A. ARTÈRES

Le système thyroïdien est constitué de deux artères principales, la thyroïdienne supérieure et la thyroïdienne inférieure ; d’autres artères peuvent participer à l’irrigation de la glande : thyroïdea ima, thyroïdienne inférieure de Neubauer.

Ces vaisseaux nous intéressent par leurs rapports, mais aussi par deux sortes de branches qu'il faut respecter dans la thyroïdectomie :

Les unes laryngées.

Les autres parathyroïdiennes.

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L'importance de ces dernières est énorme ; nous les étudierons avec les parathyroïdes, car en cours d’opération les précautions qui évitent les artères permettent aussi de préserver la glandule.

1. L’artère thyroïdienne supérieure. — Naît en général de la carotide externe près de son origine. Son trajet présente une courbe générale concave en bas et en arrière, dans laquelle on peut distinguer deux portions. La première presqu'horizontale, légèrement oblique en bas et en avant.

La deuxième presque verticalement descendante. Elle présente deux rapports importants à notre point de vue :

1° Ses rapports avec les muscles. Très superficielle à son origine, elle s'engage sous l’omo-hyoïdien et surtout sous le sterno-thyroïdien.

Elle chemine en général au voisinage de l’angle formé par ce muscle et le cartilage thyroïde. Nous l’avons vu presque constamment adhérer aux parois de cet angle dièdre. Les adhérences sont d’ailleurs en général peu serrées, en particulier vis-à-vis du constricteur inférieur.

2° Ses rapports avec le nerf laryngé supérieur qu’elle longe.

Ce nerf se bifurque au niveau où naît la thyroïdienne supérieure ou un peu au-dessus, à peu près à la hauteur de la grande corne de l’os hyoïde (Sappey). C’est donc surtout sa branche inférieure ou nerf laryngé externe qui est un rapport de l’artère.

— Dans son premier segment, le nerf est parallèle au vaisseau, avant que celui-ci ne s'engage sous le muscle sterno-thyroïdien. À ce moment, le nerf est solidaire du plan pharyngien, il y est appliqué par une certaine condensation de tissu fibreux et quelques précautions suffiraient pour saisir l’artère sans léser le nerf, si l’on avait l'intention de lier la thyroïdienne supérieure à cette hauteur, loin du pôle supérieur.

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— Dans un deuxième segment, l'artère est sous le sterno-thyroïdien (fig. 5). Le nerf, ici, chemine sur la face externe du constricteur inférieur, un peu en arrière de ses insertions sur le cartilage thyroïde. Il est donc très voisin de l’artère thyroïdienne supérieure. Il peut même être recouvert par le pôle supérieur du lobe latéral lorsque celui-ci est particulièrement développé (Hovelacque), mais ici encore l’artère est en général moins adhérente au plan du constricteur que le nerf. Celui-ci, dit Chevrier «est tellement près du constricteur, qu’il n’est « pas rare de le voir pénétrer sous quelques-unes de ses « fibres, disparaître complètement dans ce muscle pour « reparaître bientôt ».

Nous avons trouvé une disposition analogue dans tous nos cas. Nous aurons à y revenir après avoir étudié le nerf laryngé supérieur.

Ces rapports du tronc de l’artère thyroïdienne supérieure et du laryngé supérieur sont peu détaillés en général dans les ouvrages classiques. Ils paraissent pourtant aussi importants au point de vue chirurgical et aussi intimes que ceux du nerf avec l’artère cricothyroïdienne longuement décrits d’habitude.

Le trajet classique de l'artère peut présenter des variations. Notons parmi celles signalées par Henschen :

— La thyroïdienne supérieure pénétrant dans le larynx pour en ressortir ensuite; l’artère se dirigeant directement vers l’isthme. Dans ces deux cas, que Braine et Funck-Brentano n’ont jamais rencontré, de même que Welti, Evrard et nous-même, on ne trouve pas l’épanouissement de la thyroïdienne supérieure au pôle supérieur du lobe latéral. Enfin, l’artère peut représenter le tronc principal de la carotide externe et donner les autres branches de celle-ci.

Parmi les branches collatérales, signalons :

— l'artère laryngée supérieure, née du coude du tronc de

l'artère, par conséquent trop haute pour nous intéresser ;

— l'artère crico-thyroïdienne ou laryngée inférieure appelée par d’autres «laryngée antérieure ou moyenne », grêle, peut naître de la thyroïdienne supérieure ou de sa branche terminale interne. Elle chemine, comme l’indique Chevrier, entre la couche superficielle et la couche profonde des muscles sous-hyoïdiens, longeant à peu de chose près la ligne oblique du cartilage thyroïde. Elle va s’anastomoser avec son homonyme au-devant de l’espace crico-thyroïdien et donne des branches au muscle puis à la muqueuse du larynx, pénétrant celui-ci d’une façon variable (Poirier).

Les branches terminales sont classiquement au nombre de trois, naissant par épanouissement du tronc au voisinage du pôle supérieur ;

— l’une interne ou antérieure va former l’arcade susisthmique ;

— la deuxième, externe, longe le bord externe du lobe latéral ;

—- la troisième, postérieure, va à la face postérieure de ce lobe le long de la trachée.

Mais la disposition classique de ces artères est loin d’être la règle, comme le faisaient remarquer récemment encore Braine et Funck-Brentano. Ces auteurs ont repris en détail l’étude des anomalies dans leur mode de division et dans leur siège.

Voici leurs conclusions

— la branche antérieure est habituellement la principale et continue la direction du tronc ;

— les deux branches externe et postérieure naissent fréquemment d’un tronc commun qui se bifurque, plus ou moins loin, après sa naissance du tronc principal antérieur ;

— le siège d’épanouissement est souvent plus haut que la corne glandulaire ;

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— les rapports musculaires des branches de division sont importants à préciser.

19 Tantôt les trois branches de bifurcation artérielle passent sous le muscle sterno-thyroïdien ;.

29 Tantôt (moitié des cas), la branche antérieure passe en avant du muscle sterno-thyroïdien qui la maintient ainsi, dans la première partie de son trajet, éloignée du lobe thyroïdien; l'artère, pré-musculaire, n’aborde alors la glande thyroïdienne qu’au niveau de son isthme en avant du bord antérieur du sterno-thyroïdien.

Ces dispositions anormales nous intéressent, car nous verrons qu'il faut, dans la mesure du possible, lier au plus bas la thyroïdienne supérieure ou ses branches de division, afin de sauvegarder au maximum :

— l'irrigation du larynx,

— l'irrigation possible d’une parathyroïde de siège anormal.

2. L’artère thyroïdienne inférieure. — Nous ne suivrons pas ce vaisseau dans sa portion ascendante, ni au moment où il décrit ses deux crosses successives avant d’aborder le corps thyroïde.

Au cours de la thyroïdectomie totale, nous ne cherchons jamais à le découvrir. D'ailleurs, très interne lorsqu'elle pénètre dans la loge thyroïdienne, l’artère est cachée à la vue par de nombreux tractus fibreux et du tissu graisseux.

En hauteur, l’artère pénètre dans la loge peu après le point culminant de sa première courbe, donc à 2 cm. 5 en moyenne du tubercule de Chassaignac, remontant rarement jusqu'à lui.

Parfois l’artère, déjà divisée, pénètre dans la loge par deux orifices superposés (8 fois sur les 50 côtés que nous avons disséqués).

A l’intérieur de la loge l’artère croise le récurrent et se

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divise, donnant des collatérales et des terminales importantes pour nous.

a. Le croisement. — On a longuement étudié les rapports réciproques du vaisseau et du nerf.

La conception schématique généralement admise est la suivante

— à droite, le nerf pré croise le tronc de l’artère ;

— à gauche, il passe en arrière des branches, mais ce n’est là qu’un schéma ; il suffit de parcourir le chapitre concernant les modalités de croisement dans l’ Anatomie des nerfs craniens et rachidiens, du Professeur Hovelacque, où sont rapportés la plupart des multiples travaux suscités par ce croisement, pour se rendre compte des contradictions qui opposent les auteurs.

De la juxtaposition de ces cas tous différents, on est au moins autorisé à conclure que les rapports sont d’une variabilité extrême et pratiquement indescriptibles d’une façon définie, dans leurs détails.

Que faut-il en retenir à notre point de vue ?

L’artère et le nerf se croisent toujours à une certaine distance du pôle inférieur. Entendons-nous : à ce niveau, le croisement ne se fait jamais au ras de la capsule du corps thyroïde. Le croisement en lui-même n’est pas en danger ainsi qu’on peut s’en rendre compte sur nos figures. Il ne peut en être un que dans la mesure où les branches et le nerf se rencontrent dans la zone du ligament latéral de Grüber, zone véritablement cruciale de thyroïdectomie totale.

b. La division de l'artère. —Classiquement, trifurcation :

— une branche inférieure se met en rapport avec le bord inférieur du lobe et formera l’arcade sous-isthmique par anastomose avec son homologue du côté opposé ;

— une branche postérieure monte à la face postérieure du lobe latéral et s’anastomose plus ou moins directement

avec la branche postérieure de l’artère thyroïdienne supérieure ;

— une branche profonde ou interne gagne la face interne du lobe latéral et la face profonde de l’isthme, après s’être insinuée entre la trachée et le bord postérointerne du lobe. Là encore, des variations sont multiples. Ainsi, au cours de nos dissections, nous avons constaté des dispositions toutes différentes dans le détail et nous nous gardons d’en tirer un type moyen par la juxtaposition artificielle d’un trop petit nombre de cas particuliers. L’impossibilité d’une description dans le détail devient d’autant plus grande que l’on envisage des branches de ramification de plus en plus petites. Les dernières branches, celles qui abordent le corps thyroïde doivent pourtant nous occuper pour la thyroïdectomie totale. Nous ne pouvons pas, logiquement, envisager autre chose qu’un certain nombre de notions générales.

19 La zone où les branches de la thyroïdienne inférieure abordent la capsule propre du corps thyroïde est pratiquement étendue à toute la face postérieure du lobe latéral.

La grosse majorité d’entre elles se jettent sur la moitié ou les deux tiers inférieurs de cette face. Quelques-unes s’insinuent entre trachée et corps thyroïde.

Toutes ces branches, il nous faudra les lier minutieusement, l’une après l’autre. Ce sera le temps essentiel, le temps dangereux de la thyroïdectomie totale.

29 Certaines branches artérielles se mettent en rapport avec le ligament de Grüber, le longent ou s’insinuent sous lui pour atteindre le parenchyme. Nous avons trouvé ce rapport dans 31 de nos 50 dissections. Le calibre de ces vaisseaux est variable, parfois considérable. Dans un de nos cas, il s'agissait de la branche principale du bouquet terminal thyroïdien inférieur.

Ainsi, aux difficultés de dissection dans cette zone dangereuse s'ajoutent souvent des difficultés d'hémostase.

30 La façon dont les vaisseaux abordent la glande a

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été déjà détaillée plus haut. Ils se mettent d’abord en rapport avec la capsule. Ils peuvent un instant cheminer sous elle, puis s’engagent dans le parenchyme directement ou en profitant d’un sillon de la surface externe du corps thyroïde pour gagner un lobe plus profond.

Fait capital : la sonde cannelée, dilacérant facilement la capsule d'un corps thyroïde normal, peut suivre l'artère sous cette capsule et pendant quelques millimètres dans le sillon. Ceci permet parfois de ménager la vascularisation d’une parathyroïde. Li

c. Les collatérales :

19 L’artère laryngée inférieure ou postérieure, « fidèle « satellite du récurrent » (Chevrier) naît à distance du corps thyroïde dans la plupart des cas.

20 Les branches trachéales ou œsophagiennes, de même que les rameaux musculaires, peuvent constituer une voie de suppléance, utile après thyroïdectomie. En effet, elles peuvent être en relation avec les artères parathyroïdiennes.

30 Les artères des parathyroïdes de taille très réduite représentent l’un des gros dangers de la thyroïdectomie totale. Nous y reviendrons.

3. L’artère thyroïdienne moyenne ou thymothyroïdienne moyenne d'Olivier. — « On appelle ainsi « une artère destinée à l’isthme qu’elle aborde par son « bord inférieur, alors que la thyroïdienne inférieure est « celle qui aborde le bord latéral par en arrière » (Braine et Funck-Brentano). Nous rencontrerons parfois une telle artère (1 fois sur 10 pour Dubreuilh, Chambardel). Nous la sectionnerons aussi au ras de sa pénétration dans le parenchyme.

En effet, sa distribution fréquemment thymo-thyroïdienne sur laquelle insiste Olivier nous ferait trouver tout à fait légitime la présence d’une parathyroïde sur son trajet, Si nous nous reportions à l’embryologie.