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et de l’excitation des fibres lisses et dans les accidents où le traumatisme somatique s'accompagne des réactions psychiques vives, il ne croit qu’à l’effet nocif du dernier facteur.

« Le psychisme, dit METZGER, n’est pas sans influence sur la fréquence et l’intensité des contractions utérines (crainte du forceps). Cet auteur admet que le traumatisme puisse agir par un réflexe psychique sur l’appareil génital, mais il ajoute : « mais ça ne veut pas dire que ces contractions sont capables de déclencher le travail. Le système nerveux intra-utérin peut être mis en branle par un réflexe d’origine psychique, mais cela n’aboutit pas à faire dilater le col, condition nécessaire pour que l'expulsion de l'œuf se produise. N’accouche pas, n’avorte pas qui veut. Il faut que l’utérus soit en quelque sorte sensibilisé pour que la contraction porte. Après un temps plus où moins long, la contraction, qui n’est que dynamique, s’arrête car le phénomène n’est pas physiologique. » ,

ETUDE DU SYSTEME ENDOCRINIEN DANS SES RAPPORTS AVEC LES REACTIONS DE L’UTERUS GRAVIDE

« La grossesse constitue un état physiologique absolument: spécial au point de vue endocrinien et est caractérisée par un véritable envahissement hormonal de l'organisme ». (HINGLAIS).

Nos notions sont encore assez imprécises ; on a assez bien étudié la fonction hormonale si complexe des ovaires et de l’hyphyse qui semblent jouer un rôle primordial dans l’évolution harmonieuse de la gestation.

Rôle des ovaires : Bien que la fonction menstruelle soit arrêtée, l’activité ovarienne n’est pas abolie, bien au contraire, mais elle est surtout modifiée.

Nous assistons dès le début de la grossesse à un développement particulier du corps jaune qui se trouve dans sa période d'état pendant le premier tiers de la gestation pour s’atrophier à partir du 4 mois sans que l’on puisse d’ailleurs dire que cette

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régression corresponde à l'abolition de la fonction. Pendant tout ce temps l’inhibition de la maturation folliculaire est absolue.

Il semble démontré que le corps jaune prépare la muqueuse utérine pour la réception de l'œuf fécondé (KNAUS). C'était surtout FRANKEL qui avait érigé en loi que la présence

du corps jaune était indispensable pour que la nidation normale pût se faire. Des lapines privées de leurs corps jaunes pendant les 6 premiers jours après la copulation ne devenaient pas gravides. Il semble cependant que la nidation de l'œuf puisse se faire malgré l’absence d’un corps jaune en période d’état (BIEDL). Quand on voit que l’extirpation du corps jaune ne produit pas d’avortement chez le cobaye (LŒB) on hésite à appliquer la loi de FRANKEL à la femme. Les 6 jours de la lapine correspondaient à 8 semaines chez la femmes. Or, l'interruption de la grossesse ne suit pas fatalement l’ablation des ovaires pratiquée au début de la gestation. (DOUGLAS, ESSEN-MŒLLER). Malgré ces restrictions, les auteurs s'accordent pour admettre ce premier rôle du corps jaune, qui surveille la nidation.

Non moins importante est l’action spécifique de l’hormane lutéinique sur la musculature de l’utérus gravide. Il y a une diminution considérable du tonus musculaire et de la contractilité en rapport avec des modifications plasmatiques (KNAUS). L'action de l'extrait du lobe postérieur de l’hypophyse sur les fibres lisses utérines est inhibée, même des doses très fortes ne produisent pas de contractions. Mais l’excitabilité musculaire augmente lentement et progresseviment avec la progression de la grossesse en suivant la diminution de l'hormone lutéinique, dont l’action serait tellement insuffisante à terme qu’elle ne pourrait plus empêcher le déclenchement du travail.

MicLo’s a pu prolonger la gestation chez la ratte, en lui injectant des extraits lutéiniques, d’autres auteurs se sont servie de cette médication pour lutter contre un utérus trop irritable.

Telles sont les fonctions principales du corps jaune, mais il n’est qu'une roue d’un engrenage compliqué que forme le système endocrinien, et son action ne peut être considérée en elle seule.

L'ovaire sécrète encore une autre hormone: la folliculine, Phypophyse sécrète en plus le prolan. Ces deux hormones sont sé-

crètées au moins en partie par le placenta (HINGLAIS).

La folliculine apparaît vite dans les urines de la femme enceinte et augmente continuellement jusqu'au terme de la grossesse. Le prolan apparaît dès le début en quantités considérables, se maintient jusqu’au 7° mois au même taux, puis il diminue nettement. On peut se demander avec TSCHAIKOWSKY si l’augmentation progressive de la folliculine et l’abaissement du prolan ne sont pas d’une grande importance pour le déterminisme du travail. Le prolan provoque la lutéïnisation des ovaires. Le corps jaune de son côté diminue la sensibilisation de l’utérus gravide à l'égard du lobe postérieur de l’hypophyse (ZONDECK). Or, la folliculine en quantités suffisantes, peut libérer la pituitrine de l'influence inhibitrice de la lutéïine et faire apparaître les contractions (BOURNET et BURN). Elle a une action directe sur la contractilité utérine et semble être susceptible de provoquer l’avortement (IMPERATO).

Entre l’hormone du corps jaune et la folliculine existe donc un antagonisme. La diminution de la sécrétion du prolan favorise la prépondérance de la folliculine et augmente ainsi l’excitabilité utérine à mesure que le terme de la grossesse approche.

La fibre utérine étant ainsi sensibilisée et préparée au rythme des contractions, l’hypophysine donne son maximum d’effet. Son action ne semble pas être spécifique. ALLON et WILS ont vu la mise bas normale chez la chatte hypophysectomisée (notons en même temps, l’innocuité du traumatisme opératoire). ROBSON signale l’atrophie du corps jaune après hypophysectomie chez la lapine et la continuation de la gestation par l’injection de lutéïine.

Les autres glandes endocrines sont de moindre importance. La thyroïde a été bien étudiée par nos Maîtres, MM. le Professeurs FRUHINSHOLZ et PARISOT. II ne semble pas que cette glande assure directement la continuation de la grossesse.

Les glandes parathyroïdes sont en rapport avec le métabolisme du calcium. La diminution du taux du calcium sanguin exagère l’excitabilité du système nerveux (LŒB, KEHRER), ce qui a lieu normalement vers la fin de la grossesse. .

HOFBAUR (de Baltimore), décrit une couche particulièrement différenciée qui se trouverait au niveau de la paroi extérieure de l’utérus et aurait une très grande affinité pour l'extrait posthypophysaire. Mais l’action de l'hormone hypophysaire ne pourrait

se manifester qu’à la fin de la grossesse quand le muscle se soustrairait à l’action paralysante des sels biliaires. En effet, d’après SÜSSTRUNK, KLEESATTEL et LEDERER, il y a augmentation des sels biliaires et diminution de la tension superfi@elle dans le sang de la femme enceinte. Cet abaissement de la tension artérielle est pour HOFBAUER une des causes principales de la passivité utérine pendant la grossesse.

Malgré les incertitudes qui subsistent encore sur le fonctionnement du système végétatif, l'étude’ des glandes endocrimes dans leur rapport avec l'utérus gravide, nous a donné un certain nombre de facteurs protecteurs qui garantissent l’évolution de la grossesse normale, s'opposent et ne cèdent que peu à peu aux facteurs d’excitation qui l’emportent finalement. Les éléments freinateurs peuvent maintenir et rétablir l'équilibre troublé par les excitations anormales. L’utérus normal est fait pour mener une grossesse à terme grâce à cette résistance aux excitations, susceptibles d’entraver dans certaines conditions le cours régulier de la gestation. Nous entrevoyons la possibilité d’une réaction fâcheuse, quand en dehors de tout autre prédisposition pathologique, l'harmonie glandulaire est troublée dans le sens d’une hyperexcitabilité endocrinienne.

Si nous avons étudié séparément et successivement la nidation, le muscle utérin, le système nerveux et les glandes endocrines, c'était alors dans un but purement pratique, pour des raisons de clarté ; en réalité, ces processus physiologiques ont bien lieu simultanément, influent l’un sur l’autre tout en formant un en-

semble harmonieux.

Depuis GUÉNIOT on écrit et parle beaucoup de « l’irritabilité utérine » sans que l’on s’entende exactement sur le sens qu'il faut donner à ce terme qui est plutôt témoin de notre ignorance. C’est cette propriété que possède l'utérus par la « mis en jeu de sa contractilité à l’action des excitants soit extérieurs, soit intérieurs, soit directs, soit indirects ». (TOURMENTE). L'irritabilité est un caractère normal de l'utérus gravide, et comme nous l'avons vu dans notre étude physiologique, en rapport avec la maturation des fibres lisses, l’excitabilité sympathique, la congestion utérine l'hormone gravidique et le métabolisme de cer-

tains sels.

1 s’y ajoute encore un facteur de « susceptibilité individuelle » une « question de terrain » un « état idiopathique », mal défini, de sorte que l’irritabilité varie avec chaque femme. « Il est de la tolérance, dit PAJOT; je dirais si je l’osais, du caractère de l'utérus comme celui de la femme qui le porte. Il est, en effet, vous le savez, des femmes d’une douceur, d’une affabilité, d’une patience telle que nous ne pouvons mieux les comparer à des anges, bien que les anges nous soient assez peu connus. Au contraire, il en est d’autres revêches, acariâtres. Eh bien, il en est ainsi des matrices sensibles à l'excès qui se révoltent à la moindre explication, et d’autres qui sont passives, patientes, molles. »

En effet, il y a des utérus intolérants qui expulsent leur contenu au moindre accident, et d’autres fois la grossesse continue normalement après les traumatismes les plus violents.

‘ L’hyperirritabilité utérine crée donc une tendance à l’intolérance et entre alors dans le cadre de la prédisposition morbide à J’avortement.

A l'heure actuelle il est admis par tous et presque érigé en dogme que le traumatisme n’a que peu d’action sur la grossesse normale.

Si de nombreuses femmes avortent à la suite d’un accident ça tient alors beaucoup plus à des causes pathologiques avortogènes qu’au traumatisme qui n’a qu’une influence adjuvante ou occasionnelle. Il n’en est pas moins vrai qu'une certaine responsabilité incombe au traumatisme, car tendance à l'avortement ne veut pas encore dire que l'interruption de la grossesse soit inévitable.

Nous étudierons donc d’abord ces causes morbides de l’intolérance utérine.

LA PREDISPOSITION A L'AVORTEMENT

Les causes prédisposantes qui favorisent l’action nocive du traumatisme peuvent (QUE à des états particuliers de la mère, de l'œuf, du fœtus.

1° Maladies générales de la mère et modifications pathologiques au niveau des organes génitaux.