COTE
OBs. 11. (WHITAKER, Americ. Journ. Méd. Sience, t. XXIV, p. 283).
Une femme enceinte de 7 mois tombe dans l'escalier et se heurte contre un coin de bois. Il en résulte une fracture du corps du pubis gauche. Bandage et opiacés. Après 6 semaines de repos, la malade se lève. Accouchement à terme.
OBs. 12. (LACOMME, Pratique Méd. Franç., nov. 1933).
Une femme enceinte de 7 mois, fut violemment heurtée par un cycliste. Le résultat certain du traumatisme a été une fracture du bassin, sans déplacement des fragments. [1 n’y a eu à aucun moment de menace d’interruption de grossesse. La blessée est restée au lit jusqu’à l’accouchement, qui est survenu à terme.
OBS. 13. (CORTESIE. Revue Tunisienne des Sciences Médicales. Juin 1924).
Une femme qui avait eu auparavant 3 avortements spontanés, tombe sous un autobus au cours du 4 mois de sa 4° gestation; la roue du véhicule lui passe sur le bassin transversalement de droite à gauche. Etat général très alarmant mais, il s'améliore par la suite. Rétention urinaire. Deux mois après cet accident, la femme put sortir de l'Hôpital, guérie de sa fracture du bassin. Et, paradoxe invraisamblable, sa grossesse continua jusqu’à terme, alors que toutes les gestations intérieures s'étaient spontanément interrompues entre deux et quatre mois !
TRAUGOTT, VIGNE, TILLAUX ont rapporté des cas semblables
avec une même évolution heureuse.
Ces quelques cas, rares d’ailleurs, montrent sans doute, la grande tolérance de l’utérus gravide, mais ne permettent peutêtre pas de porter un jugement ferme sur la constance de ce comportement. Car les cas où un tel traumatisme a interrompu la grossesse, ne sont sûrement pas trop rares, mais on a omis de les publier parce que l'interruption est apparue comme un fait normal.
Traumatismes portant uniquement ou particulièrement sur l'abdomen
OBs. 14. (GRACA, Brateslovské Lekarske Listy, 1928).
Une femme au 7° mois de sa grossesse, reçoit un coup de pied dans le ventre à la suite duquel se forme un hématome au niveau des grandes lèvres; la grossesse ne fut pas troublée.
La très grande majorité de ces cas montre la même évolution heureuse, mais dans certaines conditions, l’action du traumatisme peut se manifester à distance et porter alors sur le placenta, les membranes, la paroi utérine, le fœtus lui-même.
Rs —
Au niveau du placenta
OBS. 15. (GELLÉ. Bull. Soc. Obstét. et Gynéc., 1936, p. 147).
Une femme de 31 ans reçoit un coup de pied de cheval qui l’atteint en plein flanc droit, ainsi qu'en témoigne une ecchymose très nette de la paroi abdominale. Elle était alors enceinte de 7 mois; la grossesse ayant évolué jusque là tout à fait normalement. 4 gestations précédentes ont été également normales. Ramenée chez elle, elle ressent dans l’abdomen des coliques à type de tranchées intérines, mais ne perd ni glaires, ni liquide amniotique, ni sang. On n'entend plus les bruits fætaux. Dès ce moment, la femme ne sent plus remuer, cette perception sera abolie jusqu'à la fin de la grossesse.
Par la suite, les battements sont redevenus normaux. L'accouchement s’est produit normalement à terme; le placenta présentait un vaste infarctus organisé, blanc, occupant presque la moitié de sa surface. A la coupe, les lésions atteignaient la totalité de l'épaisseur. L'enfant ne pesait que 2 kg. 800 gr., tandis qu'aux accouchements précédents, le poids oscillait autour de 3 kg. 500.
Le rapport de cause à effet entre la lésion placentaire et le traumatisme ne semble faire aucun doute dans le cas présent.
OBS. 16. (ZIMMERMANN, Beitrag 2. Geburtshülfe, t. XI, p. 149).
Une femme de 26 ans, ayant déjà eu quatre grossesses normales, fait une chute d’une certaine hauteur; la région fessière porte sur une grosse pierre. Il se produit un hématone de la grande lèvre et une fracture compliquée de la malléole,
Quelques heures plus tard apparaissent des douleurs et un écoulement hémorragique. Expulsion d’un enfant frais mort.
Le placenta présentait une déchirure de toute son épaisseur.
OBs. 17. (BRINDEAU, Annales de Médecine légale, 1930).
Mort du fœtus in-utéro après accident de chemin de fer, chez une femme enceinte de 7 mois et demie. Expulsion 20 jours après d’un enfant momifié présentant les critères morphologiques propres à l’âge de la grossesse, correspondant à la date de l’accident et d’un placenta normal.
OBs. 18. (METZGER. Leçons du jeudi soir à la Clinique, 1934, p. 45-73).
I1 faut être très prudent avant de conclure à la mort de l'enfant par le fait du traumatisme, il peut s’agir de coïncidence, L'observation suivante est très typique : Cette femme à sa deuxième grossesse fait une chute vers 5 mois et demie. Au bout de 3 jours, elle ne sent plus remuer, et elle fait quinze jours plus tard une fausse couche avec un enfant mort.
Il semble bien que le traumatisme soit en cause. Oui, mais, à la grossesse suivante, elle accouche d’un macéré de 1.800 gr., ayant de l’ascite et un placenta de 700 gr. Pourtant, elle avait une première grossesse avec un enfant normal. Donc au moment de la première fausse couche, d'apparence traumatique, les antécédents n'auraient pas permis de con-
clure !
Au niveau des membranes
Les membranes sont la partie la plus faible du système. Elles peuvent se déchirer facilement au niveau de l’orifice interne du col, mais le commencement du travail se fait parfois attendre pendant longtemps. Dans certains cas la déchirure peut même se fermer.
OBs. 19. (SCHEUX, Zeeutralbl. f. Gynäk, 1899, p. 534).
La roue d’une voiture passe sur le ventre d’une femme enceinte de 7 mois. Des contractions douloureuses pendant deux jours. Rupture de membrame et écoulement d’une grande quantité de liquide. Les douleurs et l'écoulement s'arrêtent enfin. La malade reste pendant 2 mois au repos absolu, au bout desquels elle accoucha d’un enfant normal à terme.
Sur les membranes on vit encore les traces de la rupture qui s'était fermée par un processus inflammatoire.
Au niveau de la paroi utérine
La paroi utérine est assez résistante; le choc qui porte sur elle peut agir de deux façons.
D'une part, au point d'application, il se forme de petites suggillations sans symptomatologie ou des hématomes qui seraient dus surtout aux déchirures vasculaires consécutives au glissement des couches musculaires.
Or, ces hématomes peuvent se résorber ou se transformer et alors augmenter l’irritabilité utérine qui déclenche le travail.
D'autre part, le résultat du choc peut-être une rupture utérine, surtout à des endroits de moindre résistance. (Processus dégénératifs de la paroi, insertion placentaire, cicatrices). Souvent la déchirure n’est qu'incomplète avec intégrité après des journées au tableau clinique de rupture utérine.
OBs. 20. (MORVAY, Méd. Klinik, 1927, N° 7, p. 206).
Madame A. 33 ans, enceinte de 6 mois, tombe et son ventre porte contre le lit. Dès ce moment, les mouvements fœtaux ne sont plus perçus. Phénomènes d’iléus. Rupture utérine. Opération de Porro. La femme meurt.
L'examen histologique de l’utérus montre qu’au niveau de l'insertion placentaire, la paroï utérine est infiltrée de cellules géantes fœtales (trophoblastes), et qu'au niveau du fond utérin, la couche musculaire fait entièrement défaut; le plancenta y est en contact avec la séreuse.
ES CCE
Cette observation montre de nouveau l'importance de la prédisposition pathologique. Un léger traumatisme suffit alors pour provoquer une rupture utérine.
KRATOCHVIL croit qu'il s’agit dans ces cas d’une grossesse interstitielle rompue.
OBs. 21. (LAJOS GoTH, Zentralbl. f. Gynäk, t. 14, 1903, p. 417).
Une femme, V pare, enceinte d'environ 7 mois, reçoit un coup de tête de veau dans la région gastrique, Après 3 jours de repos au lit, la femme reprend son travail; mais elle ne sent plus remuer. 7 semaines après, il apparaît une hémorragie génitale qui dure 6 jours, de fortes douleurs. Entrée à l'Hôpital.
Examen : Le col laisse passer un doigt qui entre en contact avec des fragments osseux mobiles. Il n’est pas douteux que le fœtus se trouve dans un état de décomposition. Sans anesthésie, on vide l’utérus et on trouve au niveau de sa paroi intérieure, une longue déchirure s’ouvrant dans une poche herniaire.
On peut attribuer la rupture utérine à l’accident ; le bon état général, l'absence d’infection, la localisation à la paroi antérieure sont en faveur d’une origine traumatique. Le comportement passif de l’utérus s'explique par la solution de continuité des fibres musculaires.
LÉOPOLD rapporte un cas où après rupture utérine traumatique, une grossesse abdominale secondaire va presque à terme, pendant que le plancenta est resté dans la cavité utérine.
Le traumatisme peut aussi atteindre le fœtus in-utéro à travers la paroi abdominale intacte, sans que ‘a grossesse soit interrom- Fe Ces lésions isolées de lenfant sont rares et ne se voient qu'après le 4 mois. Leur existence n’est d’ailleurs pas admise sans conteste par tous les auteurs. METZGER ne croit pas que le fœtus dans le liquide amniotique puisse être atteint : « Autant croire qu’on pourrait assommer des poissons dans l’eau avec un bâton ».
ABELE, HOFFMANN, PAUL (cités de HAMMERSCHLAG) ont observé des lésions des parties molles du fœtus et les attribuent à des traumatismes subis par la femme enceinte.
GURLT et BURDACH rapportaient des cas de fracture intra-utérine traumatiques. ALVAREY signale un cas de fracture de l'occi-
put.
OBs. 22. (ECOLLE et SUPOR. Bull. Soc. Obst. et Gynéc., 1935, p. 327).
Madame M. F. la grossesse a évolué sans accident, sauf : 1° un traumatisme à la date du 2° et 4 mois (chute en avant); 2° plusieurs traumatismes légers vers le 7° mois au cours d’un déménagement.
Accouchement normal d’un enfant de 2.600 gr. qui présente au niveau du tiers inférieur de la jambe droite, un foyer de fractures partiellement consolidées.
Il semble que cette fracture in-utéro soit le fait des traumatismes qu'a subis la mère au cours de la grossesse, comme d’une prédisposition du fœtus dont le squelette ne semble pas indemne de dysplasie.
OBs 23. (SEITZ, Archiv. f. Gynäk. t. LXXXII, p. 701).
Une tertipare de 29 ans, tomba au 1°" mois de sa grossesse, du premier étage sur le sol. Petit écoulement sanguin génital; la grossesse continua. Au 4° mois, elle fit une chute dans l'escalier, le ventre fut directement atteint.
Hémorragies génitales, douleurs, contractions ; la grossesse continua, mais les pertes sanguines se répétèrent souvent. Accouchement prématuré d’un enfant asphyxié, qui meurt.
L’autopsie du fœtus montra la destruction des hémisphères cérébrales.
D’après l’auteur, il s’agit d’une hémorragie cérébrale due à l’action de la chute qui fit fortement appuyer la tête fœtale contre le bassin osseux de la mère.
Les traumatismes lèsant directement les organes génitaux et en particulier l'utérus gravide
Les traumatismes portant sur les organes génitaux externes et le vagin sont généralement sans influence sur la grossesse (coup de pied, chute à califourchon, etc). Cependant, les hémorragies de cette région extrêmement vascularisée peuvent être très graves et tuer secondairement le fœtus.
OBS. 24. (MAYER, Unfallerkrankungen, p. 20).
Une secondipare de 20 ans tomba d’une voiture sur une fourche de telle manière que le manche lui entra d’environ 30 à 50 cm. dans le vagin. Le cul-de-sac gauche présenta une perforation irrégulière qui donna accès dans la cavité abdominale. À la laparotomie on trouva encore une déchirure du ligament large. Fermeture du trou. Draînage vaginal. Guérison. La grossesse continua.
Les plaies pénétrantes accidentelles de l'utérus gravide ne se voient guère qu’à partir du 4 mois quand l'utérus devient un organe abdominal. Elles sont dues à des instruments piquants ou tranchants, à des coups de corne ou à des projectiles d’arme à
feu. Comme il est facile à le prévoir, ces traumatismes déterminent à peu près fatalement l'interruption de la grossesse ; la continuation doit être regardée comme un fait exceptionnel. En 1900, ESTOR et PUECH ont rassemblé 40 cas qui se terminaient tous par l'interruption dans un délai bref, au maximum 14 jours. (Cas de KEHR).
La mortalité maternelle était de 22 % en moyenne.
Les coups par arme à feu : GELHORN en a trouvé 23 cas. Presque toujours le travail a suivi immédiatement le traumatisme.
OBs. 25. (PLACINTIANU, Spitalul, 1928, p. 224-225).
Madame X..., âgée de 33 ans, est hospitalisée pour une plaie par arme à feu. La balle est entrée du côté droit à 6 cm. de l’ombilic.
L'utérus est légèrement contracté; on distingue les parties fœtales, battements bien perçus, col fermé, pas d'écoulement, ni vomissement. Bon état général. 4 jours après, on extrait le projectile qui était fixé dans le muscle droit gauche.
La malade quitte l'Hôpital. 17 jours après l’accident, elle accouche chez elle, d’une fille bien formée à terme (3.050 gr. 51 cm.). Sur le mollet gauche, on voit deux petits orifices antérieur et postérieur qui sont en train de se cicatriser; le reste du corps ne porte aucune lésion.
Dans ce cas, il s’agit donc d’une plaie pénétrante par balle qui a traversé l’utérus de part et d’autre, en lésant les membranes et le mollet gauche du fœtus.
PLACINTIANU et DANIEL conseillent dans tous les cas de ce genre de conserver le produit de la conception, même s’il a été perforé, et laisser l'accouchement se faire par les voies naturelles.
Plaies par instruments tranchants
OBs. 26. (STEELE, Surg Génecol. and Obstet. 6, 1908, p. 293).
Madame Mary M... 19 ans, secondipare, s’enfonça un poignard dans le flanc droit, alors qu’elle était enceinte de 6 mois. Après une semaine d’hospitalisation, la blessure avait guérie. Les chirurgiens avaient admis que le couteau n’eût pas pénétré dans l’utérus. Cette femme accoucha à terme d’un garçon dont l'intestin fit hernie à travers une brèche dans la paroi abdominale; l'enfant mourut à la suite des manœuvres de réduc-
tion.
À l’autopsie, on trouva que le jéjunum avait été complètement sectionné
par le coup de poignard.
AG
Dans ce cas exceptionnel, nous voyons le fait remarquable qu’une grossesse résiste et évolue malgré une plaie pénétrante de l’utérus gravide, accompagnée de graves blessures fœtales.
OBs 27. (JACOBSON. Deutsche Med. Woch, 1906, p. 1339).
La femme reçoit au 7° mois de la grossesse, un coup de couteau dans le ventre, Collapsus, cyanose, météorisme. L’épiploon est prolabé à travers la plaie.
On intervient d'urgence; la cavité abdominale est remplie de sang. Il y a une plaie de section au niveau de la face antérieure du fond utérin. Les membranes sont déchirées et une sonde peut entrer dans la cavité de l'œuf. Suture soigneuse en deux plans. Draînage. Opium.
Dans les jours qui suivent l'intervention, la femme accuse des douleurs et présente un écoulement sanguin malodorant.
Et, trois semaines plus tard, elle accouche d’un enfant qui meurt bientôt.
Dans ce cas l’opération conservatrice a donc permis, grâce à la tolérance utérine, de prolonger la grossesse de 3 semaines, ce qui peut avoir une certaine importance pratique. Si dans les premiers mois de la grossesse, il n’y a pas d’inconvénient de faire une opération césarienne, puisque l’avortement est la règle à cette époque, on cherchera dans les derniers mois de la grossesse à prolonger celle-ci pour assurer, si possible, la viabilité de l’enfant. Nous n'’insisterons pas ici sur le traitement bien étudié ailleurs de JACOBSOHN, ESTOR et PUECH, CONSTANTINESCO, DANIEL.
Nous avons ainsi épuisé la longue liste des traumatismes accidentels uniques, et nous nous adressons à un dernier petit groupe, aux micro-traumatismes qui semblent plutôt agir par leur répétition.
Nous voulons parler des rapports sexuels, des voyages de certaines conditions de travail au cours de la grossesse. Bien qu’il
ne s’agisse pas ici de traumatisme proprement dit, l’état créé est assimilable au traumatisme.
LES MICROTRAUMATISMES REPETES
Les traumatismes généralement sans intention criminelle passent souvent inaperçus et leur rôle est pourtant assez important. Les rapports sexuels : C’est surtout PINARD qui insiste sur
l’importance du coït comme facteur d’avortement et d’accouchement prématuré. BUMM, SELLHENN, réclament une abstinence
HITS
complète. BAISCH interdit les rapports dans les 3 premiers mois et dans les 3 semaines avant l'accouchement. DÉMELIN et DE- VRAINGNE mentionnent comme cause d’avortement « le coït que rendent nuisible la répétition exagérée, l’étroitesse ou la brièveté du vagin — coït des jeunes mariés ».
Lorsque la femme est arrivée au 7° mois de la grossesse, dit BALTHAZARD, les causes les plus secondaires peuvent déterminer l'accouchement prématuré. Il en est ainsi pour la fatigue et les traumatismes mêmes minimes du col, comme peuvent les occasionner le coîït et les injections vaginales administrées sans précautions. Les causes que nous avons indiquées n’ont aucune efficacité dans les premiers mois de la grossesse: « le coït même fréquemment répété ne peut arrêter le cours de la grossesse, à moins que par suite d’une circonstance pathologique, la femme ne soit prédisposée aux fausses couches. »
Par quel mécanisme agit le coït sur la grossesse ?
« Si le déterminisme habituel de l'accouchement spontané à terme paraît avoir une origine humorale, dit M. le Professeur FRUHINSHOLZ, il est incontestable que ce déterminisme n’est pas unique. D’autres mécanismes peuvent s’y associer ou s’y substituer, sans quoi on n'aurait jamais d'interruption prématurée de la grossesse. L'influence des causes mécaniques et des causes psychiques est bien établie et on sait que de telles sommations par des influences diverses (efforts, fatigues, rapports sexuels, toutes irritations nerveuses portées sur le col, etc.) sont parfaitement aptes à faire jouer le déclic de l'accouchement ».
Dans la première moitié de la grossesse, l’exagération de la congestion pelvienne et la tendance expulsive qui resurgit à chaque époque menstruelle peuvent provoquer l’avortement surtout lorsqu'il y a d’autres facteurs prédisposants.
D'après BALLIN, l'interruption se verrait surtout chez les primipares de la classe aisée, ce qui plaide en faveur d’un facteur psychologique adjuvant.
Dans la seconde moitié de la gestation on voit des hémorragies, le décollement du pôle inférieur de l'œuf, la rupture prématurée des membranes.
Von BüBEN a interrogé plus de 5.000 femmes qui avaient toutes
des rapports sexuels à une période plus où moins avancée de leur grossesse et il ne lui semble pas que le coït soit très nuisible en dehors des femmes prédisposées.
Voyages, trépidations de certaines machines
Les nouveaux moyens de locomotion apportent une nouvelle modalité de traumatismes dont l’importance n’est peut être négligeable. « Je considère, dit de SOYRE, les voyages en chemin de fer comme absolument dangereux quelle que soit l’époque de la grossesse ». D’autres auteurs signalent l'interruption fréquente de la gestation au cours de croisières. Le mal de mer peut-il agir par voie réflexe ? BOUCHACOURT, BUDIN, SIREDEY, insistent sur l’action excito-motrice des trépidations : des désordres surviennent sous la seule influence de la trépidation continue et de secousses répétées qui troublent singulièrement la statique des organes du bassin et de la circulation utéro-ovarienne. GAUSS croit que l'excitation mécanique des secousses fait apparaître des contractions des fibres lisses par voie directe ou réflexe. IT a fait construire une chaise spéciale à trépidations pour provoquer l’accouchement à terme. Douze fois sur quinze le résultat était favorable, surtout chez les primipares.
Les observations où les trépidations à elles seules aient provoqué l'interruption de la grossesse ne sont pas fréquentes, puisqu’il est dificile d’éliminer les causes latentes d’avortement.
OBs. 28. (MONTEL. Thèse de Montpellier, 1911). Bonne, primipare, fait un accouchement prématuré à 7 mois.
Elle a travaillé jusqu’à son entrée à la Maternité et elle dit en plus d’avoir voyagé beaucoup. L'enfant de 1300 gr. naît avec un bec de lièvre, le placenta très épais lardacé est nettement syphilitique.
OBs. 29. (Due à l’obligeance de M. le Professeur FRUHINSHOLZ).
Une femme de chambre qui dissimulant une grossesse au début et voyageant avec ses maîtres, à l’occasion des vacances de Pâques, est prise dans le trajet Nancy-Angers de douleurs. Expulse un fœtus dans les W.-C. Se considère comme délivrée. Quinze jours après au cours du voyage de retour, expulse dans les mêmes conditions son placenta.
Ce qui est valable pour les voyages en chemin de fer est encore
plus vrai pour les randonnées dans des voitures mal suspendues, pour l’équitation, pour des tours de bicyclette souvent employées comme moyen abortif. Il y a des auteurs qui n’attachent aucune
