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tement l'aiguille qui a pénétré sous la peau, en la retirant prudemment tout près de P’orifice de ponction on la pousse dans les plans musculaires où l’on fait pénétrer une certaine quantité du liquide anesthésique, davantage en général que dans la peau. Nous avons remarqué en effet au cours de nos interventions, que la sensibilité des plans musculaires était plus aiguë, plus persistante que celle des plans cutanés. Il est donc important, pour éviter des souffrances assez vives à l’opéré, de surveiller rigoureusement l’anesthésie des muscles plats, rubannés, répartis au devant de la thyroïde. |

En troisième lieu, et par le même orifice de ponction (unà droite, unà gauche),onimjecteune certaine quantité de liquide à la surface du goitre, ou directement dans son épaisseur. [Il est à remarquer que l’anesthésie de la glande est facilement obtenue peut-être parce que la sensibilité est normalement atténuée : la décortication partielle ou totale du goitre, l’énucléation du tissu thyroïdien malade, se font avec un minimum de douleurs, En général, 2 à 5 centimètres cubes des solutions commerciales de cocaïne-adrénaline sont suffisantes pour obtenir une anesthésie du champ opératoire, Celle-ci est acquise, habituellement, au bout de quinze à vingt minutes.

Lorsque le goitré est assez volumineux (surtout les goitres anciens devenus kystiques), deux injections pratiquées bilatéralement peuvent être insuffisantes pour obtenir une anesthésie complète des divers plans. Dans ce cas, 1lest possible d'ajouter aux deux injections latérales, deux verticos-médianes.

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2° Incision des plans cutanés et musculaires. — La peau peut être incisée verticalement sur la ligne médiane, au niveau de ce que l’on appelle improprement la ligne blanche du cou. Mais, à cette . ineision verticale laissant des traces cicatricielles trop visibles (à moins que l’on n’ait procédé à une suture intradermique), nous préférons une incision transversale dissimulée dans un des plis de flexion normaux du cou. Ceux-ci sont ordinairement assez marqués . pour que le choix de l’un d’eux soit immédiatement arrêté au niveau du goitre. Aussi pareille incision n’at-elle qu’un avantage esthétique, Confondue avec un pl de flexion normal, elle se dissimule ultérieurement et reste à peine visible. La suture intradermique peut compléter encore l'effacement de l’incision. Quant aux muscles, 1ls doivent être incisés transversalement de manière à mettre à nu largement le goitre. Souvent ces muscles sont minces, aplatis et distendus par la tumeur. De

3° Dissection ou décortication du goitre.

Enucléation. — Cestle point délicat del’opération: la dissection du goitre, son isolement du reste de la glande ou des tissus environnantsdoivent être conduits avec prudence. Le doigt, la sonde cannelée suffisent à libérer le coitre : il faut le dégager jusqu’à sa cap— sule propre, anatomiquement reconnaissable à son aspect brillant, lisse, ses varicosités vemmeuses et ses artérioles, en situation polaire, ascendantes ou descendantes. :

L'opérateur arrivé sur le goitre se trouve généra-

LOTS lement en présence de deux cas : ou bien le goitre reste diffus dans le parenchyme glandulaire, ou bien il est, grâce à une coque conjonctive, complètement isolable.

Dansle premier cas, s’ilestimpossibled’isolerlegoitre . du reste de la glande, la conduite à tenir est simple : on incise avec précaution la capsule propre, en assurant l’hémostase des troncs veineux souvent très développés et qui serpentent dans la capsule, puis, au moyen d’une curette, on enlève le tissu thyroïdien malade. Celui-cr peut être adhérent, dur, vasculaire, et, en pareil cas, son ablation offre quelque difficulté, mais facilement surmontable avec un peu d’adresse. Les limites du tissu malade sont d'ordinaire marquées parun véritable cloisonnement conjontif, ou bien disposé sous la forme de trabécules périphériques, ou encore sous celle d’une véritable coque conjonctive. Au cours de cette énucléation, l’hémorragie peut être assez abondante. On y remédie par le tamponnement à la gaze de la cavité au fur et à mesure que la cavité intraglandulaire se creuse par l’ablation du tissu thyroïdien ; ou bien par l’hémostase méthodique des pédicules vasculaires, qu’il est facile en général de découvrir en leur lieu d’élection.

Le plus souvent, l’ablation du goitre est facile: le parenchyme thyroïdien malade est mou, parsemé de glandules dilatées, presque kystiques, pâles, exsangues. Ce peut être quelquefois une sorte de bouillie, même un véritable kyste.

Envisageons maintenant le second cas: le goitre s’isole facilement du reste de la glande grâce à une

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véritable coque conjonctive lâche et mince — le plan de clivage étant trouvé, rien n’est plus simple que de poursuivre cette décortication jusqu’au pédicule trachéal. — Ici Phémostase préventive, systématique des pédicules vasculaires s’impose. En général, il suffit de l’assurer par des pinces et, une fois l’ablation totale du goitre terminée, on procède au quatrième acte opératoire.

4° Sutures étagées. — Il est de toute importance de procéder méthodiquement à la suture des divers plans de la région, soit pour réaliser une hémostase parfaite, soit pour faire disparaitre toute cavité ou clore un espace mort, soit pour éviter une déformation dans une région mal ou insuffisamment reconstituée. La suture des plans profonds, c’est-àdire du pédicule peritrachéal, ou bien de la portion profonde de la glande et de sa capsule, doit être rigoureusement faite : une telle suture pratiquée méthodiquement (au catgut résorbable) permet d'assurer l’hémostase parfaite. Les parties molles profondes sont embrochées à l'aiguille et réunies fortement par des points en U. Quand ces plans, parfaitement réussis sont exsangues, on passe à la reconstitution des plans musculaires dont la sangle normale doit être conservée et réappliquée au-devant du cou. Enfin, il reste la suture cutanée, faite par points espacés ou par points continus intradermiques.

Inutile de drainer : nous répétons que si les sutures, réparties méthodiquement par étages, sont suffisam-

AIO ment rapprochées et serrées dans la région opératoire profonde, tout écoulement sanguin est arrêté, il n’y a ni hématome ultérieur, ni infection surajoutée, à la condition élémentaire d’une rigoureuse asepsie.