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Les cellules cylindriques se retrouvent le plus souvent le long d’axes conjonctifs; lorsqu'elles s’ordonnent comme autour de cavités, ce qui est rare, ces cavités sont toujours vides ; nulle part il n’y avait de colloïdes ; en aucun point la morphologie n’était comparable aux vésicules basedowiennes.

Le seul prélèvement qui offrait tantôt les caractères de lobules pleins, tantôt de thyroïdes vésiculaires, à cavités parfois remplies de colloïdes, était un fragment attenant au corps thyroïde chez le second de nos naimaux témoins.

C'était vraisemblablement un lobule thyroïdien aberrant saillant à la surface du corps thyroïde, que l’on peut prendre opératoirement pour une parathyroïde. Et le fait est instructif au point de vue des erreurs possibles puisqu'il s’agit d’un animal témoin.

Nos constations n’ont d’autres valeurs que celles de faits expérimentaux. Elles semblent en tous cas montrer que chez les chiens ayant subi une thyroïdecomie totale, au moins pour l’opérateur, on peut faire deux constatations : |

— d’abord on peut retrouver chez ces animaux des fragments de glande thyroïde, lobules aberrants sans doute : cette constatation est fort importante pour les interprétations biologiques. [l faut peut-être aussi compter sur les fragments que l’on ne retrouve pas et avec ceux que l’on serait tenter d'interpréter d’une manière erronée comme celui que nous avons trouvé chez un chien témoin. Les débris thyroïdiens de nos chiens opérés étaient très remaniés par une sclérose intense (peut-être post-opératoire) mais présentaient un léger état d’hyperplasie, en conformité avec les faits établis depuis fort longtemps par Roussy et Clunet.

Ensuite, les parathyroïdes, chez nos animaux, dont certains ont vécu 5 mois 1/2 ne présentaient pas l’as-

pect de métaplasie thyroïdienne. Nos expériences ne confirment donc pas les faits rapportés par Rodolfo Pugliese. Cette constation est très importante puisqu'elle remet en question les rapports depuis longtemps discutés d’une vicariance possible entre thyroïde et parathyroïde.

Nous ne voulons pas discuter ici sur quelques faits expérimentaux une question aussi importante et qui nécessiterait de nouvelles recherches. Nous voulons simplement dire qu'il ne faut pas se hâter de conclure

comme on est trop tenté de le faire et d'admettre trop ‘rapidement que l’absence d’accidents importants chez l’adulte après thyroïdectomie totale est dû à une suppléance par les parathyroïdes.

La question est d'importance pour tous ceux qui font actuellement des parathyroïdectomies totales en particulier chez les cardiaques.

Les autres glandes à sécrétion interne qui ont été étudiées (pancréas, surrénale, testicule, hypophyse), n’ont pas montré de modifications importantes de la structure histologique de ces organes après thyroïdectomie totale. Peut-être certaines hypophyses présentent-elles des altérations de cellules chromophobes. Mais il ne nous a pas paru possible encore d’être assuré qu’il ne s’agissait pas là d’artéfacts. La manipulation de l’hypophyse est en effet très délicate. Mais nous nous proposons de scruter davantage la valeur de ces altérations qui nous paraissent avoir d'autant plus d'intérêt que les altérations hypophyso-thyroïdiennes sont tout à fait à l’ordre du jour.

La peau de nos animaux se montre tout à fait normale et comparable à celle du témoin, sauf chez le chien n° 2 chez qui la peau de la région thoracique montre un derme qui est comme imbibé dans son collagène. Cependant il ne semble pas y avoir d'infiltration de la peau cliniquement.

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L'étude du muscle cardiaque ne révèle pas non plus de lésions dégénératives dans l’ensemble des fragments prélevés. Vers leur périphérie seulement on observe des aspects de tuméfaction trouble, dont on ne peut tenir compte car ils répondent peut-être au traumatisme de l’excision.

Cette constatation est importante à notre point de vue pour la thyroïdectomie totale dans les états asystoliques.

En somme, il n’apparaît pas que la thyroïdectomie totale entraînant l’ablation des parathyroïdes internes ait une grande influence sur la structure de la peau, ni des muscles, ni de la plupart des glandes à sécrétion interne. Par contre, il semble bien que les parathyroïdes restantes, par rapport à celles d’un témoin subissent un hyperplasie, sans doute compensatrice, non seulement volumétrique, mais aussi structurale puisqu'elles ne sont composées ou presque que de cellules fondamentales. Mais nous n’y avons pas trouvé la métaplasie thyroïdienne récemment signalée et qui remettait en cause un problème que l’on croyait définitivement tranché, sur le rôle respectif de la glande thyroïde et des parathyroïdes.

En cela surtout, si nos constatations se retrouvent sur un plus grand nombre d’animaux, elles viendront infirmer la constatation physiologique des auteurs italiens.

INDICATIONS, TECHNIQUE, RÉSULTATS DE LA THYROIDECTOMIE TOTALE DANS LE TRAITEMENT DE L’ASYSTOLIE NON BASEDOWIENNE

Avant d'envisager les indications opératoires, dans cette chirurgie, toute récente, encore imprécise à beaucoup d’égards, et dont le développement demandera la plus grande prudence, disons un mot des faits qui ont conduit à sa réalisation.

Historique et bases physiologiques de la question

En décembre 1932, poursuivant de patients travaux sur la vitesse circulatoire et le métabolisme basal, en même temps qu'ils s’intéressaient au traitement des formes graves de la thyréotoxicose, les chirurgiens de Boston furent conduits progressivement à tenter l’ablation totale de la glande thyroïde chez les asystoliques à métabolisme normal. Nous verrons comment.

Des articles successifs et nombreux sont parus depuis dans la littérature américaine, rapportant les résultats d’une expérience croissante et cherchant à préciser les indications au fur et à mesure des enseignements nouveaux de la clinique.

Blumgart, Berlin, Davies et Riseman d’une part, à l'hôpital Beth Israel, et d’autre part Cuttler, Eppinger et Levine à l'hôpital Peter Bent Bringham ont été les

promoteurs de la méthode et se sont livrés à des travaux particulièrement intéressants.

Ils ont étendu les indications de la thyroïdectomie totale à l’angine de poitrine.

Les résultats semblent aussi très encourageants dans cette dernière voie mais les indications sont loin d’être définitivement précisées. Les auteurs américains en confondent d’ailleurs l’esprit avec celui qui préside au choix des asystoliques.

Ne dosposant d'aucun document personnel relatif à cette indication particulière, nous ne nous en occuperons pas davantage au cours de cet exposé.

A la suite de ces publications premières, un certain nombre de chirurgiens ont effectué des thyroïdectomies totales et nous citerons surtout les travaux de Julius Jensen, Duff, S. Allen, de Saint-Louis, O. Brenner et H. Donovan, en Angleterre, G. Bankoff en Allemagne, Lian, Welti et Facquet à Paris, plus récemment encore Cordier et Lagèze à Lyon, Patel et Lemaire, etc.

En juin 1934, à la session annuelle de l’American Medical Association, Blumgart, Berlin, Davis, Riseman ont apporté les résultats de leur expérience basée sur une série de 75 malades traités depuis 1932, en ne considérant que les cas suffisamment éloignés. Cette communication est suivie d’une longue et intéressante discussion à laquelle prennent part Levine, Means, Snowden, Porter, Thomson et Curtiss, Libman, Horgan et Lion.

Ces différents auteurs convaincus pour la plupart de l'intérêt de cette nouvelle méthode, insistent sur la nécessité absolue d'éviter des généralisations excessives ; il faut,

disent-ils, n’avoir recours à la thyroïdectomie totale que dans des cas bien déterminés, et en collaboration étroite avec un médecin.

C’est d’autre part une intervention qui n’est certes pas dépourvue de risques, aussi doit-on inciter à la plus extrême prudence, à une étude minutieuse de chaque cas.

Voyons d'abord comment l'on fut amené à pratiquer la thyroïdectomie totale dans les états asystoliques.

1. Blumgart et ses collaborateurs ont depuis 1925, étudié la vitesse du courant sanguin chez des sujets normaux et pathologiques. Ils l’ont trouvée ralentie chez les myxæœdémateux.

Cliniquement, on a vu apparaître chez de tels malades des symptômes de défaillance cardiaque à la suite d’un traitement médical par des extraits thyroïdiens activant les échanges tissulaires.

D'autre part, la vitesse circulatoire était également diminuée chez les asystoliques qui ont, comme l’on sait (Lian, Merklen et Breant) un métabolisme normal ou légèrement supérieur à la normale.

En confrontant ces résultats, la thyroïdectomie devenait logique. Elle se donnait pour but de produire un état d’hypothyroïdisme et de rétablir l’équilibre rompu entre l’activité des échanges et la vitesse circulatoire.

2. Cutler et Levine parvenaient à la même idée par une voie différente. Ils avaient déjà été frappés par les résultats véritablement merveilleux obtenus par la thyroïdectomie sub-totale dans les asystolies basedowiennes, notions bien établies dès les travaux de T.H. et A. Kocher. Nous en rapportons personnellement quelques résultats démonstratifs.

Une observation particulièrement suggestive a amené

les auteurs à faire la première thyroïdectomie totale pour asystolie.

Il s'agissait d’un malade de Levine, présentant des signes d'insuffisance cardiaque d’allure basedowienne, mais avec un métabolisme normal. L'opération (thyroïdectomie sub-totale) fut faite par Newton et Homans en se basant sur la vraisemblance clinique d’un Basedow. Or, l’examen histologique montra un corps thyroïde normal. L'énorme amélioration qui suivit malgré cela l'intervention chirurgicale incita les auteurs à faire de ce résultat fortuit une règle thérapeutique nouvelle. Ils l’appliquèrent depuis 1927 dans un petit nombre de cas bien choisis.

Crile, Riseman, Boas, Chapiro, Rose, Dautrebande pratiquèrent également des thyroïdectomies sub-totales pour insuffisance cardiaque non basedowienne.

Les résultats furent encourageants, mais passagers. Quelques semaines plus tard, les phénomènes de décompensation réapparaissaient. Ces constatations amenèrent les chirurgiens de l'hôpital Peter Bent Brigham à reséquer entièrement le tissu thyroïdien, ce qu’ils firent désormais depuis décembre 1932.

Interprétation théorique des résultats obtenus

Elle est à l’heure actuelle très compréhensible.

Un cardiaque décompensé est un sujet chez qui le cœur ne peut subvenir aux besoins des tissus.

Il y a déséquilibre entre l’apport sanguin trop faible, d'une part, et les demandes de son organisme.

Si, chez un tel malade, on provoque un certain degré d’hypothyroïdisme, les besoins tissulaires sont amoindris, mis à la portée du cœur déficient. Chez cet individu dont on ne peut plus modifier l’apport sanguin par des

Barraya 10

moyens médicaux, on réduit les demandes tissulaires par la thyroïdectomie. L'équilibre est rétabli.

Ces considérations théoriques ont reçu confirmation, par toute une série de recherches où les combustions tissulaires étaient mesurées par le métabolisme basal, et l'apport sanguin par la vitesse circulatoire. Celle-ci est facile à mesurer, en particulier par les techniques dites «sapides », où l’on injecte dans le courant veineux une substance inoffensive telle que la décholine ou le saccharinate de soude. FE

Quelques instants après apparaît une sensation gustative très nette donnant le temps mis par la circulation pour transporter la substance jusqu'aux artères linguales.

Ce test a été tout récemment étudié par Lian et Facquet, qui ont trouvé des résultats analogues à ceux des auteurs américains.

La contre-expérience a été faite ; chez des asystoliques améliorés par la thyroïdectomie, l’administration d’extraits thyroïdiens jusqu’à l’obtention d’un métabolisme normal, faisait réapparaître les troubles cardiaques.

Indications

Nous tiendrons compte ici des enseignements fournis par les statistiques importantes, sans en rapporter le détail. Nous relaterons surtout l'observation des malades opérés par Weltier qu’il nous a été donné de suivre grâce à l'extrême obligeance de M. le Professeur Lian et du Docteur Blondel.

I. Certaines indications sont tirées de l’étiologie des troubles cardiaques.

En principe, il faut éliminer d'emblée tout malade chez lequel la lésion responsable de l’asystolie continue à évoluer.

Ainsi :

— Les lésions du rhumatisme articulaire aigu s’aggravent, frappant indistinctement les différentes tuniques cardiaques, lorsque l’on a affaire à un rhumatisme cardiaque évolutif primitif ou secondaire ou bien encore à une cardite récurrente.

— Les endocardites malignes évolutives, subaiguës, greffées sur une lésion valvulaire antérieure, continueront aussi à altérer le jeu de la mécanique cardiaque.

— L'aortite syphilitique du jeune, en évolution.

— L'infarctus du myocarde est évidemment intangible dans la période initiale, période dangereuse que Donzelot évaluait à un mois environ. Plus tard, la possibilité de rechute rend le problème particulièrement délicat.

— Les cardiopathies embolisantes d’une façon générale.

A considérer dans leur ensemble ces diverses manifestations, le classique problème de la fièvre des cardiaques est à envisager ici sous un angle spécial :

tout asystolique franchement fébrile doit étre écarté de l'acte opératoire.

Cependant, chacune de ces affections peut présenter une allure clinique particulièrement peu active, et dans ce cas, déjà, nous voyons apparaître la notion fondamentale d’une observation prolongée des malades.