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b. Les veines.
Sandstroem disait, dans la première description des parathyroïdes : «les veines tantôt débouchent dans les « grands troncs de la surface du corps thyroïde, tantôt «se jettent directement dans les veines thyroïdiennes « inférieures ou latérales »; il n’y a rien à changer dans l’ensemble à ces lignes.
Nous avons très bien vu la vascularisation veineuse de 42 parathyroïdes sur un certain nombre de sujets de l'Ecole pratique, injectés au chlorure de zinc. Les veines remplies de sang jusque dans leurs plus fines ramifications, étaient très nettement visibles.
Elles naissent de la réunion de 2 ou 3 troncs qui courent à la face interne de la glande.
Elles étaient 23 fois au nombre de deux ; 19 fois une seule veine était visible.
Elles étaient à peu près satellites des artères dont elles avaient grossièrement la longueur.
Nous les avons vues se terminer :
— dans les veines thyroïdiennes inférieures (15 parathyroïdes pour la plupart au voisinage du pôle inférieur) ;
— dans le réseau périthyroïdien : 12 fois. Huit de ces 12 parathyroïdes auraient été probablement dépourvues de leur vascularisation veineuse après thyroïdectomie totale car la portion du réseau dont elles étaient tributaires, était trop intimement unie à la capsule ;
— 15 fois dans les veines anastomosant la circulation périthyroïdienne aux veines œsophagiennes, trachéales, musculaires ou thymiques. Parfois enfin dans le réseau satellite de l’artère thyroïdienne inférieure tel que nous l’avons décrit plus haut.
La vascularisation veineuse est donc souvent en danger (9 fois sur 42).
Cependant, nous avons souvent noté la présence de petits tractus veineux se rendant à la glande mais pra-
tiquement indisséquables. Peut-être peuvent-ils assurer une suppléance dans certains cas, comme le pense Kurkowsky.
c. Les lymphatiques :
Ils n’ont été décrits que d’une façon très rapprochée ; ils vont aux chaînes latéro-cervicales ou, pour Hildebrand, dans un ganglion médian, pré-trachéal, d’où ils sont ensuite drainés vers le médiastin antérieur (Franco).
Ils ne nous retiendront pas plus longtemps.
d. Les nerfs.
Fournis par le nerf laryngé ou le sympathique, ils atteindraient les parathyroïdes en suivant les artères.
Respecter celles-ci, c’est donc respecter l’innervation.
Les parathyroïides peuvent donc être mises en danger par la thyroïdectomie de deux façons : directement ou par lésion des vaisseaux parathyroïdiens.
— Sur 88 parathyroïdes disséquées, nous avons compté celles qui à notre avis, auraient été respectées par une technique bien conduite ; nous rapportons nos chiffres avec la valeur toute relative d’une appréciation de ce genre : |
— une parathyroïde au moins aurait été toujours respectée, le plus souvent 2 ou 3 glandules seraient restées en place et auraient vécu;
En gros :
— 3 parathyroïdes auraient été sûrement lésées (dont les 2 de la fig. X);
— 36 auraient été en danger, dont 17 par leur artère, une par sa situation, 18 par la réunion de ces deux facteurs ;
— 49 parathyroïdes auraient été enfin à peu près sûrement respectées.
D'ailleurs les résultats des statistiques américaines
PO
comme ce qu’il nous a été donné d'observer, montrent que cette approximation est tout à fait vraisemblable.
E. LES NERFS LARYNGÉS.
1. Le nerf laryngé supérieur. — Venu du pneumogastrique, il commence à nous intéresser au moment où il entre en rapport avec l’artère thyroïdienne supérieure ou ses branches.
1° Le tronc du nerf est au voisinage du tronc artériel, mais sur un segment très court. En effet, l’artère naît à
“quelques millimètres au-dessous de la grande corne de
l’os hyoïde, et le nerf se divise en ses deux branches terminales à la hauteur de cette grande corne.
2° La branche de bifurcation supérieure, nerf laryngé supérieur proprement dit, s'éloigne du tronc de l’artère.
Il se dirige en bas et en avant, accompagné de l’artère laryngée supérieure. Ilse place au contact de la membrane thyroïdienne qu'il perforera pour pénétrer dans le larynx.
3° La branche inférieure (fig. V), nerf laryngé externe, est un rapport plus direct des vaisseaux thyroïdiens supérieurs.
Nous avons vu leurs relations réciproques à propos de l’artère thyroïdienne supérieure, et nous avons ainsi suivi le nerf le long du cartilage thyroïde. Arrivé au bord inférieur de celui-ci, il quitte le constricteur dont il peut perforer la partie inférieure.
Le nerf est dès lors au contact de la face externe du crico-thyroïdien ; il le contourne en se dirigeant en bas, en avant et en dedans, écornant parfois sa face superficielle.
Arrivé au bord interne du muscle, il perfore la membrane crico-thyroïdienne.
De cette étude, il résulte que le nerf et surtout sa branche externe pourraient être lésés dans la thyroïdectomie au moment où on aborde le pôle supérieur.
Kocher, le premier, parle de ce danger à propos de la ligature de l’artère thyroïdienne : «nous trouvons ainsi « le tronc principal de l’artère, siégeant à la face externe « du constricteur inférieur du pharynx, le nerf la- « ryngé supérieur étant situé immédiatement au-dessus « d’elle ».
Comme le fait remarquer Martin Nordland, en octobre 1930, les multiples publications suscitées par la chirurgie thyroïdienne se sont peu préoccupées de ce rapport, à son avis dangereux. Depuis cette date, quelques auteurs américains ont repris la question, et récemment encore Frazier et Erb. Pour ces auteurs, la ligature de l’artère serait plus dangereuse pour le nerf que la ligature en masse du pôle supérieur de la glande. Par conséquent, les manœuvres de la thyroïdectomie totale présenteraient toujours un certain aléa.
En réalité nous avons vu combien le nerf était tout au long solidaire du plan pharyngo-laryngien, qu'il y soit appliqué par des formations fibreuses ou qu'il passe à travers les fibres les plus superficielles des muscles.
Nous avons toujours vérifié ce fait sur nos dissections. Il semble donc relativement facile d’éviter le nerf au point de vue opératoire, en isolant bien le pédicule vasculaire. Au besoin, on pourrait commencer à dégager le bord antérieur du lobe suffisamment bas, à la hauteur du cricoïde, et aller au pôle supérieur «en remontant », afin de laisser sûrement le laryngé supérieur contre les muscles.
Le nerf, que le laryngé supérieur peut envoyer au pôle supérieur du corps thyroïde, signalé par Henley pour la première fois, est un filet grêle, inconstant pour Hovelacque ; il rejoint le pédicule thyroïdien supérieur, mais ne Saurait exposer le laryngé externe au cours de l’isolement de ce pédicule.
Une question importante se pose d’ailleurs d'emblée :
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quelle importance aurait la section du nerf ? Où se terminet-il ? Quelle est sa physiologie ?
On sait les controverses auxquelles cette question a donné lieu.
La plupart des auteurs se sont finalement rangés à l’opinion connue : le laryngé supérieur donne l’innervation sensitive et innerve le seul muscle crico-thyroïdien. Tous les autres muscles sont desservis par le récurrent:
Exner a compliqué cette description : pour lui, le nerf fournit des rameaux, constants ou inconstants, à tous les muscles du larynx :
— de ces rameaux, les uns Viendraient de la branche interne du laryngé supérieur, en particulier le nerf de l’interarythénoïdien sur lequel insistent les auteurs américains. Or, nous l’avons vu, cette branche est beaucoup trop haut située pour courir un véritable danger lors de la thyroïdectomie totale,
— les: autres ceraient issus de la branche externe et plus directement exposés. Il est cependant évident que le récurrent est largement capable de suppléer l’innervation déficiente du laryngé supérieur sauf pour le cricothyroïdien, tenseur des cordes vocales.
Ce rôle de tension est-il primordial ?
Hilton l’explique d’une façon purement théorique dans ses Lectures on Rest and Pain : «aussi rapidement « que passe l’influx nerveux, il atteint le muscle crico- « thyroïdien avant que les autres muscles du larynx « ne soient mis en branle par le récurrent, dont le trajet « est plus long. Ainsi, comme on accorde un instrument « avant de s’en servir, les cordes vocales sont mises en « tension avant de subir l’influence plus précise et mieux « dirigée des autres muscles du larynx ».
New expérimentant sur des chiens, sectionne 4 fois le nerf laryngé supérieur et n’observe aucun trouble.
Mais comme le font justement remarquer Haynes,
