Thyroïdectomies totales pour asystolie non Basedowienne
a. Contre-indications.
Observation 1
Mlle Geneviève Fr., 23 ans, est adressée au Docteur Velti par le Docteur Ascher pour une asystolie en rapport avec une cardiopathie rhumatismale.
Histoire de la maladie. — En juillet 1927 : une crise de rhumatisme articulaire aigu avec endocardite. Cette crise dure un mois. La malade est soignée à l’hôpital Tenon : salicylate de soude, digitaline.
La malade reprend ses occupations mais elle constate une augmentation légère de la taille de son cou avec saillie des yeux et tremblement. Ces signes cèdent rapidement à l’hématoéthyroïdine.
En août 1933, nouvelle crise rhumatismale au genou gauche, et à l'épaule gauche. Douleur hépatique. Ces accidents arrêtent pendant quelques temps la malade qui avait repris normalement ses occupations depuis la première crise.
En novembre 1933, grippe avec palpitations anormales. Un examen radiologique montre un gros cœur et des ombres sur le poumon droit. Par ailleurs, crachats hémoptoïques ; mise au repos complet pendant six mois. D'avril 1934 à juillet 1934, séjour à la campagne.
En juillet 1934, la malade tousse à nouveau, crache et devient oppressée. Une homogénéisation des crachats montre l’absence de bacilles de Koch. Les troubles respiratoires sont la conséquence de l’asystolie. A partir de cette date, l’état devient mauvais. La malade ne peut plus'se livrer à aucun exercice, ni même marcher. Il existe une dyspnée
permanente et une toux rebelle, au moindre mouvement. Cyanose de la face, vomissements alimentaires, douleurs au niveau du foie, œdème des chevilles.
En août 1934, le Docteur Ascher institue un traitement digitalique et adresse la malade au Docteur Welti, dans le service du Professeur agrégé Lardennois.
Antécédents : rougeole en 1932. Abcès fréquents de l’amygdale. Deux sœurs décédées de maladies du cœur : l’une à 23 ans, l’autre à 30 ans.
Le 24 août 1934 : asystolie avec corps thyroïde normal. Le corps thyroïde n’ést pas accessible à la palpation. Faciès : pommettes et lèvres violacées avec cyanose. Les régions sousonguéales des doigts sont également cyanosées. La malade ne peut se tenir debout longtemps et la marche réveille une dyspnée avec petite toux. Légère oppression avec voix voilée. Tout effort provoque la dyspnée, à des degrés divers.
Examen du cœur : Maladie mitrale ; souffle systolique se propageant à l’aisselle. Cœur rapide et irrégulier. La pointe bat très en dehors dans le cinquième espace. Elargissement de la matité transversale. Foie sensible : il déborde de 3 travers de doigt le rebord costal ; œdème des chevilles ; pas d’ascite. Poumons : à gauche, submatité à la base ; à droite, matité remontant à 2 cm. sous l’omoplate avec abolition du murmure vésiculaire. Urines : pas d’albumine.
Orthocardiogramme : aspect typique de maladie mitrale avec asystolie. Diamètre longitudinal : 15 cm. 5; diamètre transversal : 22 em. GG 10 cm.
Epanchement pleural droit.
M.B. : 16%, le 5 septembre 1934.
Sous l'influence du repos au lit, le cœur se régularise un peu. Urines plus abondantes : 1 litre 200; disparition des œdèmes mais la dyspnée persiste et l’état fonctionnel de la malade ne s’améliore pas sensiblement.
Le Docteur Welti déconseille la thyroïdectomie qui a été envisagée. En effet, l’asystolie a évolué rapidement vers l’état . grave actuel et le repos au lit, les tonicardiaques n’ont pas procuré d'amélioration appréciable. La dernière crise rhumaüismale est d’ailleurs relativement récente, ce qui laisse supposer que la maladie causale évolue encore. De toute façon, il faudrait attendre la disparition de l'hydrothorax pour inter-
LRO
venir. Le Docteur Blondel, appelé en consultation, déconseille également l'opération.
Il fait remarquer qu’en plus des notions précédentes, le MB. étant déjà au-dessous de la normale, une thyroïdectomie totale ne modifierait pas d’une manière appréciable les conditions circulatoires.
Le 8 septembre 1934. La malade étant encore en observaton à l'hôpital Laennec, une nouvelle crise rhumatismale survient avec tuméfaction du genou droit et de la cheville. Température : 3805. Ce réveil du rhumatisme confirme la décision prise.
Observation 2
Mlle Claire Ga., âgée de 20 ans est adressée au Docteur Welti par le Docteur Levens pour cardiopathie rhumatismale avec asystolie.
Histoire de la maladie. — En 1922, à l’âge de 7 ans crise de rhumatisme articulaire aigu. Le Docteur Vaquez trouve une lésion cardiaque. A partir de cette époque jusqu’en 1929, plusieurs crises rhumatismales, en particulier une forte crise à l’âge de 12 ans.
La dernière crise est survenue en 1929 et a duré six mois. Les genoux puis les articulations tibio-tarsiennes ont été prises au début pendant plus de deux mois, alternativement.
Puis, atteinte des coudes et des poignets. Température : 40° aux moments des poussées articulaires. Traitement : salicylate.
Depuis 1929, les troubles cardiaques se sont aggravés. Le Docteur Filderman a soigné la malade avec de l’hématoéthyroïdine, et a obtenu quelques résultats.
MB, déterminé à deux reprises : à un premier examen : 20%, à un deuxième : 5%. 24 janvier 1931, orthocardiogramme (Docteur Cremer) cœur très augmenté de volume, diamètre longitudinal : 16,4; diamètre transversal : 15:
Le 2 octobre 1932 (examen du Docteur Leven) asystolie avec gros foie descendant à l’ombilic. Tachyarythmie. Aucun œdème des membres inférieurs. Vomissements incoercibles. Le 3 octobre, à 2 heures du matin, terrible douleur précordiale pendant 2 heures qui nécessite une piqûre de Sédol. Le 6 octobre,
anurie avec ballonnement abdominal. Température : 3805, Un peu d’urine le lendemain. Le 9 octobre, sous l'influence de la digitale, amélioration. Cœur plus régulier. Température normale. Traitement : salicylate.
En décembre 1932, nouvelle crise d’asystolie avec poussée fébrile. Au cours de cette crise, 1° embolie pulmonaire avec crachats hémoptoïques et foyers pulmonaires ; 29 embolie rénale, douleur vive avec hématurie. Le Docteur L. Ramond est appelé en consultation. Les semaines suivantes, foie énorme qui diminue peu à peu.
En 1933, pas de grande crise cardiaque. A certains moments, poussées fébriles à 38° qui coïncident quelques fois avec des angines ou des grippes. Les amygdales sont cryptiques et la malade est obligée d’enlever chaque matin un enduit grisâtre avec un tampon d’ouate. On se propose d’enlever les amygdales mais le Docteur Laurens qui a examiné la malade à plusieurs reprises n’est pas partisan de l’opération en raison de l’état du cœur.
20 mars 1933. Orthocardiogramme (Docteur Cremer) :
cœur volumineux : diamètre longitudinal : 16 cm. ; diamètre transversal 15 cm. 9.
En janvier 1934. Malaises intenses avec sensation de vertiges ; la malade se rend compte brusquement qu’elle voit moins de l’œil droit (embolie ou spasme).
En même temps, poussée fébrile légère. Acécholine. Retour de la vision après 10 jours mais, dans la suite, fatigue de l’œil à la lecture.
En juin 1934, vaccinothérapie qui améliore l’état de la . gorge.
En janvier 1935, épisode fébrile considéré comme grippe à la suite d’une angine peuso-phlegmoneuse. La température oscille aux alentours de 380-3805 sans localisation précise. Aucune modification du cœur. Foie très légèrement augmenté de volume. A la suite, la malade ne quitte plus son lit : asthénie très importante surajoutée aux troubles cardiaques. Sur un tracé de température de deux mois, à cinq reprises, poussées thermiques à 380-3895.
Le 2 mai 1935, la malade est adressée au Docteur Welti en vue d’une thyroïdectomie totale. Elle est présentée comme une asystolique irréductible à la suite d’une endocardite rhumatismale. L'intervention avait été envisagée car la dernière
crise de rhumatisme date de 1929, et la maladie cause de l'insuffisance cardiaque semblait être bien éteinte.
D'autre part l’asystolie, dans ce cas, avait résisté à tous les traitement médicaux ; cependant depuis 2 ans, il n’y a pas eu de crise grave de défaillance cardiaque. Ainsi la lésion semble stabilisée.
Les poussées thermiques présentées par la malade semblaient à la rigueur pouvoir être attribuées à l’évolution de l’amygdalite.
Une observation de plusieurs jours permit cependant d’éviter une regrettable erreur thérapeutique.
A l'examen le 2 mai, à l'hôpital américain on trouve une jeune fille très amaigrie, cachectique ; poids : 36 kgr. Faciès mitral. Battements des jugulaires. Cœur : pointe dans le sixième espace sous le mamelon. Les battements soulèvent la paroi thoracique. La matité cardiaque très élargie déborde à droite du sternum. Arythmie et, à l’auscultation, souffle systolique de la pointe en jet de vapeur irradiant vers l’aisselle. tension artérielle : 10/7.
Poumon : submatité de la base droite. Absence d’ascite. Foie débordant deux travers de doigt le rebord costal. Un peu d’œdème malléolaire. Pas d’albumine dans les urines.
Orthocardiogramme : (Docteur Chéron) 3 mai 1935. Image cardioaortique très augmentée de volume et assez déformée. Les déformations du cœur sont caractéristiques de la maladie mitrale. Le bord droit dépasse largement l’ombre de la colonne et si la crosse aortique est régulièrement arrondie, elle est très saillante à gauche. Le bord du ventricule gauche atteint presque la paroi thoracique externe. La pointe est abaïissée et se projette un peu au-dessus du diaphragme gauche, à moins de 15 mm. de la paroi thoracique externe. En oblique antérieure droite, le diamètre de l’aorte ascendante paraît normal. Les mensurations du cœur en position frontale donnent : diamètre transversal : 13 cm. 4; diamètre longitudinal : 15 em. 5.
Ces deux diamètres sont donc très supérieurs à la normale, mais le cœur serait un peu moins volumineux qu'aux examens den1931-6001933:
Le 4 mai 1935, MB + 38%.
Electrocardiogramme : arythmie complète. Accidents T négatif en dérivation 2. Légère dénivellation de ST au-dessous de la ligne iso-électrique en D2 et D3.
Le 4 mai dans l’après-midi, subitement la main droite devient glacée : à la suite, douleurs vives irradiées le long des doigts vers le dos de la main.
Le 5 mai, avant-bras et main droite plus froids et plus pâles qu’à gauche. Le pouls n’est pas perçu à la radiale. Il est perçu seulement au tiers supérieur de l’humérale. Examen oscillométrique : aucune oscillation à l’avant-bras ; tension artérielle (du côté opposé) : 10/6. Conclusion : embolie artérielle dont
le siège est à l’humérale droite, à la jonction de son tiers
supérieur et de son tiers moyen. Température : 3805.
Les jours suivants, état stationnaire, puis la température descend progressivement et le 8 mai elle est normale.
Par ailleurs, les pulsations sont à nouveau perçues à l’avantbras.
Cependant, cet accident nous a montré que l’asystolie était vraisemblablement en rapport avec une endocardite subaiguë type Osler et le Docteur Facquet confirme ce diagnostic. La thyroïdectomie totale est donc formellement contre-indiquée mais la malade a placé tout son espoir dans cette intervention et nous n’osons lui faire part d'emblée de notre décision
Toute la journée, elle est très gaie, heureuse de la rétrocession des accidents alarmants des jours précédents.
À 7 heures du soir, après avoir dîné avec appétit, cette jeune fille s’affaisse brusquement dans son lit, et meurt quelques heures plus tard des conséquences d’une embolie cérébrale.
b. Observations de malades opérés.
Ces observations ont déjà fait l’objet, en avril 1935,
d’un rapport de Lian, Welti et Facquet à la Société française de chirurgie.
Observation 1
M. Jud., homme de 37 ans, manœuvre, est adressé par le Professeur Lian au Docteur Welti. Il est soigné depuis 1929 dans le Service du Professeur Lian pour une cardiopathie rhumatismale décompensée (maladie mitrale et insuffisance aortique), consécutive à deux crises de rhumatisme articulaire aigu survenues en 1908 et en 1924.
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Depuis 1924, la malade présente de la dyspnée d’effort, des palpitations, parfois de l’œdème des chevilles, mais il continue à travailler et ne prend pas de médicament tonicardiaque. Il est hospitalisé à plusieurs reprises depuis 1929 : du 17 juin au 22 août 1929, pour douleurs articulaires et insuffisance des palpitations ; du 30 novembre 1933 au 5 avril 1934 pour insuffisance cardiaque accentuée, Dans l'intervalle des séjours hospitaliers, le sujet continue à travailler et ne suit aucun traitement.
Le malade entre de nouveau à l'hôpital, le 11 septembre 1934, pour des palpitations et de la dyspnée d'effort. Nous pensons à ce moment que ce cas d'insuffisance cardiaque à rechutes pourrait être susceptible d’être amélioré par la thyroïdectomie totale.
Examen avant l'opération : la pointe du cœur bat dans le sixième espace intercostal très en dehors de la ligne mamelonnaire. On ne sent pas de frémissement cataire. Le cœur est rapide (108 battements par minute) et présente quelques extrasystoles. L’auscultation fait entendre à la pointe un souffle systolique et un petit roulement diastolique, à la base un souffle diastolique d’insuffisance aortique.
Le foie est gros, mesure 15 cm. sur la ligne mamelonnaire.
On perçoit aux bases pulmonaires quelques râles souscrépitants. La respiration est très accélérée (30 mouvements respiratoires par minute).
Il n’y a pas d’œdèmes.
La pression artérielle est : max. auscultatoire — 12 1/2; min. oscillométrique — 6 (phonosphygnomètre Lian relié à l'appareil Vaquez).
Signalons en outre une déformation des doigts en coup de vent par ankylose des articulations métacarpo-phalangiennes. Cette déformation s’est constituée en 1924, après la seconde crise de rhumatisme. |
Divers examens complémentaires sont pratiqués. La pression veineuse mesurée avec l’appareil du Professeur Villaret, est de 14 em. d’eau, donc très légèrement augmentée. La vitesse de circulation est de 33 secondes par la méthode à l’histamine, donc très ralentie.
L'examen radiologique montre une grande augmentation de volume des cavités droites et gauches. L’aorte et l'artère pulmonaire paraissent normales. |
Barraya 13
L’électrocardiogramme révèle un léger allongement de l'intervalle auriculo-ventriculaire PR — 24/00 de seconde (au lieu de 18 au maximum à l’état physiologique). Il existe aussi une atypique ventriculaire ébauchée (léger épaississement au milieu de la branche descendante de l'accident initial R de la systole ventriculaire). Ces anomalies existent déjà sur les tracés pris en 1929. A noter qu’une fois, en novembre 1933, un électrocardiogramme montre que le malade a eu une crise passagère d’arythmie complète (fibrillation auriculaire).
La capacité respiratoire du sujet est diminuée (2 litres). L'air courant est sensiblement normal (11 litres par minute).
Le débit cardiaque est de 7 litres 700 par minute.
Le métabolisme basal et de + 14,5%.
La réserve alcaline est normale (63). Les fonctions rénales sont intactes, le Bordet-Wassermann négatif.
L'épreuve du traitement digitalique est suivie d’une notable amélioration : le cœur se ralentit (80 battements par minute), le foie diminue de volume (12 cm.), la pression veineuse revient à la normale (11 cm.).
Cependant la vitesse de circulation reste notablement ralentie (25 secondes).
Après quelques semaines de préparation, le malade est opéré le 26 octobre 1924 par le Docteur Welti, dans le Service du Professeur agrégé Lardennois, à l'hôpital Laennec.
Compte-rendu opératoire : thyroïdectomie totale sous anesthésie. L’ablation totale du lobe droit est facile et une parathyroïde découverte au pôle inférieur du lobe est facilement ménagée. L’isthme est disséqué en totalité, ainsi que la pyramide de Lalouette qui remonte assez haut. On termine par l’ablation complète du lobe gauche qui présente une disposition semblable à celle du lobe droit. Les nerfs récurrents n’ont été découverts à aucun moment de l'opération.
Le corps thyroïde pèse 12 gr. Il présente à la coupe un
aspect caverneux en rapport avec la distension des veines thyroïdiennes.
Examen histologique (Professeur Huguenin) : corps thyroïde présentant une certainehyperplasie, constituée par demoyennes et petites vésicules, parfois aussi de grandes, à cellules cubiques, très souvent légèrement cylindriques.
La colloïde est assez dense, rouge ou bleue. Il existe une
certaine sclérose des éléments nécrotiques à la périphérie Les vaisseaux et les capillaires sont gorgés de globules rouges. En somme, très légère hyperplasie du corps thyroïde.
Suites opératoires. — Les suites opératoires sont très simples, un petit mouvement fébrile se dessine dont le sommet atteint 380, trois jours après l'opération. La voix reste normale, les cordes vocales ont une motilité normale à l'examen laryngoscopique (Docteur Le Jemble). On ne constate aucun signe clinique de tétanie.
Le rythme cardiaque est lent, aux environs de 60 battements par minute. Les extrasystoles sont disparues.
Le malade sort de l'hôpital Laennec le 10 octobre et il est resté depuis lors dans le service du Professeur Lian à l’hôpital Tenon.
Etat du malade au mois de mars 1935. — L'état du malade est très satisfaisant depuis l'opération. Les palpitations et l’essoufflement ont disparu. Le malade monte assez facilement les escaliers et fait sans effort divers petits travaux.
Le cœur est ralenti (65 à 75 battements par minute suivant les examens) et régulier. Cependant, dans le courant de janvier, le malade a eu quelques crises d’accélérations cardiaques au voisinage de 100 pulsations. Un électrocardiogramme recueilli pendant une de ces petites crises a présenté exactement les mêmes caractères que dans l'intervalle des crises. Le malade a été soulagé par la digitale et la quinidine. Depuis ce moment, on perçoit de temps en temps, à l'examen du cœur, quelques extrasystoles.
La respiration est calme, la capacité respiratoire augmentée (2 litres 700) ; l’air courant a diminué peu à peu : 8 litres 500 par minute, le 8 novembre 1934 ; puis, 7 litres par minute fin décembre ; enfin 6 litres 500 le 15 janvier 1935.
On ne constate pas de signes périphériques d'insuffisance cardiaque : pas d’œdème, pas de râles sous-crépitants des bases ; le foie est normal.
La pression veineuse prise plusieurs fois depuis l'opération est normale (12 cm. d’eau). Le débit cardiaque est diminué : 5 litres 500 par minute.
La vitesse circulatoire est plus ralentie qu'avant l'opération. Nous relevons les chiffres suivants : 31 secondes le 8 novembre,
38 secondes le 17 novembre, 44 secondes le 18 décembre 1934 ; 50 secondes le 25 janvier, 40 secondes le 19 février 1935.
Avant l'opération, on notait 18 respirations par minute, et un air courant de 11 litres à la minute, chiffre passant — après une minute de pas gymnastique — à 31 respirations et 26 litres. Actuellement les chiffres sont, au repos, 15 respirations et 6 litres 500 d’air courant par minute, passant après une minute de gymnastique à 24 respirations et 18 litres 500 d’air courant.
L'examen radiologique ne montre pas de modifications notables de l'ombre cardiaque qui semble cependant légèrement diminuée.
L’électrocardiogramme ne présente aucune modification par rapport à son aspect antérieur.
Fait remarquable : aucun signe clinique de myxædème n’est apparu. Le malade est cependant un peu plus frileux qu'avant l'opération et son poids a augmenté de 3 kgr. Il n’a pas de modification appréciable de la face. Pas de changement dans l'abondance et le caractère des poils. Il se rase aussi souvent qu'avant l'opération. Pas de modification des téguments. Le psychisme est tout à fait normal.
Cependant le MB s’est abaissé. De + 14,5% avant l’opération, il est passé à + 6,4% le 6 novembre 1934 et à — 13% le 28 décembre 1934.
Le taux du cholestérol sanguin est un peu fort (2 gr. p. 1.000 le 30 janvier 1935).
Le malade a été suivi depuis. Des examens complets ont pu être faits à nouveau le 20 octobre 1935, il se sent amélioré considérablement. Très peu essoufflé à la montée des escaliers. Plus de palpitations, sauf au moment des rapports sexuels. Pas de frilosité. A repris en tout 5 kgr. depuis l'opération.
La peau n’est pas sèche ; les ongles ne sont pas cassants ; les cheveux ne se sont pas modifiés. La barbe pousse comme auparavant ; le malade se fait toujours raser trois fois par semaine. Pas de frigidité ni d’impuissance. Pas de changement : de caractère. MB = — 15% (le 24 septembre 1935).
A l'examen. — Visage pâle et traits moins marqués qu'il y a quelques années. |
Cœur : rythme régulier ; on entend toujours un petit souffle systolique de la pointe et un souffle fonctionnel de la base.
Le foie ne dépasse pas le rebord costal.
Poumons normaux. ,
Pas d’œdèmes des membres inférieurs.
Pression artérielle : 11/7
Pouls plutôt lent : (66).
Respiration : 24.
Cholestérol : 2 gr. 30
Urée sanguine : 0 gr. 50.
À la radio : pas de modifications de volume du cœur depuis l’opération.
Electrocardiogramme : même aspect ; complexes normaux
- sauf accident «S » bifide en D3. — Extrasystoles auriculaires.
Examen du sang : hémoglobine : 80%, ; hématies : 4.230.000 ; leucocytes : 9.000. Equilibre leucocytaire normal.
Observation 2
Mme Mas., femme de 28 ans, sans profession, est adressée par le Professeur Lian au Docteur Welti. Elle est atteinte de maladie mitrale avec arythmie complète, lésion qui s’est constituée en 1932 à la suite d’une crise de rhumatisme articulaire aigu.
Depuis cette époque la malade est essoufflée à la montée des escaliers et lorsqu'elle gravit des rues escarpées. Elle a dû suspendre son travail qui l’obligeait à monter au septième étage. La dyspnée est seulement atténuée par la digitale, encore son action n'est-elle que passagère et le foie reste-t-il en permanence augmenté de volume. L’arythmie complète
n’a pas cédé à la quinidine.
Examen avant l'opération. — Le 19 octobre 1934 l'examen donne les renseignements suivants : la pointe du cœur est dans le sixième espace à 2 travers de doigts en dehors de la ligne mamelonnaire. Le cœur est rapide et irrégulier (120 battements par minute). L’auscultation fait percevoir les signes d’une malaie mitrale (grande insuffisance mitrale, léger rétrécissement). Le foie atteint la ligne ombilicale sur la ligne du mamelon (projection : 16 cm.). On constate un léger retentissement abdomino-jugulaire.
Le murmure vésiculaire est diminué à la base droite. La
respiration n’est pas accélérée (20 mouvements respiratoires par minute).
Pression artérielle : max. : 13 1/2 ; moy. : 10 ; min.:8 ; 10 : 6.
Examens complémentaires :
la pression veineuse est augmentée (20 cm. d’eau) ;
la vitesse circulatoire mesurée par la méthode à l’histamine est très ralentie (35 secondes) ;
l'examen radiologique révèle la dilatation des cavités droites et une exagération très marquée de la saillie de l'artère pulmonaire avec abaissement du point « G »;
l'électrocardiogramme montre de la fibrillation auriculaire et quelques rares extrasystoles ventriculairés. L'accident «R » est peu ample en dérivation « I »;
la capacité respiratoire est faible (2 litres 100) ;
l'air courant est à peu près normal (8 litres 500 par minute) ;
MB. : + 10%,
La malade est soumise au traitement digitalique qui la soulage modérément. Après deux mois d'observation elle est opérée le 14 décembre 1934 dans le Service du Professeur agrégé Lardennois, par le Docteur Welti.
Compte-rendu opératoire. — Thyroïdectomie totale sous anesthésie locale. Corps thyroïde petit, scléreux, avec périthyroïdite. Ablation totale du lobe gauche. Au cours de la libération on découvre une grosse parathyroïde située au pôle inférieur, en position assez antérieure. On dissèque la glandule en respectant à son niveau la capsule du corps thyroïde. Au cours de cette manœuvre la parathyroïde supérieure apparaît. Elle est très proche de l’inférieure. Ces deux parathyroïdes ne sont nullement traumatisées. Dissection et résection complètes de l’isthme et de la pyramide de Lalouette. La disposition des parathyroïdes du lobe droit est semblable à celle du lobe gauche. On respecte la capsule du corps thyroïde au niveau de la parathyroïde inférieure droite, mais la capsule est incisée un peu trop en arrière de sorte que l’opération terminée, la glandule est dénudée sur sa face interne. La parathyroïde supérieure droite est plus petite que l’inférieure. Le récurrent n'est vu à aucun moment.
Résection thyroïdienne absolument totale sans oublier
quelques fragments de tissu qui adhèrent aux ligaments trachéo-thyroïdiens.
Examen histologique (Professeur Huguenin). — Tissu thyroïdien contenant beaucoup de vésicules de calibre sensiblement supérieur à la normale, mais aussi des moyennes et des petites. Les cellules sont cubiques, parfois aplaties, jamais cylindriques ; colloïde assez dense, rouge et bleue. Quelques bandes de sclérose interlobulaire, des plages de nécrose à la périphérie,
En somme, le corps thyroïde n’est pas hyperplasique mais il présente souvent des vésicules et une colloïde qui ne sont pas absolument normales.
Suites opératoires. — Le soir de l'intervention, la température s’élève à 3809. En raison de l’abaissement de la pression artérielle (max. : 10 ; min. : 6) on prescrit un traitement digitalique qui est poursuivi pendant 4 jours.
Le 20 décembre, la mobilité des cordes vocales est normale. On constate seulement un peu d’œdème de l’arythénoïde droit (Docteur Le Jemble).
Aucun signe de tétanie.
Etat de la malade depuis l'opération. — Le cœur est resté rapide et irrégulier mais le foie a nettement diminué de volume et ne mesure plus que 12 à 13 cm. sur la ligne du mamelon 15 jours après l'intervention. <
Le 27 décembre, la vitesse de circulation était de 27 secondes par la méthode à la décholine ; le 7 mars, elle est de 30 secondes donc un peu moins ralentie qu'avant l’opération où elle était de 35 secondes. La pression veineuse était sensiblement la même (23 cm. d’eau).
L'aspect du cœur à l'examen radiologique et l’électrocardiogramme sont restés inchangés.
Dans les premiers jours de janvier, la malade se plaignit de frilosité, de fatigue. Le visage était un peu boursouflé. Le métabolisme basal n’était cependant que peu abaissé. De + 10 10% avant l'opération, il était passé seulement à + 3,4%.
Depuis lors, la malade a remarqué une diminution nette de sa dyspnée d'effort. Avant l'opération, elle était très essoufflée après avoir monté les deux étages qui conduisent à son appartement et, si elle montait des provisions, elle arrivait absolument à bout de souffle. Actuellement elle n’est qu'unpeu essoufflée par ses deux étages. Toutefois, elle a encore quelques palpitations comme avant l'opération.
Elle continue à noter qu'elle est plus frileuse. Son poids a augmenté de 2 kgr. Les saillies du visage sont un peu estompées sans que la face soit à proprement parler bouffie. Les paupières inférieures sont parfois un peu gonflées. Aucune modification des téguments, des cheveux, des poils.
Les règles qui étaient très diminuées ces dernières années (durée : quelques heures) durent depuis l’opération 5 à 8 jours et sont assez abondantes.
Le MB. s’est abaissé à — 6,8% le 7 mars 1935.
En avril 1935, l’état de la malade s'était un peu aggravé, Le foie était toujours gros et il est apparu de l’ascite. Elle a été traitée à ce moment par des injections intra-veineuses de neptal et de la digitaline.
Depuis le mois de juin elle se sent très bien. Cependant quelques palpitations ; un peu d’essoufflement à la montée des escaliers ; pas de dyspnée nocturne. Dort la tête basse.
De juin à octobre la malade n’a subi aucun traitement. Elle a pris seulement des gouttes de digitaline au mois de juillet et au mois de septembre.
Depuis l’opération, grande frilosité mais pas d’apathie, pas d'inertie intellectuelle. Elle à gardé un caractère enjoué. Pas de sécheresse des cheveux; au contraire, des cheveux nouveaux ont poussé. Pas de modifications des pilosités pubiennes et axillaires. La malade a remarqué que ses ongles, qui étaient cassants, ne le sont plus.
Enfin, les règles qui étaient arrêtées depuis deux ans, sont maintenant absolument normales. La malade a une satisfaction sexuelle qu’elle n’avait pas avant l'opération.
Elle pèse 56 kgr. ; son poids antérieur était de 64 kgr. mais elle était alors une grande insuffisante cardiaque.
En juillet et en août, vie assez fatiguante. Elle dansait souvent le soir.
A l'examen. — Visage un peu atone, traits moins marqués, regard moins brillantt que normalement.
Le foie est encore gros : 13 cm. sur la ligne du mamelon. Il y a encore un peu d’ascite. Pas de râles aux bases.
Cœur irrégulier (80 par minute). Respiration : 20. Pression artérièlle ::max 418
MB. — 10%.
OU tee
Electrocardiogramme : fibrillo-flutter. « ST » curviligne dans les trois dérivations.
Radio : pas de modifications des dimensions du cœur depuis janvier 1935. Il y aurait plutôt une très légère augmentation du ventricule gauche.
cholestérinémie : 1 gr. 60 ; urée sanguine 0 gr. 50.
Observation 3
Mme Man., femme de 38 ans, sans profession, est adressée par le Docteur Blondel au Docteur Welti. Elle est atteinte de maladie mitrale, lésion qui s’est constituée à la suite de deux crises de rhumatisme articulaire aigu (1909 et 1916).
La lésion est restée compensée jusqu’à l’été 1932. À ce moment survint une crise de tachycardie paroxystique à la suite de laquelle le cœur se mit à battre rapidement et irrégulièrement. Depuis l'été 1932, la malade souffre de palpitations, de dyspnée d'effort et, par moments, d’une grande pesanteur épigastrique douloureuse produite par l’augmentation de volume de foie, accompagnée de ballonnement abdominal. Malgré un traitement tonicardiaque (digitaline, digilanide et même ouabaïne intraveineuse) et diurétique correctement suivi, les troubles ont tendance à s’aggraver. La théobromine est très mal supportée, la malade est habituellement très ‘oligurique et seul le neptal injecté environ tous les 5 à 6 jours permet d’obtenir une diurèse suffisante.
Examen avant l'opération. — Le 15 décembre 1934, l'examen donne les renseignements suivants :
La pointe du cœur est dans le sixième espace intercostal, à un travers de doigt en dehors de la ligne mamelonnaire. L’auscultation fait entendre les signes d’une maladie mitrale. Le cœur est rapide (130 battements par minute) et présente de l’arythmie complète.
-Les poumons sont normaux, la respiration n’est pas accélérée.
Le foie est senti légèrement dans le creux épigastrique. Il est douloureux spontanément et à la pression. Retentissement abdomino-jugulaire léger. On ne constate pas d’œdème.
Pression artérielle : max. : 17 1/2 ; moy. : 11 ; min. :8. 10 :9.
Examens complémentaires :
Pression veineuse : 17 cc. d’eau, donc nettement augmentée.
Vitesse circulatoire (méthode à la décholine) : 34 secondes, donc très ralentie.
Capacité respiratoire faible (1 litre 500). Au repos : 18 respirations à la minute. Air courant un peu au-dessous de 7 litres par minute.
Examen radiologique: saillie marquée de l’artère pulmonaire et dilatation moyenne des cavités droites ; déformation plus marquée que lors des examens antérieurs.
Electrocardiogramme : tracé de fibrillation auriculaire. Petitesse de l’accident « R » en dérivation 12 |
Urée sanguine : 0 gr. 44.
La malade est soumise à un traitement tonicardiaque fort par la digilanide. Le cœurse ralentit (80 battements par minute) mais reste irrégulier. L'augmentation de volume du lobe gauche du foie est moins marquée,
La malade est opérée le 26 décembre 1934 dans le Service du Professeur agrégé Lardennois par le Docteur Welti.
Compte-rendu opératoire. — Thyroïdectomie totale sous anesthésie locale.
La malade est opérée en position demi-assise à cause de la dyspnée. On note une dilatation marquée des veines souscutanées et musculaires de la région sous-hyoïdienne. Le corps thyroïde est assez volumineux, d'apparence normale. On resèque d’abord le lobe gauche en enlevant soigneusement le tissu thyroïdien qui adhère à la trachée. On découvre au niveau du
pôle inférieur un petit amas graisseux qui contient peut-être:
une parathyroïde.
L’isthme et le lobe droit sont réséqués facilement. Au cours de la résection du lobe droit, on perçoit une parathyroïde au voisinage du cricoïde. Il est aisé de la ménager.
Examen histologique (Professeur agrégé Huguenin). — Le corps thyroïde est manifestement hyperplasique mais cette hyperplasie est assez spéciale : elle est constituée par des vésicules de grande, moyenne et petite dimension. Leurs cellules sont le plus souvent cubiques ; la colloïde, dense, le plus souvent rouge, rarement bleue.
Suiles opératoires. — Très simples ; aucun signe de tétanie. Larynx normal (Docteur Le Jemble).
Deux jours après l’opération la malade dit mieux respirer et n'éprouve plus les très fortes secousses précordiales qu'elle ressentait avant l'intervention.
Etat de la malade depuis l'opération. — Depuis sa sortie de l'hôpital Laënnec, Mme Man., a continué à être soignée par le Docteur Blondel et nous avons pu l’examiner seulement le 18 mars.
L’insuffisance cardiaque est améliorée dans ses deux principales manifestations : congestion hépatique douloureuse avec ballonnement abdominal, oligurie. En effet, le foie n’est plus senti par la palpation au creux épigastrique ; il n’est plus douloureux ; le ballonnement abdominal a disparu. De même l’oligurie est améliorée ; au lieu d’une injection de neptal par semaine, la malade n’en a reçu qu'une par mois. D'autre part, la dose de digilanide qu’elle a continué à prendre 3 jours par semaine est trois fois moins importante qu'avant l’intervention. De plus la malade n’a plus eu besoin d’ouabaïne intraveineuse. Toutefois l’arythmie complète et les palpitations persistent (ces dernières se sont plutôt accentuées). La malade dit être plus essoufflée dans les efforts, mais sa dépression générale est telle que la marche constitue actuellement pour elle un gros effort. En effet, la vitesse circulatoire est moins ralentie qu'avant l'opération : elle était de 34 secondes ; elle est actuellement de 25 secondes. Ce test indique l’amélioration de l'insuffisance cardiaque.
La malade a des phénomènes d'insuffisance thyroïdienne : elle a le visage un peu bouffi, se sent très déprimée, n’a plus de goût à la lecture. Les poils et les cheveux ne sont pas modifiés ; toutefois les petits cheveux de la nuque ne doivent plus être rasés aussi souvent qu'avant l'intervention.
A vrai dire, nous estimons qu’à l’insuffisance thyroïdienne certaine, se surajoutent des phénomènes de grande dépression nerveuse en rapport avec de gros ennuis moraux apparus récemment, et aussi avec le fait, que fin janvier et au début de mars, elle a subi deux graves tteintes de grippe, chaque fois une semaine avec 3805 ou 409 et une congestion pulmonaire. Cette interprétation semble d’autant plus judicieuse que le MB. est peu abaissé (— 9% le 16 février) et que la simple prescription de sulfate de strychnine a fait disparaître en une semaine la dépression de la malade.
Le 4 novembre 1935, grande amélioration qui a débuté 6 mois après l'opération. La malade se considère comme très améliorée et même comme transformée.
Au point de vue cardiaque : elle peut faire son marché, ce qui lui était devenu impossible depuis un an. La dyspnée est pratiquement inexistante. Elle sent moins ses palpitations bien qu’à certains moments elle sente son cœur irrégulier.
Elle urine mieux : 400 à 500 gr. par jour, et n’a plus besoin que d’une piqûre de neptal par mois.
Elle prend tous les mois un traitement de digitale.
A l'examen. — Respiration normale.
Le foie n’est plus douloureux ; on en palpe encore le PER inférieur sous le rebord costal. Aucun œdème.
Cœur encore irrégulier.
Orthocardiogramme : le cœur reste volumineux.
Aspect radiologique comparable à celui noté avant l’intervention.
Au point de vue endocrinien la malade a grossi ; les téguments sont un peu épaissis mais aucun signe de myxœdème important si ce n’est de la frilosité et une certaine constipation.
MB. : —10%.
Aucun signe de tétanie : signe de Schwosteck négatif.
Pas de paralysie récurrentielle (Docteur Le Jemble).
Il. Thyroïdectomie dans l’asystolie Basedowienne
a. Quelques résultats de thyroïdectomies sub-totales.
Observation 1
M. l'Abbé … âgé de 33 ans, est adressé au Docteur Welti par les Docteurs Huc et Cochez pour asystolie basedowienne.
Début en février 1930, à la suite d’une mission fatigante par lassitude générale qui disparaît après quelques semaines.
En avril 1930 : amaïgrissement, tremblements, palpitations. Très grande fatigue avec diarrhée. L’exophtalmie apparaît, ainsi qu'une tuméfaction du corps thyroïde. Traitement iodé ; hématoéthyroïdine, galvanisation.
DO
Juillet 1930, coliques avec diarrhée. Amaigrissement de 30 kgr. en deux mois. Poids actuel : 45 kgr.
Octobre 1930 : radiothérapie. Vingt séances en 5 mois. Il reprend 15 kgr., part dans le Midi se reposer ; après quelques jours, il maigrit de 8 kgr. (mars 1931) Tachycardie à 140, faiblesse des jambes.
Mai 1931 : radiothérapie jusqu’en septembre 1931 avec amélioration plus nette que la première fois. Reprise des forces, diminution du corps thyroïde et du tremblement, mais tendance diarrhéique persistante, avec tachycardie.
En octobre 1931, il reprend son service paroissial mais bientôt apparaît un léger œdème malléolaire qui d’abord disparaît au repos, puis persiste le matin et enfin devient envahissant. Il s'accompagne d’essoufflement et de toux quinteuse.
Le 2 novembre, le Docteur Huc le voyant dans cet état avec des jambes énormes et un œdème remontant jusqu’au thorax, le décide à s'arrêter. On trouve alors des signes d’insuffisance cardiaque avec gros foie douloureux et hydrothorax. Le tout régresse en 10 jours sous l'influence de digitaline et de théobromine.
En juin 1932 : MB. : + 64%.
Maladie de Basedow avec insuffisance cardiaque. Corps thyroïde augmenté de volume, de consistance ferme le lobe droit plus volumineux que le gauche. Pas de thrill à son niveau ; vaisseaux du cou animés de battements.
Cœur : arythmie, au point qu'il est impossible de compter le pouls. Tension artérielle : 14/8.
Urines : présence d’albumine.
Sous l’influence du repos, l’état s'améliore un peu et le pouls est de nouveau perçu, plus régulier. Par ailleurs, exophtalmie très importante. Tremblement des paupières.
Orthocardiogramme (Docteur Piot) : cœur augmenté de volume dans ses diamètres longitudinal et transversal. La pointe est arrondie et le point « G » surélevé. Il semble qu'il s'agisse d’une augmentation de volume du ventricule gauche, le ventricule droit étant peu modifié dans son aspect.
Le 2 juillet, le malade ést arrivé à la clinique pour intervention chirurgicale. |
Le 8 juillet 1932 : Interverttion (Docteur Welti). — Hémithyroïdectomie large en ne laissant qu'un tout petit moignon
postérieur. Hémostase difficile au niveau de la paroi trachéale.
Le 14 octobre 1932 : hémithyroïdectomie droite très large (Docteur Welti) en ne respectant qu’une étroite bande postérieure. Ce lobe est plus volumineux que le gauche.
Constatations opératoires : corps thyroïde scléreux, rigide comme après radiothérapie. La glande fait bloc avec la trachée d’où difficulté d’hémostase.
Examen histologique (Professeur agrégé Huguenin). — Le corps thyroïde garde en certains points un aspect comme il est habituel de l’observer dans la maladie de Basedow avec hyperplasie et absence de colloïde. Mais dans le deuxième jobe comme dans le premier, cet aspect ne se trouve que dans les îlots les plus profonds. Par ailleurs, deux ordres de lésions existent côte à côte : |
un aspect caractérisé par la réapparition de colloïde ;
des plages d’hyperinvolution caractérisées par des flaques de colloïde avec revêtement endothéliforme.
En outre, il existe des zones de nécrose considérables, des plages de sclérose insulaire et cette sclérose est quelquefois très intense au niveau de zones où il n’y a pour ainsi dire pas de nécrose cellulaire.
En somme, dans ce cas : mutilation scléreuse et nécrose très importante du corps thyroïde. |
Suiles opératoires : normales. Le malade signale un petit crachement hémoptoïque deux mois après l'intervention. L'amélioration est très rapide avec disparition de l’essouffl:ment, des œdèmes et des palpitations. Par ailleurs, les yeux sont moins saillants, la nervosité diminue ; le malade engraisse de 19 kgr. (poids : 82 kgr.). Dès février 1932, cet abbé peut reprendre son service paroissial.
Depuis 1932, il assure son service sans arrêt et peut même faire des prédications fatigantes.
En novembre 1934, état très satisfaisant. Le malade avait un peu trop engraissé et se sent plus à l’aise depuis dé il a perdu 3 kgr.
Aucun trouble ; ni palpitations, ni dyspnée.
Ni œdème, ni signe de stase pulmonaire.
Foie de volume normal.
L’arythmie persiste, très atténuée, dans ses manifestations fonctionnelles ; le malade ne s’en aperçoit pas.
Orthocardiogramme (Docteur Cochez) : cœur au diamètre un peu supérieur à la normale mais dont le volume a beaucoup diminué.
En octobre 1935, le Docteur Huc donne des nouvelles très satisfaisantes de ce malade dont l'état paraissait désespéré CHANCES E
Observation 2
Mme J., âgée de 33 ans, est adressée au Docteur Welti par le Docteur Bronjean et présente une maladie de Basedow dont le début remonte à 1922, deux ans après son mariage ; elle s’est compliquée récemment d’asystolie.
Cette malade a toujours été nerveuse ; elle avait à la moindre fatigue et même sans cause apparente de fortes palpitations mais présentait néanmoins un état général satisfaisant. Les règles, étaient toujours peu abondantes. Le corps thyroïde gros, mou, avec hypertrophie diffuse, est depuis 10 ans dans un état stationnaire.
Dans les antécédents, on note : une grossesse normale en 1926 et une fausse-couche en 1930 à la suite de laquelle les palpitations redoublent et la malade commence à maigrir. En outre, la malade, toujours fatiguée, présentait des angines à répétition.
En janvier 1932 : amaigrissement considérable en quelques semaines de 78 à 64 kgr.
En février, à la suite d’une ablation des amygdales, aggravation des troubles basedowiens ; en même temps, apparition d’une diarrhée assez rebelle. La malade, d’une nervosité extrême, se plaint de fréquents cauchemars la nuit.
Les yeux deviennent exorbitants ; le corps thyroïde augmente de volume, quand apparaissent les premiers signes de défaillance cardiaque.
Le foie augmente de volume, devient sensible à la palpation et dépasse de 3 travers de doigt les fausses côtes. Apparition d’un œdème malléolaire, en même temps que la malade de plus en plus essoufflée à la marche, commence à présenter de la dyspnée de décubitus.
A l'examen. — La pointe du cœur est abaissée et déviée à gauche avec extrasystoles. Le Docteur Bronjean conseille un traitement à l’iodone à la suite duquel la malade engraisse de 2 kgr. et il institue des cures de digitaline. La malade est sensiblement améliorée au point de vue cardiaque mais le MB. reste à 70%.
La malade est admise le 4 septembre à la clinique pour intervention chirurgicale.
Intervention le 8 septembre 1932 (Docteur Welti). — Hémithyroïdectomie gauche sub-totale avec ablation de l’isthme (exérèse très large). Après cette première opération, le foie diminue de volume, les œdèmes disparaissent mais la tachycardie persiste.
Examen histologique (Professeur Huguenin).— Premier lobe: hyperplasie diffuse, constituée par des vésicules de petite et de moyenne taille, contenant une colloïde assez dense, rouge ou bleue: les cellules sont tantôtcubiques, tantôt cylindriques. On note des amas lymphoïdes et des cellules éosinophiles. Il existe encore une sclérose en bandes minces mais qui partag les lobules en plusieurs parties.
C’est l’image de l’hyperplasie habituelle à la maladie de Basedow.
Deuxième lobe : hyperplasie diffuse, constituée par des vésicules de taille variable mais aussi par des îlots pleins. La colloïde est assez pâle et bleue. Les cellules sont cylindriques mais aussi cubiques, éosinophiles en certains points. On retrouve la même sclérose, les mêmes infiltrats lymphoïdes mais plus abondants et, en plus, des cellules desquamées intravésiculaires, quelques rares éléments nécrotiques à la périphérie.
En somme : hyperplasie basedowienne moins homogène que sur le premier lobe et présentant quelques zones partiellement évolutives.
Suites opératoires. — Très rapidement, tous les troubles disparaissent.
En mars 1933, Mme J., est guérie, travaille sans fatigue et sans essoufflement. Les œdèmes ont définitivement disparu. Elle n’a plus ni palpitations, ni cauchemars et dort bien la nuit,
Cœur régulier. Pouls 80. A engraissé de 17 kgr., se sent tout à fait bien.
Le 24 octobre 1935 : électrocardiogramme : rythme régulier E.CG. normal; orthocardiogramme : légère augmentation du volume du ventricule qui bombe fortement. «GG » : 8 cm.
Le 28 octobre 1935 : la guérison complète persiste avec excellent état général. Pouls 76. Les troubles cardiaques ne sont plus revenus.
Le 29 octobre 1935, le MB. + 5,4%.
Observation 3
Mme G., âgée de 50 ans, est adressée au Docteur Welti par le Docteur Bronjean pour asystolie basedowienne.
La malade a toujours été nerveuse mais elle n’avait jamais remarqué que son cou était anormal.
En 1926 : crise d'asthme. Depuis cette époque, des crises semblables se sont répétées deux fois par an. Elles s’accompagnent de sifflements trachéaux et durent 3 à 8 jours. La solubaïne paraît atténuer l'intensité des crises qui se terminent sans que survienne une expectoration abondante.
En 1932, le médecin remarque pour la premiète fois la présence d’une légère hypertrophie du corps thyroïde.
En août 1933, les crises d’asthme disparaissent mais la malade commence à maigrir.
En septembre 1934 : étouffements, palpitations, œdème des chevilles. L'état s'aggrave peu à peu et le 2 janvier 1935 la malade doit s’aliter pour asystolie avec anasarque. Elle gardera le lit jusqu’au 9 février. Les œdèmes atteignent la paroi abdominale.
Le foie est augmenté de volume.
Le cœur bat très irrégulièrement. Crises d’étouffement soulagées par les ventouses scarifiées.
Sous l'influence de tonicardiaques, cet état s'améliore mais la malade reste dyspnéique et les œdèmes persistent.
Fin mars 1935, nouvelle crise ; les étouffements sont intenses, les jambes gonflent et l’œdème gagne les cuisses.
La malade est admise à l'hôpital américain le 1er avril.
Antécédents : pas de goitre dans la famille. Bien réglée à 16 ans. Ménopause en novembre 1934.
A l'examen, le 2 avril 1935 : maladie de Basedow avec aSYStolie.
Barraya 14
Malade très amaigrie, dyspnéique. Les jugulaires sont distendues et animées de battements.
Corps thyroïde : hypertrophie diffuse, occupant l’isthme et les lobes latéraux. Cette hypertrophie d’ailleurs peu importante, ne détermine pas de tuméfaction visible. Consistance ferme et mobilité normale.
Cœur : pointe dans le sixième espace sur la ligne mamelonnaire. Pas de souffle orificiel caractéristique ; arythmie. Pouls : 120, tension artérielle : 15/7.
Foie : augmenté de volume et sensible, débordant largement le rebord costal (18 cm. sur la ligne mamelonnaire).
Œdème des cuisses et des jambes. Par äilleurs, amaigrissement de 17 kgr. depuis deux ans (poids actuel : 47 kgr.). Nervosisme. Tremblements ; irritabilité.
Pas d’exophtalmie. Pas de phénomènes vago-sympathiques. Pas de troubles vaso-moteurs, sauf sensation de chaleur.
En conclusion : la malade se présente avant tout comme une cardiaque asystolique, et seul un examen méthodique permet de découvrir la cause de cette asystolie.
Le 12 avril, MB. + 16%.
Le 13 avril, sous l'influence du repos au lit, de la digitale et de la théobromine, les œdèmes disparaissent. Il ne persiste qu'un peu d’épaississement des téguments à la face postérieure des cuisses.
Poumons : pas de signes de stase cardiaque ; pas d’épanchement.
Foie : déborde encore de 3 travers de doigt le rebord costal.
Urines normales. Urée sanguine : 0 gr. 33. Pouls : 100, assez régulier.
Electrocardiogramme : arythmie complète, accident « T » négatif en D2 et D3. |
Orthocardiogramme (Docteur Chéron) : l’image cardiaque est assez globuleuse et paraît d’un volume supérieur à la normale. Le bord droit du cœur dépasse assez sensiblement l’ombre de la colonne et la pointe du cœur qui se projette au niveau du diaphragme gauche. Il est à 25 mm. de la paroi thoracique externe gauche. Les battements du cœur sont très rapides, mais leur amplitude n’est pas supérieure à la normale. Les points «D » et « G » ne sont pas déplacés.
Les mensurations en position frontale donnent :
Cœur : diamètre transversal : 125 mm.; diamètre longitu-
dinal 146 mm. Ces deux diamètres sont supérieurs à la normale qui est respectivement : diamètre transversal: 113 mm. et diamètre longitudinal : 135 mm.
Aorte : diamètre de l’aorte ascendante en oblique antérieure droite : 28 mm. (diamètre normal pour l’âge de la malade).
Intervention le 15 avril 1935 (Docteur Welti). — Hémithyroïdectomie gauche totale. Corps thyroïde moyennement hypertrophié, friable, scléreux, vasculaire, d'aspect typiquement basedowien. Ablation totale du lobe et du segment adjacent de l’isthme. Par suite de la péri-thyroïde et de l’hypervascularisation il n’est pas possible de cliver le bord postérieur du corps thyroïde avec autant de sécurité pour les parathyroïdes et les récurrents que dans les cas de thyroïdectomies totales chez des asystoliques à corps thyroïde normal. Adhérences très étendues du corps thyroïde au niveau du ligament trachéo-thyroïdien, nécessitant un épluchage méticuleux. Poids réséqué : 24 gr.
Suites normales : exagération transitoire de l’arythmie pendant les premières 24 heures. Amélioration de l’état général et cardiaque pendant les semaines suivantes.
Le 6 juin 1935 : hémithyroïdectomie droite (Docteur Welti) avec ablation de l’isthme. On respecte une mince bande postérieure au niveau du lobe latéral. Poids réséqué : 40 gr.
Examen histologique (Professeur Huguenin) :
Premier lobe : hyperplasie diffuse constituée le plus souvent par des petites et moyennes vésicules mais aussi par des grandes. Elles contiennent une colloïde le plus souvent ductile, parfois un peu plus dense, mais toujours bleue. Les cellules sont tantôt cylindriques, tantôt cubiques. On note encore quelques îlots lymphoïdes, de minces bandes collagènes.
En somme : hyperplasie basedowienne évolutive.
Deuxième lobe : image d’hyperplasie semblable à la première. On ne trouve aucune différence appréciable.
Suites opératoires le 30 septembre 1955. — Guérison complète de l’asystolie et de l’hyperthyroïdie. Poids : 64 kgr. (a engraiscé de 18 kgr).
Cœur régulier, sans arythmie. Pouls 80. Tension artérielle : 15/10.
Foie de volume normal.
I] n’existe plus aucun signe clinique de défaillance cardiaque. La malade, très calme se sent forte, transformée, complètement guérie.
Ni l’orthocardiogramme, ni l’électrocardiogramme n’ont pu être faits par suite d’une grippe survenue le jour projeté pour ces examens. Notre opérée insiste sur le fait que si elle a repris un poids normal, il ne s’agit pas d’un engraissement véritable mais d’un nouveau développement de ses muscles. Avec une certaine fierté. Cette Anglaise sportive fait contracter devant nous son biceps. De même, la tonicité et la force contractile de son myocarde sont redevenues normales, à en juger par leur état fonctionnel. L
Observation 4
Mme Bou., 44 ans, est adressée au Docteur Welti par le Docteur Fraenket pour un goitre compliqué d’asystolie.
Histoire de la maladie. — La malade a toujours eu un goitre. Elle était très nerveuse mais n’avait jamais été malade. En 1928, à 41 ans, ménopause. Depuis cette époque palpitations de plus en plus intenses et fatigue.
En janvier 1931, la malade a des ennuis. Pendant deux mois elle ne peut dormir. Très grande nervosité.
Amaigrissement de 55 à 40 kgr. Les palpitations s’exagèrent avec crises douloureuses précordiales à certains moments (sensation de griffe, de cœur qui se décroche).
Simultanément, dyspnée d'effort, très grande difficulté pour monter les étages, il est nécessaire de s’arrêter fréquemment. -
A certains moments crises d’arythmie.
Elle constate, en outre, l’apparition le soir d’un œdème des chevilles. Ces troubles s’aggravent et condamnent la malade au lit. Elle nous est adressée le 3 avril 1931 en vue d’une intervention chirurgicale.
Examen de la malade.
Adénome toxique avec asystolie. Augmentation de volume des deux lobes du corps thyroïde et petit adénome sur l’isthme. Adénome plus volumineux du lobe droit, exophtalmie.
Cœur : arythmie complète avec pouls à 120, 130. Foie : déborde le rebord costal, douloureux.
Le 27 avril 1931, ablation du lobe gauche et de l’isthme (Docteur Welti). On respecte une petite bande de tissu postérieur au niveau du lobe. Le corps thyroïde est très faible, scléreux et vasculaire. La malade, au cours de l'intervention, fait preuve d’une grande nervosité.
Dans les semaines qui suivent : grande amélioration avec disparition de la dyspnée et des crises douloureuses cardiaques. Le pouls est régulier. Engraissement de 6 kgr.
Le 6 août 1931, ablation du lobe droit : hémithyroïdectomie droite sub-totale (Docteur Welti). Le corps thyroïde est très scléreux, vasculaire, comme au cours de l’intervention précé-
dente. En outre, deux petits adénomes de consistance molle et luisants de colloïde.
Suites opératoires. — En mars 1933, guérison complète.
Disparition de tous les troubles cardiaques.
Engraissement de 20 kgr. Sommeil tranquille. Il n’y a plus d’accès de colère. La malade a repris ses occupations habituelles sans aucun trouble. Son pouls est régulier à 75.
Le 24 octobre 1935, la guérison persiste avec un excellent état général.
Electrocardiogramme (Docteur Facquet) : rythme régulier, électrocardiogramme normal.
Orthocardiogramme : cœur normal, non augmenté de volume, diamètre longitudinal : 13,5.
Observation 5
Mme G., 36 ans, vient consulter en mars 1935, le Docteur Welti dans le Service du Professeur Pierre Duval, à l'hôpital
de Vaugirard pour maladie de Basedow avec insuffisance cardiaque.
Histoire de la maladie. — En 1928, anurie à la suite d’un cathétérisme urétéral pour pyélonéphrite. C’est à ce moment que l’on reconnaît accidentellement le goitre et l’hyperthyroïdisme. Les palpitations ont débuté deux ans auparavant. En novembre 1928, aggravation des troubles : traitement iodé sans aucun succès. Les bouffées de chaleur, les palpitations, les sensations d’étouffement et l’insomnie ne diminuent point.
En janvier 1929, diarrhée rebelle pendant 20 jours. Amai-
grissement rapide et considérable : 14 kgr. en quelques mois. A cette époque, les battements decœur deviennent très intenses et s’accompagnent de sensation pénible dans la région précordiale. La malade est très essoufflée. Œdème des chevilles disparaissant par le repos.
Le 2 mars 1929. Examen de la malade. — Maladie de Basedow avec asystolie. A l'examen du cœur, la pointe est dans le cinquième espace en dehors de la ligne mamelonnaire et la matité déborde à droite le sternum. A l’auscultation souffle systolique au niveau de la pointe. Rythme régulier mais extrasystoles. Pouls : 130: A la palpation de la région précordiale : éréthisme cardiaque très intense. Par ailleurs, foie augmenté de volume et sensible. Œdème des chevilles qui persiste les premiers jours de l’hospitalisation. Sous l'influence du repos au lit, de la digitale et de la théobromine, l’état s’améliore.
Par ailleurs, tous les signes de la maladie de Basedow : tremblements intenses, exophtalmie prononcée, hypertrophie diffuse du corps thyroïde dont la consistance est élastique. Souffle continu à renforcement systolique au niveau du pôle supérieur.
* MB. (28 décembre 1928) + 50%.
Le 4 avril 1929, hémithyroïdectomie gauche sub-totale (Docteur Welti).
Le 1er juin 1929, hémithyroïdectomie droite sub-totale. A ces deux interventions, corps thyroïde très friable et très vasculaire.
Suiles opératoires. — Amélioration rapide des troubles cardiaques dès la première intervention.
Le 13 juin 1929, la malade se plaint de fatigue et de perte de mémoire. Les troubles disparaissent grâce à l’opothérapie thyroïdienne.
Fin juillet, l’œdème des chevilles a complètement disparu. La malade ne sent plus que rarement des palpitations. Elle est calme, reprend du poids et retrouve ses forces. À partir de ce moment, guérison rapide. Tous les troubles thyroïdiens disparaissent y compris l’exophtalmie qui, dès février 1930 est pratiquement nulle. Plus de palpitation, plus de diarrhée, règles normales. La malade travaille sans aucune fatigue.
Le 5 janvier 1931, la guérison est complète. La malade a repris son poids d’autrefois. MB. — 20.
En septembre 1935, la malade complètement guérie n’a plus jamais eu aucun trouble d’origine thyroïdienne.
Observation due à l'obligeance de notre Mattre le Professeur agrégé Paul Moure.
Mlle To., 29 ans, employée de bureau, est examinée le 4 novembre 1922, pour une tumeur de la région thyroïdienne.
Celle-ci est apparue il y a 4 ans. Elle a grossi progressivement et depuis son apparition la malade se plaint :
de sueurs, de palpitations, d’un amaigrissement d'environ 8 kgr.
Actuellement la malade présente un tremblement marqué. Elle a de l’exophtalmie.
Son front ne se plisse pas.
Son pouls bat à 110.
Le cœur est régulier avec quelques extrasystoles.
Localement on constate une augmentation de volume des deux lobes du corps thyroïde, qui est élastique et mobile avec les mouvements de déglutition.
MB. le 12 novembre 1932 + 13,7%.
Le 25 novembre 1932 : hémithyroïdectomie.
Pouls à 84; température 3707.
Anesthésie loco-régionale.
Incision transversale. Découverte de l’aponévrose superficielle. On attire le lambeau cutané vers le haut. Dissociation médiane.
On dégage la face latérale du lobe droit qui est : gros, excessivement dur ; on en fait le tour, mais on n'arrive pas à l’extérioriser. On sectionne l’isthme au bistouri électrique. Le goitre est absolument adhérent à la trachée. On la libère prudemment. On se reporte vers le pôle inférieur, on le détache peu à peu. On descend de haut en bas et on sectionne le lobe latéral, laissant un peu de corps thyroïde au pôle supérieur mais surtout au pôle inférieur. |
En coupant le bout inférieur, on coupe et on pince plusieurs branches de la thyroïdienne inférieure.
Hémostase par coagulation. Ligature au catgut du pédicule inférieur pour ne pas coaguler le récurrent.
On a en somme extirpé la presque totalité du lobe latéral
droit, en ménageant un peu de tissu thyroïdien aux deux pôles. Ce lobe estabsolument scléreux.L’hémostase qui eut été difficile au catgut a été très facile au bistouri électrique, surtout dans : l’angle latéral de la trachée.
Fermeture des plans aponévrotiques au catgut, crins, drains, opération très bien supportée.
Examen de la pièce.
La coupe du lobe thyroïdien montre un tissu compact, très dur, homogène. A la fin de l’opération : poul à 90, toujours arythmique.
Le 9 mars 1933. = La malade rentre de nouveau dans le service présentant une asystolie complète. Elle se plaint de dyspnée assez vive, de palpitations.
A l'examen, elle est assise dans son lit, présente des œdèmes des membres inférieurs, au-dessous des lombes et au niveau de la vulve.
Œdèmes rosés, ternes.
Examen cardio-vasculaire.
Pouls très rapide : 160, irrégulier.
Bruits très marqués.
Souffle de la région méso-cardiaque.
Au niveau du cou : danse des artères, signe de Musset. Gros foie, lisse, déborde les fausses côtes de 4 travers de
doigt.
Un peu d’ascite. Signe du glaçon.
Poumons.
Quelques râles de congestion pulmonaire.
Métabolisme basal :
le 28 mars 1933 : 31% leSavril 1933 :180% le 16 juin 1933 : 42,7%
Electrocardiogramme : arythmie complète avec fibrillation auriculaire.
Le 20 juin 1933 : le Docteur Donzelot n’a pas trouvé de lésions organiques.
Prescriplions. — Digitaline, V gouttes le matin pendant 10 à 15 jours. |
Solution de Lugol forte, 20 gouttes, deux fois par jour.
Le 30 juin 1933. — Opération : deuxième temps : Pouls 110, température : 370.
Anesthésie locale.
Le côté droit a été enlevé et on a attendu longtemps car la réaction a été assez violente. La malade étant rentrée chez elle a fait une crise d’asystolie, avec anasarque qui a cédé lentement.
Incision horizontale passant dans la cicatrice. On entraîne le sterno-cléido-mastoïdien et on découvre la face antérieure du lobe gauche qui est gros, dur, compact, absolument adhérent au tissu cellulaire de la loge.
On arrive à libérer le pôle supérieur, puis la face externe au bistouri électrique. On fait le tour en haut et en dehors, mais le corps thyroïde adhère complètement à la trachée et à tous les tissus.
On enlève ainsi progressivement la plus grande partie du lobe latéral, mais on a de la difficulté vers la ligne médiane.
On décolle néanmoins progressivement la face interne du lobe de la trachée.
On lie le pédicule thyroïdien supérieur, puis on attaque le pôle inférieur. On voit la thyroïdienne inférieure qui est liée et on résèque tout ce pôle. Peut-être un peu trop près de l’angle, en lésant le récurrent, car la voix de la malade s’altère.
L’extirpation du tissu thyroïdien a été aussi complète que possible. Mais on a plutôt sculpté que disséqué le corps thyroïde. Il reste une surface cruentée dont on fait facilement l’hémostase par coagulation.
On lie seulement au catgut le pédicule supérieur et le pédicule inférieur.
On suture le sterno-mastoïdien qui a été sectionné transversalement, et on place une mèche imbibée de sérum dans la loge thyroïdienne, qui reste ainsi largement ouverte.
Quelques crins sur la peau.
Pansement humide au sérum.
(Pendant l'opération on a copieusement arrosé la plaie avec du sérum).
Les jours qui ont suivi l'opération ont montré une diminution progressive de la température et du pouls, en même temps que l'augmentation du volume des urines émises par 24 heures.
Le 17 juillet 1933. — La malade se sent bien, elle ne présente
plus aucune palpitation, aucun tremblement, n’a plus souffert de bouffées de chaleur ni de sueurs profuses. La température est à 3606; le pouls à 76, régulier. Elle urine 1.500 gr. par jour.
Depuis la premièreintervention pratiquée jusqu’à aujourd’hui elle n’a eu qu’une seule fois ses règles du 20 au 30 avril 1933. Le 28 février 1935. — Très bon état général, la malade dort bien, digère bien, ses jambes sont parfois cependant légèrement enflées à la fatigue. Pas de tremblement, légère exophtalmie.
Les règles sont redevenues normales depuis juillet, elle perd régulièrement 3 jours par mois.
Température à 370. Pouls à 80.
Tension artérielle : 16/8.
Cœur régulier.
MB. normal. + 36,6.
Electrocardiogramme : la courbe est parfaitement normale. Depuis cette date, la malade nous a régulièrement donné de ses nouvelles. Son état continue éà être excellent.
Observaticn due à l’obligeance de notre Maître le Professeur agrégé D. Petit-Dutaillis.
M. Ba., 47 ans, vient consulter le 28 mai 1933, envoyé par le Docteur Escalier, pour maladie de Basedow grave avec troubles cardiaques très marqués.
Les premiers phénomènes observés remontent à juin 1931. Ils ont depuis cette date évolués très rapidement.
Anlécédents. — Aucune infection, aucune intoxication n’ont précédé cet état morbide. Pas de syphilis. Le malade dit cependant avoir toujours eu le cou un peu fort, sa mère, une de ses tantes ainsi que sa fille, ont toutes trois un corps thyroïde volumineux.
Fait intercurrent. — Sa femme présente également une maladie de Basedow.
Dès le mois de juin 1931, le malade se met à maigrir d’une façon considérable. Du tremblement apparaît, ainsi que de l'exophtalmie. La base du cou augmente de volume. Le malade se plaint surtout de troubles vaso-moteurs intenses. Pas de modification psychique, si ce n’est un certain degré d’asthénie où le plonge son état.
A ce moment, il ne suit aucun traitement autre que l’hématoéthyroïdine.
A partir du 1e octobre, il subit 12 séances de radiothérapie. Le métabolisme basal, au début d'octobre est à plus 61%, Le poids a diminué d’une façon assez considérable : 10 kgr. ont été perdus du 1er septembre au 15 octobre. En novembre, après le traitement poursuivi jusque là, chute brusque de poids (4 kgr.) fièvre légère, entre 3705 et 3805. Le malade est alors examiné par le Docteur Escalier. Il présente un goitre très gros, élastique, rénitent, développé dans les deux lobes et lisse.
Aucun noyau ne se détache sur ce fond d’hypertrophie. Le goitre est très mobile sur les plans sus-jacents. Il existe un peu de dyspnée. La voix est légèrement voilée. Les yeux sont exophtalmiques.
Le tremblement considérable est généralisé à tout le corps. Dérobement des jambes.
L'appétit est minime.
Des crises de diarrhée montrent combien sérieuse est l’intoxication.
Rate augmentée de volume.
Poumons normaux.
Pouls régulier : entre 85 et 100.
Tension artérielle : 12-5 1 /2.
Cœur très érétique, présentant des souffles anorganiques. Relativement peu de troubles psychiques.
Urines normales.
Examen du sang : globules rouges : 3.100.000 globules blancs : 11.000 hémoglobine : 60%.
On prescrit à ce moment :
le repos complet au lit, le lugol double à la dose de 40 gouttes, puis 60 gouttes en 5 fois.
Digitaline deux fois par semaine. De plus : 1 gr. 50 de quinine, d’une façon presque nes Pendant l'hiver 1931-1932. — Le malade au repos à Vence dort mieux, son poids remonte à 68 kgr. 100.
Il peut se livrer à de petits travaux.
Le pouls est à 85, cependant le tremblement reste très accusé. 1 moindre effort amène déjà quelques palpitations.
D'octobre 1932 à mai 1933. — Une nouvelle aggravation se produit. Le malade est hospitalisé à la Pitié dans le Service du Professeur M. Labbé. Il est à ce moment dans un état très grave. Il pèse 52 kgr.
Des signes d’asystolie sont apparus, le moindre effort entraîne dyspnée et palpitations, le foie est gros, il existe un œdème caractéristique des membres inférieurs.
Le pouls est à 120.
Il présente de l’arythmie, des extrasystoles.
Le métabolisme basal est à + 106.
Devant la gravité particulière des signes observés, on décide de faire une intervention en plusieurs temps, à l’anesthésie loco-régionale.
Première intervention le 8 juin.
Ligature de l’artère thyroïdienne supérieure droite; l’on se contente de sectionner l’artère entre deux ligatures.
Deuxième intervention le 29 juin.
On répète la même opération du côté opposé, mais en sectionnant cette fois tout le pédicule.
Ces deux temps ont été pratiqués par une courte incision à la hauteur du pôle supérieur du corps thyroïde.
Troisième intervention le 5 juillet.
Hémithyroïdectomie droite.
Incision en cravate.
Goitre parenchymateux assez dur.
Du fait de la ligature préalable, l’extirpation se fait sans une goutte de sang. On la fait particulièrement large étant donnée l'intensité des accidents toxiques.
Fermeture de la capsule, du moignon thyroïdien, des muscles et de la peau. Petit drain dans la loge.
Quatrième intervention le 20 juillet.
Hémithyroïdectomie gauche.
Incision en cravate.
On extériorise le lobe très hypertrophié. L’hémostase est difficile et l’on est obligé de laisser une petite mèche dans l’espace thyroïdien.
Fermeture habituelle de la plaie.
Examen histologique (Docteur Ivan Bertrand).
La pièce ne présente pas la structure habituelle du goitre exophtalmique. Il existe de nombreux placards scléreux.
Les vésicules sont de calibre fort inégal. La substance colloloïde offre fréquemment un aspect strié. Néanmoins, l’hyperplasie épithéliale est indéniable. On trouve également de nombreuses régions avec colloïdes très fluides. |
Dès la première opération. — On constate une amélioration nette de l’état général. Les troubles cardiaques sont beaucoup moins prononcés, le tremblement a considérablement diminué l'émotivité elle-même est moindre.
Suites opératoires normales. — A partir du 30 juillet, amélioration très rapide, notamment des troubles digestifs ; la diarrhée cesse rapidement.
Le poids atteint 77 kgr.
Léger tremblement.
Exophtalmie presque entièrement disparue.
Plus de chaleurs, ni de sueurs.
Les jambes ne se dérobent plus. Les réflexes sont redevenus
normaux, cependant encore un certain degré d’asthénie. Tension artérielle : 14/9.
Pouls encore irrégulier à 80.
Métabolisme : + 8.
En octobre 1933. — Il peut reprendre ses occupations habituelles.
Dernier métabolisme, octobre 1934 + 2.
Poids : 76 kgr. ; pouls : 84.
Le malade a encore donné de ses nouvelles le 3 janvier 1935.
Il va extrêmement bien, s'appelle «ex-malade », et occupe à l'heure actuelle des fonctions extrêmement actives dans une administration.
b. Observations de thyroïdectomies totales complémentaires après échec partiel de la sub-totale.
Observation 1
Mme B., vient consulter le Docteur Welti le 24 juin 1933 pour asystolie basedowienne.
Histoire de la maladie. — La malade a toujours eu un goitre qui a été bien supporté jusqu’à l’âge de 50 ans.
En 1922, fatigue, nervosité, palpitations avec irrégularité du pouls. D’autre part faiblesse des membres inférieurs. Radiothérapie : aucun résultat.
De 1922 à 1927, accidents semblables. Le pouls est toujours irrégulier.
En 1924, ménopause et aggravation des troubles. Crises diarrhéiques.
En 1929, début d’asystolie. Essoufflements. Le foie, sensible, est augmenté de volume. Depuis cette époque, la malade a été soumise périodiquement à un traitement à la digitaline. Amaigrissement considérable.
En 1930, la malade abandonne son travail. Nervosité ; essoufflements, palpitations.
En décembre 1932, congestion pulmonaire double. La malade ne pèse plus que 44 kgr. Son poids normal est de 63 kgr. A la suite, crises d’oppression, essoufflements, exagération de l’arythmie et grande fatigue.
De février à mai 1933, 13 séances de radiothérapie : résultat nul. Trois semaines après la cessation du traitement chute des cheveux, perte de l’appétit, grande fatigue et amaigrissement de 4 kgr. Œdèmes des membres inférieurs, ascite, essoufflements. Urines rares, la malade part à la campagne, mais son état s'aggrave. Crises d’étouffement nocturne.
24 juin 1933 : la malade est assise dans un fauteuil. Dyspnée considérable avec cyanose. Arythmie complète, de rares pulsations sont perçues à la radiale. Œdème des membres inférieurs et de la paroi abdominale. Ascite. Le foie est sensible et déborde de 3 travers de doigts le rebord costal.
Corps thyroïde, œdème occupant l’isthme et le lobe droit. La malade est transportée d'urgence à l'hôpital américain. D'’août à octobre elle garde le lit. Traitement tonicardiaque et repos. Peu à peu le foie diminue de volume tout en restant gros et sensible. Les œdèmes réapparaissent dès que la malade se lève.
10 octobre 1933, thyroïdectomie sub-totale (Docteur Welti), volumineux adénome du lobe droit et de l’isthme avec zone centrale charnue et petits kystes à la périphérie. Poids du tissu thyroïdien réséqué : 140 gr.
Examen histologique (Professeur Huguenin) : ancien adénome toxique extièmement remanié. Sclérose énorme par
plages, et diffuse ailleurs. Pas de nécrose. Remaniement ancien avec involution adénomateuse. Aspect de Basedow par plages.
La thyroïdectomie sub-totale est suivie d’une grande amélioration ; cependant, l'insuffisance cardiaque ne disparaît pas complètement.
Novembre 1933, la malade est moins nerveuse. Poids : 43 kgr.
Grande amélioration des troubles digestifs. Les palpitations sont moins intenses mais l’arythmie persiste.
Décembre 1933 : rechute avec essoufflements et tachyarythmie. Sous l'influence de la digitale et de la coramine les troubles disparaissent. L'action des tonicardiaques est beaucoup plus efficace qu'avant la thyroïdectomie.
Janvier 1934, reprise du poids : 47 kgr. Disparition des œdèmes. Palpitations moins intenses. Foie normal. Persistance de l’arythmie.
Février 1934, séjour dans le Midi. A la suite d’une grippe : essoufflements, battements de cœur. Le foie est sensible. Retour d'urgence à Paris. Dans le train les battements de cœur reprennent comme avant l'opération. La malade croit qu'elle va mourir et fait appeler un médecin.
De février à juillet 1934, grande amélioration, mais la malade est facilement essoufflée et son cœur est toujours irrégulier.
Août 1934, au cours d’un voyage, œdème de la paroi abdominale et des membres inférieurs. Gêne respiratoire. La malade revient nous consulter.
Septembre 1934, œdème des chevilles. Foie un peu sensible. Arythmie complète. Corps thyroïde : on perçoit dans la profondeur le moignon du lobe gauche.
1er octobre 1934.
Electrocardiogramme : fibrillation auriculaire avec ondulations très visibles en D2 et en D3. En D2, sous dénivellation de la ligne ST. Epaississement du milieu de la ligne descendante de R, en D2. (Docteur C. Lian).
Orthocardiogramme : cœur d’un volume sensiblement normal. Aorte légèrement sinueuse. Calcifications visibles dans la moitié inférieure de l’arc supérieur gauche. Les battements cardiaques sont très intenses.
MB. : Il ne peut être déterminé, malgré deux tentatives,
par suite de l’énervement et de l’appréhension de la malade qui craint d’étouffer
En présence du résultat incomplet de la thyroïdectomie subtotale, une thyroïdectomie totale est envisagée.
5 octobre 1934, thyroïdectomie totale (Docteur Welti). À droite, ablation de quelques débris thyroïdiens découverts au niveau du pôle inférieur. À gauche, présence d’un tout petit nodule calcifié dans le segment supérieur du moignon. Le moignon du pôle inférieur est vasculaire et la résection ménage à ce niveau une parathyroïde. La trachée est très dénudée. :
Examen histologique : avant tout, bloc de nécrose, de dislocation adénomateuse et de sclérose. En certains points, vésicules hyperplasiques, ayant parfois l’aspect assez basedowien, en d’autres enfin, l’aspect d’adénome toxique. Sur un deuxième fragment, aspects semblables, mais sclérose moins importante.
La thyroïdectomie totale est suivie d’une disparition complète de l’insuffisance cardiaque.
Le 9 octobre 1934, pouls : 75. L’arythmie complète a totalement disparu. La malade éprouve un grand soulagement et respire beaucoup plus librement.
Le 17 octobre 1934, électrocardiogramme, disparition de la fibrillation auriculaire avec rythme sinusal. La dénivellation de ST qui était assez accentuée en D2 et en D3 est très diminuée (Docteur C. Lian).
Le 22 octobre 1934. La malade quitte l'hôpital. Elle rentre chez elle et peut facilement monter ses quatre étages, ce qu’elle ne pouvait faire depuis des années. Disparition totale des œdèmes.
Le 4 février 1935.
Electrocardiogramme : rythme sinusal. Persistance de l’épaississement de R en D2. Disparition de la dénivellation de ST.
Orthocardiogramme : cœur normal.
MB. + 8%. La malade peut supporter le masque, mais elle s'énerve.
En avril 1935 : depuis la thyroïdectomie totale, les troubles cardiaques ont complètement disparu. Le pouls a toujours été régulier. Rythme : 76. La malade ne sent plus son cœur.
Son foie est normal et il n'existe aucun œdème. Aucun essoufflement, aucune fatigue. Aucune nervosité.
Poids : 57 kgr. (engraissement de 10 kgr.). Tension artérielle : 17/12. La malade a repris ses occupations.
Aucun signe clinique d'insuffisance thyroïdienne.
Léger épaississement des téguments du visage. Aucun signe de tétanie.
Conclusion : disparition complète de l’insuffisance cardiaque sans troubles endocriniens imputables à la thyroïdectomie totale.
Octobre 1935. Très bon état au point de vue cardiaque, mais prurit intense qui prive la malade de sommeil. Ce prurit est localisé aux membres supérieurs, il est moins marqué aux membres inférieurs. Le soir, la malade se gratte jusqu’à provoquer des érosions de la peau. On prescrit une petite dose d'extrait thyroïdien, pensant que ce prurit est peut-être la manifestation d’un léger myxœdème. Cette toute petite dose d'extrait provoque quelques palpitations, les premières depuis l'intervention, sans soulager le prurit. Il est d’ailleurs difficile de dire si ce prurit est une conséquence de la thyroïdectomie totale car la malade, de tout temps, a présenté une grande fragilité cutanée, et en particulier, elle supportait très mal les bains.
Le Docteur Sézary, consulté, porte le diagnoctic de prurit sénile et prescrit une thérapeutique désensibilisatrice.
Observation 2
Mme Mu., 56 ans, est adressée au Docteur Welti par le Docteur Benard le 7 novembre 1933 pour asystolie basedowienne. La malade est admise dans le Service du Professeur Proust à l'hôpital Laënnec.
Histoire de la maladie. — Début en 1927 par palpitations puis exophtalmie et amaigrissement. En 1928, malgré la radiothérapie, augmentation de volume du cou et aggravation des accidents, avec diarrhée, faiblesse des jambes et grande nervosité. En 1931, apparition des crises cardiaques avec douleurs rétrosternales et arythmie complète. Echec de la radiothérapie. En novembre 1932, congestion pulmonaire et début de l’asystolie.
Barraya 15
Le 1er mai 1933, maladie de Basedow avec exophtalmie importante. Cachexie et asystolie.
Corps thyroïde :augmentation de volume des deux lobes mais principalement du lobe droit. Le corps thyroïde est de consistance dure, il est mobile. La forme de la glande est conservée. A l’auscultation, souffle continu sur le lobe droit. Exophtalmie très accentuée. Les globes oculaires sont saillants, les yeux pleurent et sont très sensibles à la grande lumière.
Tremblements des paupières et des mains. Bouffées de chaleur. Cœur : arythmie complète, souffle systolique de la pointe qui est reportée en dehors au niveau du cinquième espace. Le pouls rapide et irrégulier est difficile à prendre 120- 130. Tension artérielle : 9/12. Gros foie douloureux débordant les fausses côtes de 3 travers de doigts. Œdème des membres inférieurs. Pas de signes de stase pulmonaire au moment de l'examen. En conclusion, maladie de Basedow avec asystolie. À noter des troubles vaso-moteurs (bouffées de chaleur), une faiblesse des jambes qui fléchissent facilement.
MB. + 47% — le 24 janvier 1933 + 759% —le 9mars 1933 + 35% —le 3avril 1933 Réaction de Wassermann : négative à deux examens.
Ls
Antécédents : ménopause à 47 ans.
Examen laryngoscopique : le 5 mai 1933, normal (Docteur Le Jemble).
Le 23 mai 1933, hémithyroïdectomie droite très large (Docteur Welti). Le corps thyroïde est scléreux, friable et vasculaire.
Examen histologique (Professeur Huguenin) : Image d’hyperplasie diffuse mais qui ne respecte pas la Jlobulation de la glande ; en certains points aspect de petits adénomes ayant dans l’ensemble un aspect polymorphe. Elle est constituée par des vésicules de formes et de taille très inégales et variables d’un point à l’autre. Certaines vésicules sont énormes et présentent des végétations intra-cavitaires inaccoutumées pour leur forme et leur volume. Les formations adénomateuses sont constituées le plus souvent par des îlots pleins mais aussi par des vésicules. Les cellules sont presque partout cylindriques, la colloïde peu abondante, pâle et bleue. On note fréquemment des noyaux monstrueux ; il existe une sclérose
os
Er. ee
sous forme de larges bandes qui partagent les lobules en plusieurs portions ; parfois elle est nodulaire et dans l’ensemble ce n’est pas l’aspect de sclérose qu’on rencontre habituel-
lement dans la maladie de Basedow.
On note encore de nombreuses zones de nécrose cellulaire, importantes surtout à la périphérie. On ne trouve pas d'amas lymphoïdes.
Il s’agit donc là d’une hyperplasie diffuse, mais assez remaniée par une intense sclérose et des hyperplasies nodulaires lui donnant un aspect polymorphe. Il existe encore une nécrose cellulaire. |
C’est là l’image qu'on rencontre dans les Basedow irradiés mais aussi dans les goitres exophtalmiques anciens, ayant subis de nombreuses poussées évolutives.
Examen laryngé, le 12 juin 1933 : normal.
Suites opératoires. — La malade très améliorée dans les mois suivants ne répond pas à notre convocation 3 mois après la première intervention pour compléter l’opération du côté opposé. Elle reprend un travail fatiguant.
En octobre 1933, oppression, crachats rosés et reprise de l’asystolie. :
Le 7 novembre 1933, œdème des membres montant jusqu’à l’abdomen. Ascite. Gros foie débordant d’un travers de main au-dessous du rebord costal. Arythmie complète. Tension artérielle : 9/6.
Le 8 décembre, malgré repos au lit et digitale, crise cardiaque alarmante avec douleurs dans le bras gauche ; puis les accidents rétrocèdent.
Le 4 janvier 1934, pouls mieux frappé : 80. Le foie ne déborde plus le rebord costal, mais reste sensible. Disparition de l’ascite.
Le 3 février 1934, hémythyroïdectomie gauche totale (Docteur Welti). Cette exérèse du lobe gauche est pratiquée totale en raison de la gravité des accidents survenus depuis la première intervention. Aspect identique du corps thyroïde mais formations adénomateuses au niveau du pôle inférieur qui est enclavé dans l’orifice thoracique.
Examen histologique (Professeur Huguenin).
Sur trois fragments prélevés en des points distincts, aspect pratiquement semblable à celui de la première intervention.
Le 8 février 1934, examen laryngoscopique normal.
Suites opératoires. — A la suite de cette intervention, l'état de la malade s'améliore ; elle est plus calme, les tremblements disparaissent, mais les troubles cardiaques persistent et entraînent une incapacité totale.
Le 28 janvier 1935, nausées après le repas, tachyarythmie permanente avec foie augmenté de volume et douloureux.
Subictère, léger œdème des chevilles.
L'examen du cou ne met en évidence aucun débris thyroïdien palpable.
Orthocardiogramme (Docteur Helie) le 4 février 1935, augmentation de volume du ventricule gauche et dilatation légère des cavités droites. DG’ 14,5, GG’ 10,5, HH 14,55.
Electrocardiogramme (Docteur Benard) le 2 février 1935. Arythmie complète. T négatif dans les trois dérivations.
MB. (4 février 1935) — 20%.
Le 19 février on pratique l’ablation du moignon du lobe droit afin de réaliser une thyroïdectomie totale. En effet le lobe gauche a déjà été réséqué en totalité (Welti, Barraya).
Le moignon du lobe droit est découvert sur la face latérale de la trachée. La dissection est poursuivie en dehors en se méfiant des adhérences avec la jugulaire interne.
Dans la zone dangereuse on dissèque au contact même du parenchyme qui revient, et au niveau du pôle inférieur on respecte un amas graisseux. Dans la région de division de la thyroïdienne inférieure, résection d’un lobule pédiculé qui serait facilement méconnu. Une parathyroïde est découverte au-dessus de ce lobule. L'opération terminée, la résection du moignon apparaît comme totale. Le tissu réséqué est scléreux et peu vasculaire. Poids : 12 gr.
Examen histologique (Professeur Huguenin), aspect identique à celui des précédentes interventions cependant les nécroses cellulaires apparaissent comme sensiblement plus importantes. |
Suites opératoires :
19° Au point de vue endocrinien, aucun signe de tétanie, ni dans les jours suivant l'intervention, ni aux examens ultérieurs. Absence de myxodème grave.
Cependant dès le 20 mars 1935, frilosité et chute temporaire des cheveux. Légère infiltration myxœædémateuse des téguments. Vertiges. |
6 avril 1935, MB. — 35%.
Opothérapie thyroïdienne : 2 cgr. d'extrait par jour. Les troubles s’atténuent à l'exception des vertiges qui reconnaissent vraisemblablement une autre origine.
23 mai 1935 : MB. + 5%.
juillet 1935 : MB. — 3%.
14 septembre 1935, aucun signe de myxæœdème malgré l'interruption du traitement opothérapique.
20 Au point de vue cardiaque : amélioration progressive. Le 25 février 1935 pouls 72. Foie augmenté de volume. Tension artérielle 11,7. VC. 23, 5 (Docteur Facquet).
Orthocardiogramme du 5 mars 1935, peu de modifications sauf légère diminution de volume du ventricule gauche.
Le 18 mars 1935, électrocardiogramme : arythmie complète, mais T positif en D1 et D2.
Le 20 mars 1935, crise douloureuse Han avec irradiation au bras gauche ; cette crise est la dernière.
Le traitement tonicardiaque est poursuivi les mois suivants, les palpitations et la dyspnée s’atténuent.
Le 27 mai 1935, très grande amélioration. Pouls assez régulier et bien frappé. Tension artérielle 14 — 9,5.
Le 21 septembre 1935, très grande amélioration des troubles fonctionnels. La pointe du cœur bat dans le cinquième espace au niveau de la ligne mamelonnaire. La matité ne déborde pas le sternum à droite. A l’auscultation on n'entend plus le souffle, mais l’arythmie persiste. Le foie déborde de 3 travers de doigts le rebord costal, mais pas de stase pulmonaire, pas d’œdème.
Tension artérielle 16-10 ; VC. 24 (Docteur Facquet).
Orthocardiogramme (le 14 octobre 1935), pas de modifications importantes du volume du cœur.
Electrocardiogramme (Docteur Poumailloux), persistance de l’arythmie complète, mais T positif en D1 et D2.
En réalité, la malade n’apprécie pas actuellement l’amélioration importante de son état cardiaque et l’absence d’asystolie depuis l'intervention. Elle est en effet très préoccupée par un
vertige persistant : étourdissements fréquents, impression d’être ivre et nécessite de prendre des précautions pour traverser la rue.
En juillet 1935, un examen du Docteur Caussier montre l'absence d'atteinte du labyrinthe et les vertiges post-opératoires ne trouvent pas d'explications. Peut-être sont-ils en rapport avec la paralysie du récurrent notée à la suite de l’intervention.
3° Au point de vue récurrentiel : le récurrent n’a pas été découvert au cours de l'intervention, et celle-ci n’a donné lieu à aucun trouble vocal immédiat. ne
Mais aussitôt après, la voix est cassée, bitonale par instant, voilée à d’autres.
Le 25 février 1935, immobilité complète de l’hémylarynx droit, paralysie récurrentielle ; l'hémylarynx est normal.
Le 18 mars 1935, la voix est toujours modifiée. Même image de paralysie récurrentielle.
Le 1er avril 1935, aucune modification.
Le 27 septembre 1935, au point de vue fonctionnel la voix est sensiblement plus claire; mais la malade présente une certaine gêne respiratoire, une sensation de constriction thoracique. À l’examen du larynx : paralysie récurrentielle droite.
Le 31 octobre 1935, la voix est très améliorée, son timbre est presque normal et ne laisse pas supposer une paralysie. Examen du larynx : fixité complète de l’hémylarynx droit en position paramédiane. Corde à peine détendue. Bascule légère de l’aryténoïde. L’hémylarynx gauche compense largement en phonation.
