TRAITEMENT

On nous excusera d’avoir aussi longuement insisté sur, la pathogénie des thromboses post-opératoires, quand on verra combien toutes les indications thérapeutiques découlent, pour chaque auteur, de ses théories pathogéniques. La prophylaxie de la thrombose est en effet la partie du traitement qui a été la plus discutée ces temps derniers; nous l’étudierons avec -soin ; nous verrons ensuite quels sont les moyens thérapeutiques à opposer à la thrombose constituée, puis, en présence d’une thrombose, quelles sont les précautions à prendre pour éviter lembolie. Enfin, nous chercherons s’il est une thérapeutique efficace à opposer à l’embolie quand cette dernière est produite.

Prophylaxie de la thrombose

Les chirurgiens, suivant leurs convictions pathogéni-

ques, S’attachent à lutter contre l'infection, les bles-

sures des veines, les ralentissements du courant sanguin, les modifications de la crase sanguine.

LUTTER CONTRE L'INFECTION. — D’autres motifs, plus intéressants encore pour le chirurgien que la prophylaxie des thromboses, l’obligent à veiller à l’asepsie des plaies opératoires; les mesures d’asepsie sont auJourd'hui observées par tout le monde et il est inutile de les conseiller pour éviter la complication qui nous intéresse. k

Désinfection rigoureuse des mains de l'opérateur, des instruments, du champ opératoire sont des mesures d’une technique courante. Emploi des gants en caoutchouc pour l'opérateur, de la teinture d’iode pour le champ, ne sont qu'un bon moyen d'approcher l’asepsie absolue sans avoir pour cela révolutionné la chirurgie en créant l’«ère du caoutchouc », comme le voulaient les auteurs allemands avant d'être revenus de leur enthousiasme.

Il est cependant quelques détails de technique, desüunés à éloigner l'infection des troncs veineux euxmêmes, sur lesquels nous croyons devoir insister ici.

La seule cause possible d'infection, au cours d'une laparotomie pour lésions asepliques, est l'ouverture des organes creux: Intestin où vagin. L'ouverture de l’intes- Un se fait le plus souvent à l'extérieur, sur un lit de

compresses ; des mesures précises d’asepsie peuvent être prises et l'infection est rare. L'ouverture du vagin, au contraire, se fait dans la profondeur. L’aseptisation rigoureuse du vagin est donc un temps indispensable dans la préparation des malades . « Depuis que je désinfecte le vagin à l'alcool, disait Bumm, je n'ai plus vu de thromboses après mes myomeclomies. » Malheureusement; pour cetorgane,une asepsie absolueestimpossible, et l’on devra surtout veiller à ce que, au cours de l’intervention, sa muqueuse ne soit à aucun moment en contact avec une section veineuse: ouvrir le vagin en derner lieu; lorsqu'on l’a ouvert, éviter toute manipulation sur Îles veines, et en particulier les piqûres de leurs parois (Veit, Pozzi); avoir soin de les lier toutes et à l'avance. Pour cela faut-il avoir recours à la ligature en masses comme le veut Zweiffel? Faut-il au contraire éviter la formation de ces moignons de pédicules voués à la nécrose, terrains particulièrement favorables à l'infection qui inoculent peu à peu les veines voisines d’après Bumm ? Nous avons vu que la question paraissait en somme avoir peu d'importance.

La méthode employée par notre maître, le professeur Forgue, nous paraît à ce point de vue une des plus pratiques. Le col ou le vagin, immédiatement après leur section, sont saisis par deux pinces, lune sur la tranche antérieure, l’autre sur la tranche postérieure, et recouverts d’un tampon de gaze formolée fixé entre les deux pinces. Un aide, pendant toute la suite de l'opération, maintient le moignon soulevé et évite que la tranche souillée vienne en contact avec un point quelconque de la plaie, jusqu'au moment où un surjet final en ferme la béance, immédiatement avant une péritonisation solgneuse.

Certains auteurs voient dans une infection à point de départ intestinal, l’origine des thromboses post-opératoires; l’atonie et le météorisme post-opératoires favoriseraient l'extension de cette infection. Hockenegg et Frænkel conseillent de ce fait de veiller soigneusement à une évacuation régulière de l'intestin.

EVITER LES LÉSIONS DES PAROIS VEINEUSES. — Nous ne reviendrons pas sur les soins d’asepsie qui permettent d'éviter des lésions infectieuses. Il est aisé d'éviter les lésions thermiques et chimiques, sur le rôle desquelles a insisté Breuer, par une manœuvre attentive du thermocautère et des antiseptiques forts. Plus important paraît le rôle joué par les lésions traumatiques. Il faut éviter les lésions directes des veines par l’aiguille à suture et la pince. Une veine piquée ou écrasée est un . lieu d’appel pour la thrombose. Il faut surtout éviter les tiraillements veineux, les tractions trop énergiques sur les tumeurs elles-mêmes ou sur les écarteurs. On risque de produire des élongations veineuses dans lesquelles les lésions de l’endoveine jouent indubitablement un rôle que nous avons déjà signalé. |

COMBATTRE LES TROUBLES CIRCULATOIRES. — Le ralentissement du courant sanguin, s'il ne conditionne pas de toutes pièces la thrombose, peut être considéré comme un élément essentiel de sa formation. Il faut done éviter toutes les causes de dépression cardiaque chez les opérés, activer ensuite la circulation veineuse.

L'anesthésique, facteur important d'asthénie cardiaque doit être administré aussi parcimonieusement que possible. On a commencé en Allemagne par associer à la narcose à l’éther une injection préalable de scopo-

-lamine-morphine; la quantité d’anesthésique nécessaire se trouve ainsi fort diminuée. Kümmel et Kotzemberg » auraient obtenu d'excellents résultats de cette méthode : Kotzemberg, au Congrès allemand de chirurgie de 1910, affirmait avoir fait tomber à 1,82 p. 100 des cas de mort post-opératoire, grâce à la scopolamine-morphine, les cas de mort par embolie qui atteignaient auparavant 10 p. 100. D'autres causes ont*pu influencer, il est vrai, le résultat, et il reconnaît lui-même que le lever précoce y peut contribuer pour une grande part. L’anesthésie lombaire nous fournit aujourd’hui un moyen commode et inoffensif de supprimer l’anesthésie générale grâce à la rachinovocaïnisation. Klein

pense que l’anesthésie rachidienne pourra diminuer de beaucoup les cas de thrombose post-opératoire, ainsi que Hofmeier et Hulles. Cependant nous avons vu 3 fois la thrombose survenir à la suite de laparotomies faites avec la rachianesthésie novocaïnique {Obs. IT, LIL, IV), elle fut deux fois suivie d’embolie mortelle ; et nous

- n'avons pas l'impression qu'à ce point de vue la rachianesthésie constitue un réel progrès.

Eviter aussi les causes du ralentissement circulatoire local en supprimant les liens tendus, les pansements trop serrés; après les laparotomies, ne pas appliquer de spicas compressifs. Eviter la flexion du genou avec appui sur les jambes dans la position de Trendelenburg. |

L'opération terminée, lutter contre l’atonie circulatoire par tous les moyens médicaux : la digitale, administrée systématiquement après les grandes interventions abdominales, ne peut avoir que des avantages sur lesquels nombre d'auteurs ont insisté (Quézac). La spartéine, administrée à doses moyennes pendant quel-

ques jours avant l'opération, quand la malade présente un myocarde suspect, doit jouer un rôle semblable.

Les Américains, puis après eux et plus qu'eux Îles Allemands, ont conseillé le lever précoce des opérés pour activer le courant sanguin dans les membres inférieurs et lutter contre la thrombose. Le traitement ambulatoire, imaginé il y a une quinzaine d’années par Ries et Bolt, a reçu un accueil enthousiaste de la part des gynécologues allemands ; il à conservé cependant des adversaires irréductibles. Nous ne saurions reprendre ici les discussions interminables soutenues par ses partisans et ses adversaires. Comme avantages, on lui attribue d'améliorer l’état général et moral des opérés, d'augmenter lappétit en favorisant la digestion, de lutter contre la constipation post-opératoire, de faciliter la miction, de supprimer les ascensions thermiques, d'éviter les complications pulmonaires : bronchite, hypostase, bronchopneumonie, pneumonie; enfin, et sutout, de diminuer dans des proportions notables les thromboses et les embolies postopératoires.

Krônig, depuis l'emploi de la méthode, n’a plus que 0,6°/, de tromboses et 0,1 °/, d'embolies. Pour Klein, les cas sont devenus 4 fois plus rares. Ries n'a que 0,4°/ et Bolt 0,27°/, de thromboses; Hulles, à la clinique de Von Eiselsberg, n'a vu qu'une thrombose chez des opérées levées tôt. Friedmann vit la proportion tomber de 4,7 °/, AeLeHS e

Pour ces diverses raisons, nombre d'auteurs considèrent la méthode comme excellente: Ries, Bolt, Kümmel, Wilzel, Wertheim, Kotzemberg, Klein, Fritsch, Zurhelle, Krônig, Friedmann, Busse, Schickele, Wallace, Hulles, en sont des partisans enthousiastes.

» Tout le monde ne partage pas leur avis, et, pour

- bien des auteurs, le lever précoce serait une mé-

} thode inutile. Sägeroos, Schnietzler n'ont pas vu diminuer le nombre des thromboses après l'application

de la méthode. Borelius (d'Utrecht) a vu survenir des embolies comme auparavant. Arndt a observé, malgré le lever précoce, des thromboses qui nécessitaient le retour au lit, ainsi que Krônig, d’ailleurs.

Dans les cas où l’on a observé une diminution du nombre des thromboses, d’autres causes peuvent l'avoir produite : Amélioration de l’asepsie (Hulles), emploi de l’anesthésie mixte ou lombaire /Hofmeier, Hulles).

Le lever précoce a des inconvénients : il prédisposerait aux hernies et aux éventrations post-opératoires. Bien que l’on n’ait jamais observé cet accident, dans des conditions permettant d'ineriminer directement la mé-

thode il suffit de considérer que l’éventration post-opératoire peut se produire spontanément, pour être consûrement

vaineu que les efforts de mobilisation seraient une cause adjuvante.

Le lever précoce a des contre-indications : On ne peut pas faire lever les malades trop affaiblies, ni celles qui avant l'intervention étaient déjà obligées de garder le lit. Il faut que l'intervention n'ait été ni trop longue, n1 trop grave, ni trop choquante. D’après ses partisans même, on ne doit pas l’appliquer aux malades fébricitantes. Or comment savoir, le premier ou le second jour après l’opération, sila malade aura ou n'aura pas de la fièvre; si la fièvre qu'elle présente est d'origine infectieuse où pas?

Le lever précoce a des dangers : Fromme et Scherer ont eru pouvoir incriiner directement le lever précoce dans deux cas de thrombose mortelle, et Korte croit que le‘mouvement ne peut être qu'une cause favorisante; en

admettant qu'il diminue la fréquence des thromboses, 1l accroît fatalement la tendance à l’embolie: tout mouvement, tout effort peuvent détacher l’embolus mortel. Ziegenspeck en rapporte deux cas. On ne sait jamais, en effet, quand on fait lever le malade, si la thrombose n’est pas déjà produite et le thrombus en imminence de fragmentation.

Enfin on s'explique mal que le lever précoce puisse activer la circulation veineuse dans les membres inférieurs ; et sûrement tout chirurgien non averti des discussions au sujet du lever précoce, qui voudrait accélérer le retour du sang dans la fémorale, commencerait par coucher son malade, les jambes légèrement élevées, au lieu de le mettre debout, les jambes en bas.

Ces diverses raisons conservent à la méthode ambulatoire des adversaires irréductibles. En France, en général, cette méthode est peu appliquée. En Allemagne, Hell, Sägeroos, Lomer, Aiïchel, Schnietzler, Küster, Latzko la combattent. Zweiffel, Breuer ne croient pas à l’origine mécanique des thromboses, et, sans croire le lever précoce nuisible, ils le considèrent tout au moins comme inutle dans la prophylaxie des thromboses.

Une école plus sage se place entre les deux précédentes. Si Kummel fait assoirses malades dans un fauteuil le lendemain même de l'intervention et les fait promener au Jardin dès le troisième jour, Klein, par contre, considère comme levées tôt celles qui quittent le lit le cinquième ou le sixième jour. Quézae expose les avantages de cette seconde méthode (réduction du repos au lit) sur le traitement ambulatoire absolu. « Nous savons que l’embolie pulmonaire se produit surtout dans les dix premiers jours qui suivent l'intervention. Ce délai passé, les embolies deviennent infiniment plus

rares, car le caillot est alors remplacé par du tissu conjonclif. Et si, par hasard, le caillot ne s'est pas organisé, c'est qu'alors une infection en a-entravé l’'organisation, conservé la fragilité; et, dans ces cas, point ne sera besoin de mouvements désordonnés pour mobiliser le caillot et déterminer une embolie. Mais alors aussi, > on aura pu observer des signes manifestes de cette ‘infection et prévenir, par un repos et une immobilité absolue, les risques de la traitresse embolie. »

Donc, pour ces ‘derniers, lever vers le dixième jour, quand le gros danger d'embolie est passé; quand le thrombus, s'il s’est produit, est adhérent et organisé. Mais on s'aperçoit alors qu'on semble avoir oublié le point de départ et que cette méthode, considérée comme indispensable pour éviter la thrombose, est tout juste inoffensive dans la production des embolies. On ne lutte plus contre la thrombose puisqu'on attend que le thrombus soit organisé. Wilson semble être tombé dans des errements semblables : «Il insiste sur le ralentissement dû courant sanguin favorisé par la position couchée et l'immobilité post-opératoires, et il discute la question du lever précoce : il estime que toutes les fois qu'il n'y a aucune tendance à la formation de caillots, cette manière de faire est bonne; mais que lorsqu'il existe de l’anémie ou de Ia bactérihémie, en un mot des conditions permettant de prévoir a priori des causes de coagulation précoce, il est plus prudent de ne pas risquer de mobiliser ces caillots en levant les malades trop rapidement. » La méthode serait contreindiquée par ses indications mêmes.

Schwenninger paraît être mieux. dans le vrai qui gradue suivant la force du malade.et la gravité de opération le traitement par l'exercice (Uebungstherapie) :

op

a) Traitement passif ou traitement stimulant au lit : Repos au lit, mobilisation passive, massages, ablutions froides, chambre fraîche ;

b) Traitement actif au lit : Gymnastique au lt;

c) Traitement actif hors du lit : Marche, exercices respiratoires au lit, ete., conduits progressivement.

La station debout, dit-il, agit comme une surcharge et doit être évitée le plus longtemps possible.

LUTTER CONTRE LES ALTÉRATIONS DU SANG. — Il est impossible d'éviter les troubles d’ailleurs purement hypothétiques que l'acte opératoire peut apporter aux sécrétions internes: Fellner, qui croit les thromboses dues à des thrombokinases libérées par l'acte opératoire, n’a point essayé d'appliquer à leur prophylaxie des antithrombokinases comparables à celles qu’il suppose exister chez les animaux en travail.

Meiner (de Dresde) ne croit pas à l’origine infectieuse des thromboses et accuse la concentration excessive du sang, par suite de la soustraction excessive d’eau. Il recommande de faire boire énormément les malades. ?

Le chlorure de sodium jouant un rôle pour Fauchaux et Wilde dans la coagulation du sang, il faudrait éviter autant que possible les injections de sérum (Fauchaux) et veiller à la perméabilité rénale de façon à éviter la rétention chlorurée (Wilde).

Les produits de résorption des tissus détruits joueraient, nous l'avons vu, dans l’agglutination des plaquettes, un rôle important. Pour éviter cette résorption, Moty conseille le drainage systématique. Quand les progrès de l’asepsie, dit-il, eurent permis la réunion immédiate des plaies, 1l observa des thrombus dans 2 °/ des cas. Ayant ensuite repris le drainage systématique à

CARS ie LÉ nue: Pr à

titre prophylactique, il n’en a plus observé un seul cas.

C’est encore l'évacuation plus facile des produits de désintégration cellulaire qui ferait la supériorité de la voie vaginale. Klein et Wertheim insistent pour que l’on préfère, toutes les fois que la chose sera possible, la voie vaginale à la voie abdominale.

Ces dernières années, Wright et Chantemesse ont proposé d'agir directement contre l’hypercoagulabilité du sang. Nous avons vu que coagulation et thrombose sont

choses distinctes; mais nous avons vu aussi qu'il est

très difficile d'obtenir des thrombus expérimentaux avec un sang rendu incoagulable ; et cette considération suffit à mettre en valeur la méthode de Chantemesse. Depuis longtemps déjà, des médicaments divers et le plus souvent empyriques avaient été employés dans ce

but. « Legroux recommandait l’acétate de plomb, Pré-

vost et Dumas le bicarbonate de Na. Schutzemberger le nitrate de potasse dans le but de favoriser la circulation collatérale. Ball et Vidal l’eau de Vichy longtemps continuée ; Richardson (de Dublin) le carbonate d’ammoniaque qui possède la propriété de maintenir la fibrine dis, soute dans le sang. Tous ces moyens durent être d’une inefficacité certaine, car ils furent vite oubliés, et déjà Azam leur accordait la seule propriété de débiliter l'organisme. » (Barbier.) Wright ayant établi que Pacide citrique retarde ou empêche la coagulation ir vitro, eut l’idée d'appliquer cette méthode in vivo. Chantemesse s’est efforcé de Pintroduire en clinique. D’après lui la coagulabilité du sang des opérés graves doit-être systématiquement mesurée par la méthode de Wright ; quand on la trouve supérieure à la normale, on doit: administrer l'acide citrique à la dose de 12 à 18 gr. pro die. Son administration

« peut être suivie et réglée par l'examen de la coagulabilité du sang ».

Malheureusement tous les auteurs n’attribuent pas à l'acide citrique un rôle aussi infaillible que Chantemesse. Addis, à la suite de nombreuses expériences, conclut que l'acide citrique ne peut pas modifier la coagulabilité du sang. Pour Tuffier, Mauté et Saissi son action s’exercerait dans 5 °/, des cas seulement, et de façon à peine appréciable. Barbier,sur 10 sujets normaux, a vu l'acide citrique administré à la dose de 10 gr. pendant 3 jours rester absolument sans effet. Sur 10 sujets à sang hypercoagulable, il a noté une diminution légère dans 6 cas seulement.

Cliniquement, Souligoux, à la Société de chirurgie, a rapporté le cas d’une malade, porteuse d’un fibrome utérin infecté, qui fit, malgré un traitement à l'acide citrique, une phlébite gauche et une embolie mortelle, sans opération. Nous rapportons nous-même l'histoire d'une malade (Obs. IV) qui fit au quinzième jour une embolie mortelle malgré le traitement citrique préventif. Quénu cependant essaie de justifier la méthode : Il faut distinguer, et il y aurait d’après lui des thromboses d’origine diverse; contre les thromboses infectieuses ou par lésion des parois, évidemment l'acide citrique ne peut rien, mais il est efficace contre les thromboses dues à l'hypercoagulabilité du sang.

Tuffier et Chaput, à la même séance, reprochèrent à l'acide citrique de rendre le caillot moins dense, plus friable; d'empêcher son adhérence aux parois. Outre qu'aucun fait matériel ne leur pêrmet de soutenir leur hypothèse, ainsi que le fit remarquer Quénu, il est peu probable que lPaeide citrique, lorsqu'il n'empêche pas la

formation de fibrine, influe sur la densité de cette dernière.

Comme on le voit, efficacité possible mais douteuse de l'acide citrique ; en tous cas innocuité absolue quand on l’emploie à doses moyennes: 10-15 gr. et pendant un temps qui ne doit pas excéder 5 jours.

Kühn de (Berlin) vient tout récemment de proposer un anticoagulant nouveau : le sucre. Il conseille d’administrer pendant quelques jours avant l’opération, 50 gr. pro die de Tactose; moins écœurant, dit-il, que le glucose. Outre que la méthode n’a pas fait ses preuves encore, on conçoit mal comment l’ingestion de 50 gr. de lactose (équivalent à 10 morceaux de sucre) peut influencer la coagulabilité du sang: d'autant qu'un foie normal les doit intégralement retenir au passage. En tout cas la méthode a le grand avantage d’être inoffensive.

Traitement de la thrombose

Deux périodes se succèdent dans le traitement des thrombo-phlébites : une première période d’immobilisaion, donnant au caillot le temps de s'organiser et au processus formatêur le temps de s'étendre ; une seconde période de mobilisation et de massage qui fait résorber les exsudats d’œdème et disparaître les raideurs musculaires. |

Pendant la période d'immobilisation, «le membre doit reposer horizontalement dans l’extension, le corps bien à plat sur un lit non creusé. On peut placer la jambe dans une gouttière de filde fer s'il n’y aqu'un côté pris, ou dans une goutlière de Bonnet si la phlébite est bila-

térale (Launay)».. Les pansements humides avec du chlorhydrate d'ammoniaque ou avec une eau saline quelconque sont inutiles et dangereux à cause de la mobilisation qu'ils nécessitent. Contre la douleur, et pour hâter la sédation des phénomènes inflammatoires, nous croyons utile de prescrire des onctions avec le liniment employé régulièrement dans le service de M. le professeur Forgue :

Huile de camomille camphrée........ 20 Huile de jusquiame....... RD 20 Jéhtyo ere LR À À Salicylaté déecmethyle es 10

Ce liniment sera passé avec douceur, sans mobiliser le membre, et recouvert d’un enveloppement ouaté.

Combien de temps doit durer cette immobilisation rigoureuse? On la maintenait jadis tant que persistait l’œdème, c’est-à-dire un mois et demi à deux mois au minimum. Ensuite une réaction se produisit que l’on exagéra en sens inverse à la suite des travaux de Dagron, de Vaquez, de Marchais. On en arriva à immobiliser les phlébites pendant seulement une semaine, et à commencer le massage deux jours après la cessation de la fièvre et de la douleur. Vaquez conseille de s’en tenir à un juste milieu : Etablir une progression lente dans le massage, ce qui ne présente aucun danger, et évite les raideurs et les déformations de l'immobilisation prolongée : Commencer la mobilisation quand la fièvre est tombée depuis 20 jours (si tant est qu'il y ait eu fièvre), quand la douleur a disparu entièrement et que l’œdème se résorbe progressivement.

Comment faire cette mobilisation? «Pendant la pre-

ASUS

mière semaine, les mouvements communiqués sont pure-

ment passifs. [ls devront consister en effleurage de la

peau, en mobilisation partielle des articulations des orteils etdes pieds.» Laseconde semaine, mobilisation plus large el massage léger. La troisième semaine, mouvements actifs. à

L'électrisation et les bains pourront être des adjuvants utiles de cette seconde période.

Prophylaxie de l’embolie

L'immobilisation, dans le traitement des thromboses, est la principale mesure prophylactique de l'embolie.

Frankl, à la Société gynécologique de Vienne, a ouvert à ce sujet un. débat intéressant: il suppose que les « thromboses préopératoires ont une certaine importance dans la formation post-opératoire des processus emboliques.» Doit-on opérer les fibromes et les careinomes utérins quand des symptômes quelconques font supposer une thrombose déjà existante? Il semble que les manipulations inévitables nécessitées par une intervention risquent de mobiliser une embolie mortelle.

Wertheim s'élève contre cette manière de voir. Il dit avoir observé souvent, au cours des interventions, des thromboses pelviennes, sans avoir jamais dans ces cas observé de mauvais résultats. « Je me suis convaincu, dit-il, que l’on ne doit poift s'abstenir trop timidement de l'opération, même quand préexistent de telles thromboses. L'intervention, au contraire, paraît être le meilleur moyen de les combattre. »

Pour lutter contre les risques d’embolie, dans les cas de phlébite des membres, il devait naturellement venir à l’idée des chirurgiens de fermer la voie entre le thrombus et-le cœur par une ligature posée sur le segment veinéux intermédiaire, Hunter en 1873 comprimait la veine au-dessus du thrombus. Breschet proposa la ligature et Sédillot, plus radical, sectionna la veine. Robineau, dans sa thèse de 1898, trace l’histoire de la méthode et rapporte les cas de Krausshold, de Desmons, de Rigaud et d’Isch Wall.

L'opération s'effectue en deux temps: 1° ineision cutanée et dénudation dela veine, au-dessus du segment thrombosé : ligature double, interceptant un segment de 3 cm. environ qui est réséqué. A ce moment-là tout danger d’embolie est écarté et l’on peut passer au 2° temps: résection du paquet veineux thrombosé, ou, suivant les cas : incision et curettage. :

Robineau prétend que l’on peut ainsi lier les troncs principaux des membres, et dans la phlegmatia des maladies aiguës il conseille de lier jusqu'à lillaque primitive et même à la veine cave inférieure si besoin est.

Ces interventions n’ont jamais été tentées que nous sachions pour des thromboses post-opératoires. Elles présenteraient d’ailleurs des inconvénients graves. Lier une saphène est chose simple, facile et rapide ; mais lier une iliaque interne, et à plus forte raison une iliaque primitive, constitue une opération importante qui nécessite une mobilisation assez vive du malade et des manœuvres quelquefois prolongées sur le vaisseau; d’après Lejars, la sécurité que procure l'opération par la suite n'équivaudrait pas aux dangers qu'elle fait courir au moment même. |

Pour Depage même celte opération serait illusoire,

de..

— car le caillot se reformerait rapidement au-dessus de la

lhgature, caillot volumineux qui peut être à son tour Île point de départ d’une embolie mortelle.

Aussi Lejars conseille de pratiquer Fopération dans les cas seulement où de petites embolies répétées font déjà redouter des complications plus graves, et à eondition que la ligalure ne porte que sur la fémorale, ou tout au plus sur le début de l'iliaque extèrne. « Somme toute,

dit Barbier, on a bien peu à attendre de cette méthode

thérapeutique, aussi illusoire, semble-tAl, que la ligature des veines hypogastriques dans l'infection puerpérale. »

Traitement de Pembolie

Il était jusqu’à ces dernières années purement médical. Depuis les retenlissantes publications de Trendelenburg, on entrevoit la possibilité d’un traitement chiroienl de l’embolie.

Bertin administrait des vomitifs an obtenir, par les efforts de vomissement, la fragmentation et la mobilisation du caillot intrapulmonaire. Sechützemberger recommandait les applications froides sur le thorax. Les ventouses sèches ou scarifiées ont été conseillées contre la violence de l'angoisse. La saignée, indiquée dans lœdème pulmonaire et quelquefois dans la pneumonie, ne paraît pas présenter 1er les mêmes avantages.

Les moyens médicaux à opposer à lembolie d'une façon réellement efficace se divisent en deux groupes: ceux qui activent l’hématose en agissant sur le poumon lui-même ; ceux qui activent la circulation en agissant

sur le cœur.

Fell insiste sur les inhalations d'oxygène, grâce auxquelles un petit territoire, resté perméable, peut suppléer par son hyperfonctionnement les territoires obstrués. Boyer dans un but semblable emploie les bains d'air comprimé. Dans les cas de syncope, quand on suppose que la respiration a été suspendue par une action réflexe inhibitrice, on peut essayer de ranimer poumon et cœur par la respiration artificielle.

Les tonicardiaques ont une action plus énergique et plus efficace. La caféine fut employée d’abord. OEder conseille l’huile camphrée à forte dose, et surtout à doses répétées. Il prétend avoir sauvé un malade par

des injections d'huile camphré répétées chaque emq

minutes. Von Kenizy préfère l’éther employé à peu près de la même façon, et cite aussi, à l’appui de ses dires, un cas de guérison. La digitaline a une action trop lénte pour pouvoir être efficacement employée dans une complication souvent aussi foudroyante que l’embolie. On ne pourra guère appliquer qu'aux cas subaigus, ceux-ci souvent auraient guéri sans elle, et son action curative est loin de valoir son action préventive. Dans certains cas enfin, quand l’éréthisme cardiaque est trop intense, quand des palpitations trop violentes ébranlent la poitrine du malade, les injections de morphine peuvent être indiquées.

Tous ces moyens médicaux doivent être employés, le cas échéant, mais l’on ne doit pas baser sur eux de trop grandes espérances. Jusqu'à aujourd'hui, malheureusement, le traitement chirurgical n’a pas donné davantage.

Trendelenburg, en 1907, publia ses premières recherches sur le traitement chirurgical de l'embolie pulmo-

Go

naire. Après de nombreuses expériences sur des cadavres et sur des animaux, chiens ou veaux, il arriva à fixer à peu près la technique. Il ouvrait d’abord le ventricule droit et aspirait par cette ouverture le caillot de la pulmonaire qu'il avait introduit par la jugulaire. Il trouva ce procédé trop dangereux et ouvrit directement l'artère. pulmonaire après en avoir arrêté temporairement la circulation. Voici, d’après Gosset, les détails de la technique à suivre : ù

« On divise les parties molles par une section trans- . versale menée au niveau du deuxième cartilage costal. gauche, sur une longueur de 10 centim. Perpendiculairement à cette incision, on en pratique une deuxième qui suit le bord gauche du sternum, depuis la première côte jusqu’à l'articulation du troisième cartilage costal. On obtient ainsi deux lambeaux museulo-eutanés triangulaires que l’on. récline. On sectionne latéralement le deuxième cartilage costal avec le costotome; on luxe ce fragment en dedans et on l'extrait. Généralement la plèvre se trouve ouverte; sinon on lincise à 1 centimètre du bord sternal, en ménageant autant que possible la mammaire interne. On divise le troisième cartilage costal. En écartant alors les lèvres de la plaie, on aperçoit les gros troncs vasculaires qui se détachent du cœur. Au niveau du troisième cartilage, et non plus haut, on saisit le feuillet pariétal du péricarde avec une pince à griffes, en avant du nerf phrénique, et on l'incise. Afin de pouvoir comprimer temporairement l'artère pulmonaire, on introduit dans le sinus transverse de Theile l'extrémité boutonnée d’une sonde large et solide, de gauche à droite, en arrière de l'artère pulmonaire et de l'aorte, et on la dégage sous le bord gauche du sternum. On adapte alors à l'extrémité ‘boutonnée

de la sonde, un tube en caoutchouc, et on retire la. sonde. On peut ainsi passer, en arrière de l'aorte et de l'artère pulmonaire, un lien qui permet d'attirer ces vaisseaux dans la plaie opératoire, et d'amener l'hémo-: stase par la compression partielle ou totale. On dilacère : la unique séreusé de. Partère pulmonaire sür sa face externe à l'aide de deux pinces à disséquer, on fait serrer le lien compresseur, on ponclionne f'artère avec la. pointe du bistouri, et, par l’orifice ainsi obtenu, on introduit dans la pulmonaire une pince à polypes avec laquelle on va à la recherche des eaillots. Aussitôt que ceux-ci sont extraits, on applique latéralement un. clamp sur l'artère; et on'suture le vaisseau à l’aide de points séparés à la soie fine.

» Pour l’incision de l'artère, l'extraction de l’embolus et le pincement du vaisseau, on ne dispose en tout que

de 45 secondes, la compression de l'aorte et de l'artère

pulmonaire n'étant pas sans danger si on la prolonge au-delà de ce délai. En généralil suffit de 30 secondes pour effectuer les manœuvres nécessaires. Il faut néanmoins procéder avec prudence, parce que la parotr de l'artère pulmonaire est aussi friable que celle d’une veine. »

En 1908, Trendelenburg publiait la première tentative faite sur le vivant." Il s'agissait d’une femme de 70 ans qui mourut d'hémorragie, la bandelette élasti-

que ayant sectionné la paroi postérieure du vaisseau.

Peu après, deuxième intervention chez .un diabétique de 45 ans, avec survie d’un jour. Sievers put extraire tous les caillots chez une femme de 48 ans, mais eut à lutter à plusieurs reprises contre l'arrêt du cœur, par un massage prudent, etn'eut qu'une survie de 15 heures. Ranzi eut à faire à un.homme de 25 ans qui fit, à la

suite d’une cure radicale, une embolie pulmonaire grave e; il ne put extraire tous les caillots et n’obtint qu’ une demi-heure de survie, Krüger, en 1909, applique la méthode de Trendelenburg à une femme de 33 ans qui fait une embolie encore consécutive à une

cure radicale de hernie inguinale. Il conduit lintervention méthodiquement j jusqu'au bout et obtient une sur-

vie de 6 jours, la mort n ‘élant due qu'à une infection évitable:

Comme on le voit, l'opération de Trendelenburg n’a point encore donné de succès réels. Il est d’ailleurs un

grand nombre d’objections que l’on peut adresser à la méthode.

Elle est imapplicable aux cas suivis de mort rapide, et ces cas sont les plus nombreux. Friedmann, sur 28 embolies, observe 10 fois la mort immédiate: 10 fois

la mort en une demi-heure ou en une heure. 8 malades seulement survécurent plusieurs heures aux accidents emboliques et auraient pu subir l'opération de Trendelenburg. Encore Pitzmann insiste-t-il dans ces cas subaigus sur l'incertitude du diagnostie qui ne permet pas d'entreprendre une intervention d'une telle gravité. Il est à remarquer d’ailleurs que ces cas à survie relati-

vement longue sont justement ceux qui donnent les quelques rares guérisons spontanées observées.

La recherche du caïllot restera toujours aussi chose hasardeuse. On n'est jamais fixé exactement sur la situation et le nombre des caillots. On est toujours exposé à ne rien trouver où à n ‘extraire qu'une partie. Les recherches de Pitzmann cependant montrent que la topographie ordinaire du caillot est propiée à une extraction rapide el complète. |

Enfin l'opération nécessite un matériel chirurgical

relativement complexe, un chirurgien habile, des aides : expérimentés ; ce ne sont point en général les conditions dans lesquelles on se trouve en clientèle. Il est vrai qu'elles se trouvent réalisées avec une fréquence partieulière pour les embolies post-opératoires, le malade étant le plus souvent atteint dans la clinique chirurgicale même. Ceci nous excusera d’avoir exposé longuement une technique qui s'adresse théôriquement à l’embolie en général, mais qui, pratiquement, n’est guère applicable qu’à l’embolie post-opératoire.

En somme, les moyens dont nous disposons dans la lutte contre la thrombose et l’embolie post-opératoires sont nombreux, mais pour la plupart d’une efficacité douteuse. Retenons-en surtout :

1° La méthode de Chantemesse qui, si elle a une efficacité peut-être douteuse, a tout au moins le grand mérite d’être imoffensive, et que l’on pourra employer toutes les fois qu’on aura des raisons de craindre une thrombose. 2° La mobilisation prudente des opérés, à laquelle nous serions tenté de préférer une médication tonicardiaque toutes les fois qu’un trouble circulatoire est en cause.

3° Quand la thrombose est déclarée, l’immobilisation rigoureuse selon les principes de Vaquez.

4 Quand lembolie survient, les tonicardiaques, et, si l'on en a les moyens et l'audace, l'opération de Trendelenburg. :

Malgré ce, nous nous trouvons bien désarmés encore devant une aussi redoutable complication, et l’'embolie constitue pour une bonne part ce taux de mortalité post-opératoire que nous sommes impuissants à diminuer,