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B. Le plan de clivage péri-thyroïdien :

Il y à un intérêt très restreint à rappeler ici les différentes « interprétations » des aponévroses cervicales, véritable protée anatomique, comme le disait Malgaigne. La multiplicité des descriptions s’est encore accrue depuis que la chirurgie aborde le corps thyroïde, la trachée et l’œsophage. |

L'application chirurgicale de données jusque là purement théoriques tend d’ailleurs à faire converger les interprétations les plus récentes ; tout se borne, bien souvent, à une différence dans la nomenclature.

La description de Charpy, avec la gaine viscérale, celle de Sébileau où tout dérive de l’aponévrose transverse trifurquée, les plus récentes études de de Quervain, Truffert, Cunéo et Lorin, Dieulafé et celle de Rouvière se rencontrent en effet en un point, et c’est le plus important : il existe, en regard de la face antéro-externe et de la face postérieure du corps thyroïde jusqu’au voisinage de l’æsophage, un plan de clivage facile. Il est compris entre la capsule propre et le fascia péri-thyroïdien, et formé de tissu cellulaire tellement lâche que le terme de « bourse séreuse » périthyroïdienne est devenu courant.

On comprend facilement son existence si l’on envisage la mobilité du corps thyroïde au milieu des éléments cervicaux : cet organe est entraîné par tous les mouvements de l’œsophage et de l’appareil laryngo-trachéal particulièrement amples et fréquents au cours de la déglutition ou de la parole.

Il est aussi très logique de trouver un plan moins net entre le corps thyroïde, la trachée, l’œsophage.

Là les mouvements sont pratiquement nuls, le corps thyroïde étant fixé solidement à la trachée et, par son intermédiaire à l’organe digestif. À ce niveau, en même temps que l'évidence anatomique s’estompe, naissent

les discussions. Nous ne nous arrêterons pas : Barra ya £

— Si l’on veut pénétrer sûrement dans le plan de clivage antéro-externe, dans la « bourse séreuse », c’est sur la ligne médiane qu'ils faut se porter.

Après avoir divisé l’aponévrose superficielle, puis séparé les muscles sterno-cléïdo-hyoïdiens en incisant l’aponévrose cervicale moyenne, il faut franchir l’espace qui sépare les sterno-thyroïdiens. C’est là la véritable « clef » de l’espace péri-thyroïdien, qui s'ouvre immanquablement à la face profonde de ce dernier muscle. L'on trouve alors parfaitement légitime la. description de Cunéo et Lorin ; ces auteurs placent en effet le sternothyroïdien à l’intérieur du fascia aponévrotique périthyroïdien, immédiatement appliqué à la face profonde de celui-ci.

— Dans le plan celluleux ainsi trouvé, faisons le tour du corps thyroïde, comme nous aurons à le faire opératoirement. Les fins tractus celluleux se rompent, laissant libre le passage.

Parfois une fine veinule, plus rarement une mince artériole traverse l’espace, mais le premier organe impor-: tant rencontré est en général la veine thyroïdienne moyenne et le tissu fibreux qui l’accompagne. Parfois, plusieurs veines remplacent ce vaisseau.

— Si l’on sectionne la veine, qui maintient et repère le bord externe du lobe latéral, l’on continue à cheminer, avec la même aisance, à la face postérieure et ceci jusqu’au voisinage de l’axe aéro-digestif.

Là, le clivage devient progressivement moins évident et les éléments fibreux plus denses.

Les uns accompagnent l’artère thyroïdienne inférieure et ses branches ; ils sont parfois si abondants que l’on a décrit un ligament à ce niveau.

Les autres sont groupés et constituent le ligament latéral de Grüber, obstacle majeur sur lequel nous avons insisté longuement.

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Il nous empêche de franchir commodément le 1/3 moyen de la face postérieure et du bord postérointerne du lobe latéral mais nous pouvons séparer des plans sous-jacents le 1/3 supérieur comme le 1/3 inférieur. Quelques éléments fibreux doivent être dilacérés, en particulier pour le 1/3 supérieur, mais en aucun point les adhérences ne sont ce qu’elles étaient au 1/3 moyen.

— Si nous voulions poursuivre le décollement, il faudrait donc sectionner le ligament latéral, puis libérer les adhérences du corps thyroïde à la trachée. Nous tomberions alors sur le clivage médian, à la face postérieure de l’isthme, entre les deux zones d’adhérences latérales.

Nous avons vu ses limites et comment on pouvait y accéder, le corps thyroïde en place, en passant sous le bord inférieur de l’isthme.

Nous verrons à quel point ces quelques notions nous seront utiles lorsque nous étudierons la technique de la thyroïdectomie totale.