ROSES

dénudation de la trachée entraîne des troubles peut être en rapport avec la lésion d’un de ces nerfs donnant sensation de corps étranger intra-trachéal (Welti et Higgins).

Les branches qui vont au constricteur inférieur sont constantes. Naissant fréquemment à la hauteur du croisement avec la thyroïdienne inférieure, ou plus haut, réunies en un seul tronc, elles longent le bord postérieur du nerf récurrent auquel elles sont accolées plus ou moins étroitement, s'engagent avec lui sous le constricteur inférieur et se distribuent à la face profonde du muscle. Chemin faisant, ce tronc a donné de fines branches à l’œsophage.

Si nous joignons l'étude de cette branche à la possibilité d’une bifurcation précoce du récurrent, nous pouvons conclure

Dans la zone dangereuse, avoir dénudé un tronc nerveux analogue au récurrent donne une certaine sécurité, mais non une sécurité totale. En effet, une branche importante a pu être prise pour le nerf, ou bien une bifurcalion précoce a pu détacher vers un point périlleux une branche principale, ce qui double en quelque sorte le danger récurrentiel.

99 Variations du nerf récurrent (fig. I, II, III, IV). — Elles sont tout à fait exceptionnelles, mais nous devons mentionner, au moins rapidement, les plus importantes.

Que l’on se reporte à l’embryologie, et l’on verra le récurrent dépendre d’abord d’une anomalie de développement des gros troncs artériels, de l’aorte, du tronc innominé, des carotides et sous-clavières.

La position du nerf peut ainsi être modifiée si la crosse est décrite autour d’un vaisseau anormal : artère vertébrale(Brenner),thyroïdienne inférieure (Turner, Curnow),

le récurrent droit autour d’une crosse aortique ectopique (Sandifort).

00 ee

Parfois le nerf, à droite en général, ne décrit pas de crosse autour d’un vaisseau ; il naît alors du pneumogastrique, descend en bas, en dedans et en avant, vers le sillon trachéo-æsophagien où il chemine sur quelques millimètres après avoir décrit une crosse qui l’a mis au contact de ce sillon.

Dans ce cas, le danger n’est pas beaucoup plus grand que lorsque le siège est normal.

60 La « fragilité » du récurrent. — Quelques auteurs, (Crile et ses élèves, Nühren et Buffalo) pour expliquer la lésion du récurrent dans les cas où on ne relevait aucun traumatisme direct, ont invoqué la fragilité particulière du nerf.

Bien plus, on voulait expliquer celle-ci en lui attribuant une structure spéciale. C'était le nerf nu, non medullated différent des nerfs périphériques en cequ'il était dépourvu de myéline et de gaine de Schwann.

Ceci était en contradiction avec les constatations de Van Gehuchten et Molhant qui trouvaient au contraire des fibres à grosses gaines (Hovelacque).

New, Judd et Mann expérimentalement, Berlin par des observations cliniques et histologiques, ont également contesté ces faits, en retrouvant au nerf une structure analogue à celle des nerfs ordinaires.

Il n’en reste pas moins une fragilité spéciale du nerf récurrent admise sans fondement anatomique précis par la plupart des chirurgiens.

Ce nerf demande des précautions spéciales. Pour Welti, la dénudation étendue est susceptible d'amener une parésie, voire une paralysie du nerf transitoire ou, plus exceptionnellement, définitive.

70 L'importance physiologique du nerf. — Elle est considérable. Malgré des variations dans le détail c’est là un fait tellement bien établi et admis par tous qu'il

est parfaitement inutile d’y revenir au point de vue descriptif.

La lésion d’un récurrent aura pour conséquence des troubles vocaux, susceptibles d’ailleurs de s’améliorer ultérieurement par compensation due à la corde vocale opposée (voir observation de Mme Mu...).

Welti a observé, à deux reprises, des paralysies récurrentielles vraies avec aphonie, cette aphonie, disparaissait après quelques semaines, malgré la persistance de la paralysie. L'examen laryngologique a pu être fait à ce moment ; il a montré que la paralysie unilatérale était complète. Il s’agissait donc d’une compensation.

Rarement la lésion d’un seul récurrent entraînera une asphyxie immédiate, mais elle favorise la sécrétion de mucosités dans les jours suivants, et par suite les complications pulmonaires, particulièrement graves chez des cardiaques.

Quant à la lésion des deux nerfs, elle sera la cause d'accidents asphyxiques immédiats, mettant dans l’obligation de faire une trachéotomie, D'où, lorsque l’on craint la lésion d’un récurrent au cours de l’intervention, la nécessité des opérations en deux temps. Nous y reviendrons à propos de la technique.

Conclusions de l'étude anatomique

I. L'étude de la topographie du tissu thyroïdien normal et anormal, nous a enseigné que l’ablation totale est possible sans gros délabrements, dans presque tous les cas.

IT. Des organes dangereux sont répartis autour du corps thyroïde et il faut à tout prix les éviter. Les plus exposés d’entre eux sont, comme il est classique :

— les parathyroïdes,

— le récurrent.

On doit, semble-t-il, ménager au moins l’une de ces premières, lorsque l'opération porte sur un corps thyroïde normal ; quant au récurrent, il faut prendre à son égard des précautions toutes particulières d'autant plus que c’est un nerf fragile.

En règle générale, le temps le plus dangereux sera la dissection de la face postérieure du lobe latéral. Le danger devient plus grand encore au voisinage du ligament latéral et de la zone adhérente. Nous en avons détaillé la disposition.

III. Enfin, la thyroïdectomie totale supprime la plus grande quantité des voies anastomotiques qui unissent les vaisseaux thyroïdiens entre eux.

Toutes ces notions nous amènent à une règle générale de technique extrêmement importante : il faut lier toutes les petites branches vasculaires au ras du parenchyme thyroïdien.