquefois. Enfin les thrombus post-opératoires s'observent avec un maximum de fréquence à la suite des opérations pour fibrome ou cancer. Dans le cancer ulcéré, l'infection est fatale ; dans le fibrome, la métrite est de règle.

Mais nous avons vu qu'il existait des thrombus autochtones, naissant loin de la plaie opératoire; que même dans les cas de fibrome et de cancer, comme dans les cas d’appendicite, les territoires thrombosés n'étaient souvent nullement eh rapport avec les territoires suspects d'infection. Faut-il alors incriminer une infection générale, septicémique ?

Le principal argument contre la théorie infectieuse est que dans bien des cas on ne dévoile à la suite de l’intervention aucun signe d'infection: ligne de suture parfaite, pas: [a moindre ascension thermique. Zweiffel,

Friedmann, Krônig, Klein, Wertheim et nombre d’autres ont observé deces cas. Nous en rapportons quelques-uns particulièrement nets. Peut-on ici encore incriminer une infection, et surtout une infection générale, septicémique, pour expliquer les thromboses autochtones ?

Schnietzler et Klein insistent sur la rareté des thromboses avant la maturité sexuelle. « H est cependant avéré.que les infections aiguës et chroniques avec bactérihémies graves sont justement très fréquentes chez l'enfant. » Si l'infection du sang était la cause prépondérante des thromboses, celles-ci devraient être surtout fréquentes chez les enfants.

Fellner fait remarquer que l’on n’observe justement pas la thrombose dans les cas d'infections graves, cas qui devraient y prédisposer particulièrement si les bactéries ou les toxines étaient en cause. Le terrain de choix pour la thrombhose post-opératoire est Finfection légère, si tant est qu'une élévation thermique de quelques dixièmes (raduise dans ces cas une infection. Fellner croit plus probable, dans ces cas-là, que l'élévation thermique soit la conséquence de la thrombose elle-même.

Barbier a remarqué que la thrombose traumatique, consécutive à des fractures, était beaucoup plus rare après les fractures ouvertes, cependant les plus exjosées à l'infection, qu'après les factures fermées; il n’en a pu réunir que 3 ou 4 cas. Fellner, du reste, fait remarquer que l’on n'observe la thrombose dans les maladies 1infectieuses qu'au décours de ces maladies. « Si les microbes ou les toxines étaient réellement la cause de ces thromboses, on devrait observer ces dernières au maximum de l'infection et non à sa fin. »

Enfin, et c’est là un argument que lon trouve fort souvent cité, les perfectionnements de l’asepsie mo-

derne ont coïncidé avec l'apparition ou la multiplication des thromboses post-opératoires. Krônig et Klein avec Wertheim en tirent une preuve convaincante, et Zweiffel formule ses regrels en ces termes : «Les perfectionnements de l’asepsie n’ont provoqué que des déceptions, car ils n’ont rien changé à la fréquence des embolies pulmonaires; et nous sommes arrivés à ce résultat désolant que, depuis la diminution des cas d'infection, la mortalité par embolie pulmonaire augmente. » Les auteurs allemands insistent, comme perfectionnement de l'asepsie opératoire, sur l'emploi de la teinture d’iode et des gants en caoutchouc; ils montrent l’inutilité de ces précautions.

À cela, les partisans de la théorie infectieuse ont répondu qu’il ne s'agissait point d'infection exogène contre laquelle on peut aujourd'hui lutter victorieusement, mais bien d’une auto-infection par les germes de la peau dans le champ opératoire, ou par les germes du vagin. L'élimination absolue de ces germes est impossible et Veit, Franqué, Zweiffel, Bumm, ete., leur accordent une importance particulière.

Bumm voit une preuve de cette infection dans le rôle prédisposant que jouent les ligatures en masse. des pédicules ; Ja ligature, isolant des moignons voués à la nécrose, fournirait à l'infection un terrain favorable et favoriserait de ce fait la formation de thromboses. Nous avons déjà montré, à propos de l’étiologie, que la ligature en masse ne devait point jouer réellement ce rôle. Zweiffel, d’ailleurs, prenant la contre-partie, prétend que la ligature isolée est particulièrement nuisible parce qu’elle ne prend jamais la totalité des vaisseaux, et que les ramuscules \béants sont une voie ouverte à l'infection veineuse. C'est là une supposition

purement théorique, et qui, de ce fait, n’a pas la valeur d’un argument.

D'ailleurs, Krünig élimine de facon irréfutable cette action attribuée aux germes du vagin. Si elle était réelle, dit-il : « 1° Ceux qui ne désinfectent pas le vagin dans l’hystérectomie totale pour myome devraient observer un très grand nombre de thromboses post-opératoires, prévision qu’une statistique importante ne vérife pas ; 2° le nombre des thromboses et des embolies dans les opérations où l’on n'incise pas le vagin, doit être bien moindre que dans l'hystérectomie totale. » Or, Zweiffel est le seul qui trouve moins de thromboses après l’amputation supravaginale qu'après la totale ; et d’après Zurhelle la simple laparotomie exploratrice donne un pourcentage de thrombose plus élevé que Fhystérectomie totale. Nous ajouterons que pour un grand nombre de thromboses traumatiques, en particulier après la thrombose consécutive aux fractures fermées, il ne saurait être question de germes vaginaux où même cutanés. :: É

Et cependant on a voulu trouver quand même une origine infectieuse. Hochenegg (de Vienne) accuse l’infection gastro-intestmale. Walter a d’ailleurs montré le rôle important que peut jouer l'infection intestinale comme origine de nombreuses septicémies bénignes à point de: départ obscur. Le rôle prédisposant du météorisme, plusieurs fois signalé, est favorable à cette hypothèse.

Mais Walther parle de seplicémie etles seplicémies se manifestent par des symptômes. Ces symptômes feraient anormalement défaut dans les septicémies intestinales post-opératoires. Nous avons déjà vu que dans bien

des cas de thrombose les suites ‘opératoires avaient été

" — 86 — parfaites tant au point de vue général qu’au point de vue local. Busse, Friedman, Hulles signalent cette apyrexie absolue à la suite des interventions cependant compli- quées d’embolies.

Cependant, peuvent répliquer les partisans de la théorie infectieuse, quoi que l’on en puisse dire, il n’est pas de plaie opératoire aseptique. Auche et Chavannaz ont fait à ce sujet des recherches fort instructives dont voici les conclusions : 1° Dans la grande majorité des cas (85 °/,), le péritoine est infecté au cours des laparotomies ; 2 Le nombre des microbes introduits est toujours peu considérable ; 3° Cette infection peut ne se traduire par aucun symptôme général ou local; 4 Le microbe rencontré le plus fréquemment est le staphylocoque blanc.

À ceci que répondre ? Que la simple ponetion exploratrice a pu provoquer des thromboses, que la fracture fermée ne s'accompagne pas d'infection du champ opératoire, que, comme nous l'avons déjà dit, il paraît anormal d’ineriminer ces infections minimes quand les anciennes infections se produisaient par semblables comcations. « Enfin, dit Schnietzler, il faut faire une distinetion entre l'infection au sens clinique et au sens bactériologique..… au sens bactériologique tout opéré est infecté; mais au sens clinique nous ne pouvons pas admettre une infeclion sans symptômes. »

C'est cependant cette infection sans symptômes que certains auteurs considèrent comme particulièrement dangereuse. Pour Veit et Fromme, ce sont surtout les bactéries de virulence atténuée qui produisent la thrombose, et Schauta fait une distinction entre les thrombophlébites et les phlébo-thrombose : « La seule différence entre les deux est qüe dans”la thrombo-phlébite les

bactéries sont virulentes, tandis que dans la phlébothrombose elles le sont moins. » Le peu de virulence des germes expliquerait l'absence des symptômes. D’autres l’expliquent, par leur petit nombre. Ces bactéries, peu nombreuses et embolisées au loin, produisent la thrombose non plus par une action générale sur la masse

sanguine, mais par une action locale sur les parois vasculaires. Fränkel parle des thromboses de cuisse

comme d’une sorte d'infection métastatique. Bardeleben a expérimentalement montré le rôle de ces métastases streptococciques.

À cette façon de voir s'oppose l'examen microscopique du caillot qui montre souvent un thrombus stérile dans une veine saine. Hulles en rapporte un cas de la clinique d’Eiselsberg. Friedmann dit n'avoir jamais trouvé de germe dans les thromboses.

Dernière hypothèse enfin, le caillot est stérile parce l'infection est périveineuse. Henkel, qui n’est d’ailleurs pas partisan exclusif de la théorie infectieuse, explique les choses ainsi : « De nature infectieuse ou pas, une tuméfaction se forme autour des veines ; leur endothéthélium est lésé; et alors, si l’on ajoute le ralentissement du sang veineux, la coagulation peut se produire. » Comment appliquer cette hypothèse aux thromboses autochtones de cuisse, se produisant dans une fémorale ou une saphène absolument saines ?

Aschoff, qui a étudié avec soin le processus microscopique de la thrombose dans les régions infectées, pense que souvent, même dans ces cas, la thrombose précède l'infection et lui fournit simplement un milieu favorable, Pour lui, quand l'infection des parois veineuses est primitive, elle produit la phlébite:suppurée et pyohémiles germes que l’on

que — nullement la thrombose

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peut trouver parfois dans les caillots ne sont point les agents causaux, mais des germes accidentellement errants et qui ont été englobés par le caillot au moment de sa formation.

Expérimentalement, enfin, Lœb a trouvé au staphylocoque la propriété d'accélérer la coagulation. Cette propriété est vérifiée, ér vitro, non in vivo ; il s’agit de coagulation et non de thrombose ; elle s'adresse au staphylocoque et non au streptocoque. Bardeleben a montré que l’on ne réussit pas, par l'introduction directe de culture streptococcique dans le courant sanguin, à produire la thrombose.

De cette longue discussion que faut-il retenir ? Nous avons démontré qu'aucun argument favorable à la théorie infectieuse ne s'appliquait à tous les cas: nous n'avons pas démontré qu'il ne s’appliquait à aucun. S'il est des cas où l'infection ne nous paraîtaucunement pouvoir être incriminée, il en reste cependant d’autres où elle est évidemment en cause, tout au moins comme cause prédisposante ; et nous nous croyons seulement autorisé à poser cette conclusion : La thrombose postopératoire peut se produire sans infection.