PRONOSTIC

La thrombose post-opératoire est une complication heureusement rare des interventions chirurgicales. Nous en avons évalué la fréquence à 1,50 °/, des cas opératoires. Elle est surtout dangereuse à cause de lembolie à laquelle elle expose ; elle constitue cependant une cause d'ennuis suffisante pour qu’on doive chercher à l’éviter pour elle-même. Elle nécessite un séjour ru lit prolongé, elle peut provoquer des douleurs vives, et entraîne souvent un œdème et une impotence fonctionnelle durables.

Les œdèmes persistants à la suite des thrombo-phlébites sont chose relativement fréquente. Nous citerons le cas de Dieulafé : «À l'heure actuelle, c’est-à-dire deux mois après l'opéra tion, le malade présente un peu d’œdème de la jambe gauche et un eordon induré et sinueux marque le trajet de la veine saphène externe. » Dès que le malade marche un peu, ou fatigue, l'œdème augmente

et devient gênant. Un malade de Legueu conservait ainsi, 4 mois après l'opération, de l'ædème des malléoles.

D'autres fois l'apparition de la phlébite est suivie plus ou moins rapidement d'une seconde phlébite symétrique; en même temps l'état général empire et le malade s’achemine progressivement à l’hecticité et à la mort. «À partir de ce moment, nous dit Poncet, l’état général périclite. Bientôt apparaissent les escarres fessières bilatérales et la température s'élève rapidement. La plaie opératoire est excellente; mais l’état infectieux s'aggrave et le malade (opéré le 10 avril) meurt dans les premiers jours de juin.».

Nous trouvons un bel exemple des troubles trophiques qui peuvent accompagner la trombose dans le cas de Hanns et Fayrise que nous avons cité plus haut: troubles trophiques des orteils; escarres au sacrum et aux talons. :

Comme on le voit, la thrombose en elle-même offre des dangers déjà réels ; elle est cependant surtout redoutable à cause de l’embolie pulmonaire à laquelle elle expose.

Quelles sont les formes de thromboses qui prédisposent le plus à l'embolie? « D'ordinaire, dit Aschoff, l’embolie pulmonaire frappe surtout des sujets dont les poumons sont sains et le cœur peu ou pas affaibli; l’'embolus mortel, dans ces conditions, doit être très gros, ou, ce qui est plus important encore, très long, de. façon à pouvoir, par son enroulement, obstruer les deux branches quand il est chassé dans la pulmonaire. Un thrombus aussi long doit se former dans les longs segments veineux. Seule la fémorale, en continuité avec liliaque, peut lui donner naissance; l'hypogastrique, au contraire, à cause de sa brièveté, est plus difficilement la source d’embolies mortelles. La thrombose de la

lipee

veine cave, où la largeur du thrombus peut donner lieu à des embolies dangereuses, est relativement ‘rare. »

Nous ne croyons pas à cette origine exclusive de l'embolie mortelle; les observations nécropsiques sont nombreuses où la fémorale fut trouvée saine, tandis que les veines pelviennes étaient thrombosées; l’origine du caillot a pu être retrouvée dans les veines dilatées des ligaments larges. Nous avons déjà insisté longuement sur la théorie de Latzko qui considère les thromboses pelviennes comme pouvant seules donner naissance à l’embolie.

Il ne faut pas aller d’un extrême à l’autre. Cependant la théorie de Latzko nous paraît contenir une plus grande part de vérité. Il suffit de parcourir les observations publiées pour voir combien sont rares Îles cas d’embolie consécutifs à des thromboses diagnostiquées du membre inférieur, par rapport aux cas de mort subite survenant chez des sujets en apparence sains. Pour Castelain, la thrombose pelvienne serait plus dangereuse : «1° Parce que faute de symptômes elle n’est pas toujours observée à temps; ?° à cause de sa situation centrale qui lui ouvre une large voie dans la veine cave inférieure. »

En fait, la question est peut-être mal posée de cette façon, et les diverses statistiques que nous avons rapportées plus haut nous montrent que le siège initial se trouve à peu près indifféremment dans les membres ou auniveau du bassin. Jayle en 1908, à [a Société de linternat, était mieux dans le vrai quand il disait: « L’embolie mortelle et brusque survientchez des malades quin’ontpas de phlébite apparente, alors que les malades atteints de phébite apparente ne succombent pas à l’embolie s’ils sont

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bien soignés. » [1 suffit pour s’en convainere de comparer la fréquence statistique des thromboses et des emboles. Nous avons trouvé comme fréquence de la thrombose” 1,50 p. 100 environ et pour l’embolie 0,30 p. 100. Il y a seulement 5 fois plus de thromboses que d’embolies ; or personne ne soutiendrait qu'une thrombose sur 5 s'accompagne d’embolie: Cette dernière survient, dans l'immense majorité des cas, à l’improviste, au cours de thromboses latentes.

Ceci se conçoit aisément: Indépendamment du fait que la thrombose diagnostiquée est soignée, il faut considérer qu'une thrombose diagnostiquée est une thrombose \obturante, qui s'accompagne d’une réaction des parois vasculaires et des tissus ambiants (cordon induré); dans laquelle par conséquent les adhérences sont rapides. Dans la thrombose latente, le thrombus, non obturant (puisqu'il n’y a pas d'œdème), ou tout au moins peu intimement lié à la paroi {puisqu'il n'y a pas de réaction de celle-ci : douleur, cordon veineux) reste libre et mobilisable. |

L’embolie une fois formée, quel est son pronostic? Il varie évidemment avec la forme clinique, liée elle-même au volume du caillot à son lieu d'arrêt, à l’état du poumon et du cœur, à la résistance générale du malade. Il faut: savoir, cependant, qu’une malade qui présente d’abord la forme syncopale peut se ranimer et guérir son infarctus ; inversement, qu'un infarctus peut étrele prélude d’un état syncopal, ou d’une deuxième embolie suffocante.

Dans l’ensemble, lembolie pulmonaire est une complcalion excessivement grave : Lotheissen observe la mort dans 35/cas sur 44. Nous ne croyons pas, à ce

point de vue, qu'il soit possible d'établir de statistiques exactes. Le nombre est immense des petites embolies qui sont méconnues, ou qui, observées par l’interne seul, ne sont pas consignées sur l'observation et ne figurent pas sur la statistique. du chef de service. Bien des auteurs ne rapportent que les embolies mortelles. Dans les publications isolées, seuls les cas graves sont Jugés dignes d’être rapportés.

Il est tout aussi illusoire de donner une statistique d’après les formes cliniques, comme le fait Barbier. Si l’on convient de désigner sous le nom de forme suffocante suraiguë les formes qui conduisent à la mort en quelques secondes, cela ne signifie rien de répéter au pronostic que les formes suffocantes suraiguës sont fatalement mortelles.

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