ANSE
En aucun cas, étant donnée la fragilité spéciale de ces organes, on ne cherchera à les découvrir pour les ménager ou s’assurer de leur présence. Ce serait une faute lourde.
Le repère doit étre exclusivement la face postérieure du lobe dont on ne doit quitter le contact à aucun prix.
Cependant, il peut arriver qu'une parathyroïde, proche de la capsule, soit en vue à un moment donné. Il faut, alors pour l’éviter plus sûrement, pénétrer dans la capsule propre du corps thyroïde et essayer de franchir cet obstacle en restant à la face profonde de celle-ci, dans la mesure où cela est possible. C’est une manœuvre qui exige beaucoup d'attention, car la capsule contient des veines qu'il faut lier et elle adhère souvent au parenchyme thyroïdien qu'il ne faut pas laisser.
Le récurrent est de plus en plus exposé à mesure que la dissection se poursuit.
La technique la meilleur consiste aussi à éviter de l’apercevoir, à le laisser recouvert d’une zone de tissu cellulaire qui, même étroite, le séparera malgré tout du tissu cicatriciel.
On connaît le siège approximatif du nerf grâce aux notions anatomiques développées plus haut ; en particulier, on se rappelle qu’il vise le versant postérieur de la saillie de l’articulation thyro-cricoïdienne facilement perceptible au doigt.
Il ne faut pas exercer une traction trop forte sur le lobe latéral, pour ne pas faire subir de tiraillement au nerf et surtout pour ne point changer ses rapports. Il faut à chaque instant «savoir où l’on est » en profondeur.
Il arrive cependant que le nerf apparaisse en cours de route. On se garde alors de le dénuder. Il ne faut absolument pas le dégager, l’isoler, ce qui non seulement le traumatiserait mais encore léserait immanquablement les branches trachéales et œsophagiennes.
Nous avons vu quels inconvénients il en résulterait.
Barraya 8
On garde pour un dernier temps la zone la plus dangereuse, celle du ligament latéral doublé de l’adhérence trachéo-thyroïdienne.
Nous en avons détaillé les rapports à propos de l’anatomie. Nous savons que le danger encouru par les parathyroïdes et le récurrent est ici maximum.
Il faut redoubler de précautions, en cheminant tantôt par la face postérieure, tantôt par la face interne en rabattant l’isthme en dehors.
Au besoin, si l’adhérence est trop serrée, il peut étre prudent de laisser d’abord une petite quantité de tissu thyroïdien, dans la zone adhérente, en enlevant tout le reste du lobe.
Il est plus facile ensuite de revenir en ce point pour enlever prudemment le parenchyme ainsi laissé en place, car, le lobe étant enlevé, les organes ont repris leur place et le danger est certainement moindre.
Attirons encore une fois l'attention sur les difficultés rencontrées ici dans certains cas où le tissu thyroïdien, particulièrement adhérent à la trachée, oblige à « éplucher » véritablement celle-ci.
Pendant que l'opérateur longe la face postérieure, il peut se trouver en présence d’un lobe adjacent. L'étude anatomique de ces lobes, sur lesquels Benjamins a insisté, nous à permis de voir quelles difficultés ils pouvaient faire naître.
Il faut veiller à ce qu’ils soient bien complètement enlevés.
La lobectomie effectuée, il faut soigneusement examiner la loge vidée pour voir si l’on n’a pas laissé un tel lobule, en sectionnant son pédicule sans s’en apercevoir.
Toutes les ligatures ont été faites au catgut fin.
Pour s’assurer de la perfection de l’hémostase, on fait tousser le malade. Mais, répétons-le, cette manœuvre
ne doit pas amener de suintement sanguin : l’hémostase a dû être faite complètement, pas à pas, et on comprend quel danger il y a à placer une pince sur un vaisseau difficile à repérer au milieu du tissu cellulo-graisseux, dans une zone où récurrents et parathyroïdes sont tellement exposés.
Si malgré tout, un suintement sanguin persistait, il faudrait s’en rendre maître par une compression de quelques minutes. En tous cas, cette précaution permet de bien voir ce qui saigne, et de pincer électivement le vaisseau sectionné.
Le lobe enlevé est alors examiné avec beaucoup de soins, afin d'y découvrir une parathyroïde accidentellement enlevée.
Il faut explorer chaque sillon, écarter les lobules les uns des autres comme Millzner le recommande dans les thyroïdectomies pour goitre.
Cette besogne pourra être confiée à un aide pendant que l’on poursuit l'intervention.
Toute parathyroïde ainsi découverte doit être immédiatement implantée dans le sterno-cléido-mastoïdien, accessible dans la plaie opératoire, suivant la {echnique de Lahey, pour des raisons exposées plus loin.
A cet effet, une courte incision dégage la face externe du muscle. On écarte les fibres musculaires avec précaution, et on fait ainsi le «nid » de la greffe, qui doit être parfaitement exsangue, condition essentielle de réussite. Dans ce temps de préparation, aucun antiseptique ne doit être employé.
Certains auteurs craignant l'échec de la greffe au niveau de la plaie opératoire, proposent de l’inclure dans le tissu cellulaire sous-péritonéal ou dans le muscle grand droit de l’abdomen (Burck). C’est la technique de Eiselberg préconisée par notre maître le Professeur agrégé Wilmoth en 1922 après examen des divers cas
publiés et par le Docteur Welti dans son Rapport au Congrès de Chirurgie de 1933.
La parathyroïde est mise en place et 1 ou 2 points de catgut fin ferment la logette.
On tire un autre renseignement de cette recherche : la découverte de parathyroïdes sur le lobe enlevé fait craindre l’ablation de celles du côté opposé au cours du temps suivant, il faut donc alors redoubler d’attention, en s’aidant de la notion de symétrie possible.
Quatrième temps :
Ablation du lobe opposé :
On suit la même technique, très exactement, en se rappelant la position un peu différente du récurrent à droite et à gauche. De même que de l’autre côté, on examinera le lobe à enlever et on greffera une parathyroïde le cas échéant.
Cinquième temps.
Ablation des portions restantes de tissu thyroïdien :
a. La pyramide de Lalouette. — Pendant l’ablation du lobe, une pince ou une ligature avaient été placées sur la base de la pyramide, et l’on avait continué d’opérer sans se préoccuper outre mesure de cet appendice du corps thyroïde.
Il faut donc revenir vers lui, le poursuivre versde haut et le réséquer entièrement. Ici, aucune difficulté, aucun danger si ce n’est parfois le passage à la hauteur de l’espace thyro-cricoïdien. Quelques précautions suffiront pour éviter là le nerf laryngé supérieur près de sa terminaison.
Plus haut, on suit facilement la pyramide en liant au fur et à mesure les vaisseaux qu'elle reçoit par ses bords et que nous avons détaillés par ailleurs.
Mais on ne doit pas se contenter de réséquer la partie parenchymateuse. Il faut suivre encore le ligament ou
le muscle qui en continuent la direction. On découvre parfois ainsi un petit nodule thyroïdien aberrant.
I faut toujours explorer la région qui s'étend jusqu’à l'os hyoïde, ce qui est simple à réaliser en écartant vers le haut la lèvre supérieure de l’incision.
b. Les autres lobes aberrants. — Ainsi que nous l’avons dit en conclusion de l’anatomie de ces lobes, il faut d’abord examiner la loge thyroïdienne, siège le plus fréquent des lobes aberrants situés presqu’au contact du corps thyroïde. Il faut ensuite vérifier la partie prévasculaire de la région carotidienne. Sans plus de délabrement, l’examen à travers le fascia péri-thyroïdien, la palpation attentive décèleront des thyroïdes aberrantes latérales éventuelles. Elles sont d’ailleurs extrêmement rares, nous l’avons vu, et rechercher davantage ce tissu atypique serait se livrer à des manœuvres disproportionnées vis-à-vis de leur fréquence.
Sixième temps.
Suture des muscles sous-hyoïdiens
Aux points séparés de catgut, on répare la brèche transversale du sterno-thyroïdien si elle a été pratiquée. On suture ensuite de la même façon les muscles sur la ligne médiane en faisant deux plans si c’est possible.
Il est préférable de laisser un drainage capable d’évacuer d'emblée un hématome afin que récurrents ou parathyroïdes ne risquent pas d’en souffrir. Mieux qu’une . mèche traumatisante, il faut employer un petit drain de chaque côté, dans chaque moitié de la loge évidée.
Ce drain sera retiré au bout de 24 heures.
Septième temps.
Suture des plans superficiels.
Elle est faite aux agrafes de Michel.
— On fait ensuite un pansement aseptique.
—— On enlèvera les agrafes au troisième jour.
Incidents opératoires
Ils sont de deux ordres — Jésion du récurrent, — Jésion des parathyroïdes.
