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Fowler et Hanson, le larynx humain, plus différencié, donc plus sensible que celui du chien, peut subir «un préjudice d’une lésion « qui n’altère pas le cri du chien ».

En tous cas, il n’est pas formellement prouvé jusqu'ici qu’une lésion du laryngé supérieur soit capable de provoquer des désordres sérieux.

Ceci au point de vue moteur ; au point de vue sensitif, l’innervation du larynx est largement assurée par le laryngé supérieur. Cependant le laryngé inférieur concourt aussi à cette innervation et l’anastomôse qui unit les deux nerfs peut permettre une suppléance certaine.

Pour conclure, la section du tronc du nerf laryngé supérieur ne peut survenir sauf exception au cours de la thyroïdectomie.. totale. |

La lésion des branches est plus à craindre, en particulier celle de la branche externe. Celle-ci peut cependant être évitée si l’on prend quelques précautions. D'autre part, la lésion serait infiniment moins grave au point de vue fonctionnel que la lésion récurentielle.

2. Le nerf laryngé inférieur ou récurrent (fig. V, VI, VID. — I] constitue avec la parathyroïde l’un des deux énormes dangers de la thyroïdectomie totale.

Son trajet le met en rapport extrêmement intime ave le corps thyroïde. Ici, la moindre variation anatomique peut amener la lésion du nerf. Aucun geste simple de technique ne peut le mettre à l’abri, Il est, une fois encore, indispensable de connaître à fond le siège anatomique et les anomalies possibles du nerf.

1° L'étude de l’origine du récurrent nous apporte un seul fait intéressant et à peu près universellement reconnu : le récurrent droit aborde la loge thyroïdienne assez en dehors et en avant ; le récurrent gauche est plus postéro-interne, plaqué en général dans l’angle dièdre que forment trachée et œsophage.

29 L'étude du trajet du nerf commence à être utile pour nous au moment où il entre en rapport avec le corps thyroïde.

A ce propos, nous pouvons envisager trois portions par rapport au ligament latéral de Grüber.

a. Au dessous du ligament de Grüber.

Le nerf est en rapport avec la face postérieure du lobe latéral, mais c’est un rapport éloigné, chirurgicalement parlant.

Il croise là les branches les plus inférieures de la thyroïdienne inférieure. À propos de la ligature des branches de la thyroïdienne, on a pu considérer que le récurrent courait là un danger.

Pour la thyroïdectomie totale, il n’y a aucun doute, le nerf récurrent n’est pas en danger avant d’atteindre le ligament de Grüber, étant donnée la technique suivie.

b. À la hauteur du ligament de Grüber (fig. III et IV)

Le nerf est en effet au contact de la glande ou plutôt celle-ci est véritablement « amarrée » à la trachée jusqu'au contact du nerf ou presque. Impossible de la déloger pour l’éloigner du récurrent. Il faut se résoudre à disséquer la glande adhérente in situ, avec tous les rapports dangereux qu'elle présente.

Nous trouvons dans l’ Anatomie des nerfs d'Hovelacque : « Le nerf répond en dehors à la partie postérieure du lobe « latéral du corps thyroïde, lui adhérant souvent de «façon très intime, au contact des ligaments laté- « raux de Grüber ». Ceci est exact dans la position anatomique, les organes étant en place, mais lorsque le lobe latéral est repoussé en avant comme dans la thyroïdectomie, le ligament de Grüber se tend, la face postérieure du lobe devient oblique en avant et en dehors : le récurrent se trouve placé alors, en général, au contact . de la trachée ou de la partie postérieure du ligament. Un ässez grand nombre d’auteurs (Trèves, de Quer-

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vain, Gray, Fowier et Hanson cités par Buffalo et Nohren) décrivent les rapports du récurrent avec la capsule du corps thyroïde, mais ne parlent ni du ligament latéral ni de zone adhérente. Il semble cependant difficile de ne pas décrire la présence d’une formation aussi bien individualisée.

Nous trouvons au contraire dans le récent travail de Berlin, sur 70 cadavres, des précisions dont nos dissections ont paru vérifier le bien fondé.

On peut, croyons-nous, classer ainsi lès différentes variétés observées : ;

1) Dans la plupart des cas, les récurrents sont à la hauteur du sillon trachéo-æsophagien, en arrière du ligament de Grüber si celui-ci ne dépasse pas la trachée, compris dans ses fibres postérieures si ce ligament s’étend jusqu’à l’œsophage. De toutes façons, ils ne sont pas au contact direct du parenchyme glandulaire et courent peu de risques dans la thyroïdectomie totale.

2) Dans les autres circonstances, le nerf entre en rapport avec le corps thyroïde, en passant en dedans du ligament soit sur toute sa longueur (une fois sur nos 20 sujets adultes) soit, plus fréquemment, sur une courte portion, près du bord supérieur en général, disposition que nous avons relevée deux fois ; enfin, le nerf peut même être partiellement incrusté dans l’épaisseur du parenchyme. Nous n’avons jamais trouvé cette disposition.

Berlin a trouvé dans 35% des cas des dispositions correspondant à notre $ 2. Nous l'avons constaté avec une fréquence bien moindre. Cela d’ailleurs n’a aucune importance dans le détail.

IT faut retenir la possibilité de rapports tout à fait intimes.

c. Le nerf disparaît sous le constricteur inférieur presqu'immédiatement après avoir quitté la zone précédente.

, + 2 . she I s engage sous le bord inférieur du muscle au voisi-

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nage de la saillie que forme la corne inférieure du ceartilage thyroïdien en s’articulant avec le cricoïde.

Comme le faisait encore remarquer Ziegelman, le nerf disparaît en général contre le versant postérieur de cette saillie toujours palpable, ce qui est logique si l’on veut bien se rappeler les insertions du constricteur inférieur.

En cours d'intervention ce repère, bien que seulement approximatif, peut utilement donner une idée du siège du récurrent.

L'on doit cependant connaître les cas — rares il est vrai (Berlin) — où le nerf décrit un coude dangereux avant de disparaître sous le constricteur. Une telle disposition pourrait entraîner à une faute opératoire le

chirurgien trop confiant en Ia constance des rapports anatomiques du nerf.

30 Un mot au sujet de la division du nerf. —Celle-ci peut ‘se faire avant la disparition sous le constricteur inférieur, disposition signalée par les classiques et reprise par les auteurs américains. Nous en reparlerons bientôt.

49 Branches collatérales du récurrent. — Nous mettons à part les branches qui vont au corps thyroïde. Au nombre de 2 à 3, de fréquence discutée, elles ne pourraient nous intéresser qu'à uu point de vue tout théorique de physiopathologie.

Les branches trachéales, œsophagiennes et celles qui se distribuent au constricteur inférieur méritent plus notre attention. Au nombre de 2 à 6 en moyenne pour trachée ou œosphage, elles se détachent en un point quelconque du récurrent, en général bas, à la hauteur du pôle infé-

- rieur du corps thyroïde, parfois plus haut. Elles peuvent être groupées par 2 ou 3 en troncs communs.

Les rameaux trachéaux, avant de gagner la muqueuse, cheminent sur la face antéro-latérale de la trachée, sous la lame fibreuse qui entoure cet organe; par suite, la

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