TECHNIQUE

Nous décrirons la technique de la thyroïdectomie totale « idéale. » Elle découle de l’étude anatomique précédente.

Par rapport aux techniques habituellement employées dans la chirurgie thyroïdienne, elle nous montrera surtout quelles manœuvres il faut employer pour longer de bout en bout la face postérieure du lobe latéral, avec le minimum de risques. Vue sous cet angle, nous pensons qu'elle pourra donner des renseignements utiles dans tous les cas où le tissu thyroïdien doit étre entièrement enlevé de l’un ou des deux côtés quelle que soit l'affection qui a motivé l’acte opératoire.

Pour ce qui concerne les indications qui sont le but de ce travail, nous trouverons l’application la plus pure de la technique idéale dans l’asystolie non basedowienne. En effet, on se propose dans ce cas d’enlever un corps thyroïde normal.

Le problème est tout différent dans la maladie de Basedow du fait des modifications anatomiques et des conditions opératoires très spéciales. C’est pourquoi nous décrirons la technique de thyroïdectomie totale pour la

maladie de Basedow, dans le chapitre concernant cette affection.

Fig. XII. — Anesthésie, incision des téguments.

Quatre étoiles représentent les boutons dermiques qui permettent d’in-

filtrer la zone entourée d’un fin pointillé.

\ Un pointillé plus gros indique le décollement du tissu cellulaire qu’il

convient de faire. .

Fig. XIII. — Jncision des muscles sous hyoïdiens.

Les so

Fig. XIV. — Libération du lobe latéral.

Les pinces sont posées sur les vaisseaux au ras du parenchyme, suivant le grand principe de la technique de thyroïdectomie totale.

Une flèche en pointillé indique la section de l’isthme de bas en haut ; cette manœuvre permet d'aborder par en dedans la zone dangereuse.

Avant de décrire les différents temps de l'intervention, insistons sur la minutie extrême avec laquelle elle doit être conduite, en particulier dans la « zone dangereuse ».

C’est une chirurgie « de dissection », chacun des vaisseaux rencontrés devant être pincé avant d’être sectionné. Ne pas se conformer à ce principe, c’est s’exposer à placer une pince dans une région où une différence de quelques millimètres peut amener la lésiôn d’un organe important.

C’est en somme, une ultra-ligature comme celle conseillée par Halsted en 1907, mais deux différences fondamentales nous séparent de sa technique :

Ici l’ablation est totale, et elle est effectuée, dans l’asystolie au moins, sur des corps thyroïdes normaux

Le chirurgien qui aborde la thyroïdectomie totale doit se pénétrer de l'esprit spécial à cette technique, il doit se montrer à chaque instant patient et précis. Cette opération qui doit être longue ne s’apparente en aucune façon aux techniques de chirurgie courante.

Anesthésie

On a beaucoup écrit sur l’anesthésie dans la chirurgie du corps thyroïde. Les méthodes employées se ramènent à trois :

— anesthésie locale,

— anesthésie régionale,

—— anesthésie générale.

Cette dernière est écartée par la plupart des opérateurs car elle ne permet pas de garder le contrôle du fonctionnement laryngé à tout moment de l'intervention.

L'anesthésie locale nous paraît la plus simple. I suffit en général, d’infiltrer de la novocaïne à 1 % ou à 1 pour 150

dans le tissu cellulaire sous-cutané et d’anesthésier ainsi les téguments.

Quatre boutons dermiques (fig. 12) le permettent aisément. On peut encore infiltrer les plans musculaires sous-jacents avant de les sectionner mais ce n’est pas toujours nécessaire.

Pour cheminer plus profondément, il n’est pas utile de faire de nouvelles injections dans la plupart des cas. Jamais, en particulier, il n’a été nécessaire de pratiquer une injection nouvelle au voisinage de la zone dangereuse. D'ailleurs, la proximité du récurrent et son anesthésie possible serait déjà un inconvénient majeur au cours de l'opération.

Le seul point un peu douloureux est la ligature des

vaisseaux du pôle supérieur. On pourra infiltrer le pédicule sous le contrôle de la vue, si besoin en est, au moment voulu.

L'éclairage doit être parfait afin de pouvoir déceler les moindres différences de coloration susceptibles de faire soupçonner la présence d’une parathyroïde, et, à chaque instant, d’avoir la notion complète des éléments en présence dans la zone dangereuse.

Les différents temps de l'intervention

Il est inutile d’insister sur la position à donner au malade : dans le décubitus dorsal, la tête en hypertension grâce à un coussin glissé sous la partie supérieure du thorax, comme pour toutes les interventions sur le Corps thyroïde.

Premier temps de l'intervention (fig. XIT) :

Incision des téguments : au décollement des lambeaux cutanés. La classique incision transversale, curviligne, parallèle à un pli cutané ou suivant l’un de ceux-ci convient parfaitement.

Pratiquée à deux bons travers de doigts au-dessus de la fourchette sternale, suffisamment prolongée latéralement où elle empiète sur le chef sternal du sternocléïdo-mastoïdien, elle convient parfaitement ici, car nous avons affaire à une glande de volume normal.

Les lambeaux sont relevés chacun dans un sens, et le pointillé de la figure indique les dimensions que doit atteindre le décollement :

— en bas, jusqu’au voisinage de la fourchette sternale,

— enhaut, jusqu’au bord supérieur ‘du cartilage thyroïde. On laisse le peaucier appliqué sur les plans profonds. Ce premier temps est facilité d’ailleurs par l’infiltration anesthésique. :

Deuxième temps (fig. XIII) :

Section longitudinale des muscles sous-hyoïdiens.

On incisera sur la ligne médiane le raphé qui sépare les muscles sterno-cleïdo-hyoïdiens superficiellement, sterno-thyroïdiens au-dessous des précédents. |

Cette incision sera suffisamment longue, menée en bas jusqu’au bord supérieur du sternum, où l’on aura souvent à lier une veine transversale, et, en haut, elle sera poursuivie le plus haut possible.

Ceci répond à un double but : ouvrir la région thyroïdienne de façon suffisante, et permettre l'examen de deux zones où peuvent se trouver les thyroïdes aberrantes : le long de la pyramide de Lalouette, en haut, au-dessous du corps thyroïde en bas.

Il peut être utile de pratiquer une section transversale des muscles. Les auteurs américains le font systématiquement, après avoir pris le muscle sur toute sa longueur entre deux pinces supérieure et inférieure. Ils laissent ces pinces sur.les muscles et s'en servent comme de tracteurs. C'est là une manœuvre inutile dans la majorité des cas. Tout au plus peut-on être amené à le faire aux dépens du sterno-thyroïdien, pour dégager en particulier

le pôle supérieur de la glande. Il est en effet souvent maintenu de très près par le muscle au voisinage de son insertion sur le cartilage thyroïde.

Un autre détail : lorsque la pyramide de Lalouette est longue, elle monte vers l’os hyoïde et, au passage, glisse entre les deux muscles sterno-thyroïdiens, puis sterno-cléïdo-hyoïdiens. Quelques fibres musculaires peuvent même venir se perdre sur la pyramide. En libérant ces muscles pour les écarter, on veillera à ne pas entraîner avec eux une portion, même minime, de cet appendice thyroïdien.

Troisième temps (fig. XIV).

. Libération et ablation du lobe latéral :

Nous sommes dès lors Sur le corps thyroïde.

D'’emblée le passage à la face profonde du sternothyroïdien nous a placé dans le bon plan de clivage périthyroïdien, que nous allons parcourir pour libérer le lobe. Il est indifférent de commencer à droite ou à gauche. La zone dangereuse, nous l’avons vu, est la face postérieure. Nous ferons de sa dissection la dernière manœuvre de ce temps opératoire.

Nous mobiliserons d’abord le lobe latéral par quatre temps successifs :

— jibération de la face antérieure et externe,

— libération du pôle inférieur,

— libération du pôle supérieur,

— libération de l’isthme.

Ces quatre temps sont évidemment interchangeables suivant la disposition anatomique rencontrée. Ils ont été employés dans cet ordre par Welti en opérant les cas rapportés ici et ils ont semblé commodes.

Deux avantages à cette libération préliminaire, quel que soit l’ordre adopté : elle mobilise le lobe latéral et la face dangereuse se trouvera particulièrement bien

exposée.

Elle permet de lier tous les vaisseaux sauf la thyroïdienne inférieure. L'opérateur, aux prises avec cette artère dans la région dangereuse, est alors moins gêné pour l’hémostase ; toutes les autres grandes voies vasculaires de la glande, étant supprimées, il sera souvent inutile de placer une pince sur les vaisseaux du côté de la glande.

a. Libération de la face antérieure et externe. — Le sterno-thyroïdien doit être séparé prudemment de la glande, bien que le clivage soit facile, =

Nous connaissons en effet la possiblité de localisation anormale de parathyroïdes sur cette face.

On les laissera soigneusement adhérentes à la face profonde du muscle en liant les vaisseaux au ras du corps thyroïde. Au cours des manœuvres ultérieures, il faudra se rappeler sa présence pour ne point la traumatiser en écartant les muscles.

Plus en dehors, il faudra, avant d’aborder la zone dangereuse, sectionner entre deux ligatures la veine thyroïdienne moyenne ou les veines qui la représentent.

b. Libération du pôle inférieur. — Pendant que quelques pinces placées sur la face antérieure attirent le lobe vers le haut, un écarteur expose bien le bord inférieur du pôle.

Ici, il faut lier les veines au ras du parenchyme, car la vascularisation veineuse des parathyroïdes inférieures est souvent branchée sur ces veines.

Bien plus, il faut tâcher de dégager les vaisseaux des sillons qui les reçoivent pour faire porter la ligature le plus haut possible. Cette dissection doit être très prudente, afin de ne pas léser la veine parathyroïdienne, ce qui ferait perdre le bénéfice de la ligature haute.

c. Libération du pôle supérieur. — Etant donné ce que nous savons de ses rapports avec le nerf laryngé externe, nous amorcerons le décollement d’avec le tissu sous-

jacent à la hauteur du bord antérieur. du lobe, assez bas pour que le nerf ne puisse être atteint.

On isolera le pôle « en remontant » et de dedans en dehors en s’assurant au fur et à mesure qu’il n’existe là aucune parathyroïde susceptible d’être malencontreusement lésée.

C’est au cours de ce temps qu’il peut être utile de faire le débridement transversal du sterno-thyroïdien, si le lobe remonte haut sous le muscle.

Le pôle une fois isolé, on liera non pas le tronc des vaisseaux, mais chacune de leurs branches quelques millimètres après la division, comme il est représenté sur la fig. XIV, afin de ménager au maximum leurs collatérales extra-thyroïdiennes et le cas échéant, l'artère d’une parathyroïde.

d. Libération de l’isthme (fig. XIV). — La section de l’isthme peut avantageusement être faite avant d’attaquer la face postérieure, pour des raisons d’hémostase que nous avons exposées plus haut, et d’autre part pour permettre d’attaquer par tous les côtés la fameuse zone adhérente.

C’est une technique préconisée par le Professeur P. Duval qui l’emploie dans la plupart de ses thyroïdectomies.

Il faut pénétrer sous l’isthme de bas en haut. On trouve plus facilement ainsi le clivage qui le sépare de la trachée. On poursuit latéralement la dissection, sous l’isthme jusqu’à ce que le clivage devienne moins net. On est alors au voisinage de la zone adhérente.

Pour appliquer ce que nous a appris l'étude des branches trachéales du récurrent, il faut prendre soin de ne pas dénuder de trop près la trachée. Il faut respecter la lame fibreuse d’enveloppe de cet organe, sous laquelle nous avons vu cheminer les branches nerveuses.

Toutes les pinces placées sur la trachée seront diri-

gées presque parallèlement à cet organe, et de bas en haut, pour n’avoir pas tendance à mordre de façon excessive les tissus péritrachéaux.

A ce moment, le lobe est dégagé dans tous les sens où cela est possible sans gros dangers.

Restent la face postérieure et la partie adhérente de la face interne. Celle-ci est exposée grâce à une traction exercée sur le corps thyroïde par des pinces. Celles-ci saisissent solidement la glande et sont en nombre suffisant pour que la traction, répartie sur plusieurs points, ne risque pas de déchirer le tissu thyroïdien.

Le principe est ici de faire l’hémostase au plus près du parenchyme.

Lorsque c'est possible, on poursuit chaque artère dans le sillon qui la reçoit et avec la plus grande délicatesse ; la Higature ou la pince seront placées le plus loin possible. C’est en somme une technique basée sur le même principe que celle décrite par Baudelot à propos du cancer thyroïdien.

On emploiera des pinces de Kocher, mais leur extrémité un peu large n'est pas satisfaisante pour pincer les fines branches. On aura souvent avantage à employer comme dans les interventions rapportées ici la pince que Welti a fait construire, dont la pointe très effilée et conique permet de pincer finement et de serrer automatiquement le nœud au ras des mors. Au besoin, devant une difficulté particulière, on peut passer un fil sous l’artère à l’aiguille mousse, et serrer le nœud avant de sectionner la branche artérielle.

En se conformant à cette règle générale, on chemine peu à peu à la face postérieure de la glande, tantôt de dehors en dedans, tantôt de haut en bas ou encore de bas en haut, afin de progresser de façon homogène.

Le premier danger que l’on veut éviter ici c’est la lésion des parathyroïdes et de leurs vaisseaux.