II. —— OPÉRATIONS GÉNITALES

1° Opérations par voie basse.

Les opérations sur la zone génitale inférieure jouissent d’une mauvaise réputation, d’ailleurs exagérée. Les hémorragies abondantes, l'infection et surtout la suppuration, le voisinage des plexus nerveux, des fautes de technique opératoire font craindre une interruption de la grossesse. IT faut donc se montrer assez réservé, bien que la grossesse continue dans la grande majorité des cas. Ainsi on a opéré sans dommage, des varices de la vulve, des végétations, des bartholinites, des kystes du vagin, des fistules recto-vaginales.

Interventions sur le col utérin. — L'étude physiologique nous a montré l’inexcitabilité relative de cette région dans les premiers mois de la grossesse, la prédominance du sphincter de l’orifice interne qui s'oppose à l'expulsion prématuré de l'œuf. Normalement, ce n’est que dans les derniers mois de la gestation et surtout à terme que l'irritation de cette région peut faire apparaître des contractions efficaces. C’est pour cela que nous ne nous étonnons pas de la tolérance utérine à l'égard de ces traumatismes. Dans une statistique italienne de 1896, VILLA a déjà enregistré 25 cas d’amputation du col pour cancer, la grossesse a continué 15 fois. La question d'interventions chirt:rgicales sur le col de l'utérus gravide fut bien étudiée dans la thèse de

OAV

M" CRUSSOL-CASALS, qui aboutit aux conclusions suivantes : 1° Les opérations sur le col utérin quelle que soit leur nature, peuvent être considérées comme peu traumatisantes et ont un pronostic favorable pour la mère et pour l’enfant; 2° Le moment de choix pour l'intervention est au 4° mois ou au voisinage du terme.

OBs. 31. (REEBE, cité de JUGE).

Femme au 3 mois de la grossesse, énucléation d’un fibrome développé dans l'épaisseur de la lèvre antérieure du col. Accouchement à terme.

OBs. 32. (MM. les Professeurs FRUHINSHOLZ et HAMaANT. Soc. d'Obstétrique et de Gynécologie de Nancy, 7 mai 1924).

Un cas de myomectomie cervicale par la voie vaginale.

Me X.., 39 ans, VII pare, grossesses et accouchements normaux. Dernières règles le 20-23 juin. En août, elle aperçoit en allant à la selle qu’une tumeur obstrue le vagin, Evolution normale de la grossesse, sauf quelques pertes blanches et fétides.

En février, elle entre à la Maternité, On constate une grossesse normale de huit mois et un fibrome vaginal du volume d’un poing d’adulte inséré sur la partie externe de la lèvre postérieure du col, le pôle inférieur de la tumeur pointe dans la vulve. L'opération est entreprise le 8 mars, soit environ trois semaines avant le terme présumé.

La tumeur, fixée par des pinces à griffes, est amenée sans efforts dans la vulve. Tandis qu’on taille aux ciseaux et au bistouri une collerette sur le pédicule de la tumeur, il se produit un écoulement de sang veineux abondant. Enucléation du fibrome. Capitonnage au catgut. Application d’un tampon lâche à la gaze. On morphinise la malade (2 à 3 cg). Suites bonnes. Dix jours après, l'accouchement se fait rapidement.

Les traumatismes opératoires répétés, tumeurs fibreuses enlevées à plusieurs jours d'intervalle, sont un danger pour l’avenir de la grossesse (CRUSSOL). La tolérance utérine est maxima, lorsqu'on évite des fausses manœuvres, des tiraillements, des tractions qui ont pour conséquence le décollement du pôle inférieur de l'œuf, des troubles circulatoires et neuro-végétatifs.

Manœuvres intra-utérines. — Il faut se rappeler le danger des interventions au voisinage de l’orifice interne. L’avortement est la règle mais non fatal, après l'introduction d'instruments dans la cavité utérine à travers l’orifice interne. Pourtant, les tentatives criminelles restent parfois vaines. Il y a même des observations où la grossesse à continué après curetage de la cavité utérine par le médecin.

LE

Obs. 33. (WEISSWANGE, Zentralblatt f. Gynäkologie 1903, p. 581.)

Une primipare de 26 ans, enceinte de deux mois, s’introduit, à l'aide d'un miroir, une plume dans l’orifice du col. La plume pénètre dans la musculature et y reste solidement fixée; on l’enlève avec difficulté.

L'utérus a heureusement toléré ce traumatisme. Ni fièvre, ni avortement.

Obs. 34. (ZABOROWSKI, Zentralblatt f. Gynäkologie 1905, p. 1.584.)

Une femme, enceinte de quatre mois, introduit un porte-plume dans la cavité utérine. La grossesse continua et alla à terme. Le porte-plume fut trouvé plus tard dans un abcès ombilical .

OBs. 35. (SEELIGMANN, Geburtshilfliche Gesellschaft z. Hambourg, avril 1910.)

Il se produit, chez une femme enceinte de deux mois, des fortes douleurs et une hémorragie très grave. À travers l’orifice du col, on sentait un fibrome submuqueux qui fut enlevé. Pour arrêter l’hémorragie, on pratiqua un tamponnement intra-utérin qui resta en place pendant six jours. La malade guérit et accoucha à terme d’un enfant normal.

Obs. 36. (OLDAG, Deutsche Med. Wochensehirft, 1897.)

Une femme s'était introduit dans l’utérus une canule, il y a quatre jours. Après dilatation du col, on réusit à enlever un fragment long de sept centimètres. On fit un tamponnement intra-utérin. Trois mois plus tard, la femme revint pour des hémorragies graves après un avortement. Elle dit de n’avoir pas eu de rapports sexuels depuis l'intervention. Si c’est vrai, on doit admettre que la grossesse ait existé déjà au moment du tamponnement et qu’elle n’ait été interrompue que trois mois plus tard.

Obs. 37. (VON ŒTTINGEN, Monatsschrift f. Geburtshilfe, 1918.)

On provoque l'avortement artificiel chez une femme enceinte de un mois, on enlève un fœtus et le placenta. Malgré ça, l'utérus continue à se développer normalement et la femme accouche à terme d’un autre enfant. Il s’agit d’une grossesse gémellaire et un des œufs a échappé au traumatisme.

Obs. 38. (WYLIE, Americain Journal of Obstetrics, Vol. XXV, p. 690.)

Une fille enceinte s’introduit une baguette de verre dans l’utérus. Elle lui échappe et perfore probablement l'utérus. Le lendemain, la fille vaque à ses occupations habituelles de dactylo. Cinq semaines plus tard, elie avorte. La baguette de verre est trouvée à ‘opération au voisinage du

rein gauche.

Obs. 39. (BRÔSE, Zentralblatt f. Gynäkologié, 1915, p. 227.)

À l’occasion d’un avortement thérapeutique, un médecin periora lPutérus et attira par le trou une anse intestinale longue de 59 cm. BRÔSE

pratiqua la laparotomie, fit la résection de l'intestin désinséré, ferma par trois points de suture la perforation, sans se. soucier du contenu utérin. La grossesse continua miraculeusement,

Les observations suivantes sont dues à l’obligeance de notre Maître, M. le Professeur FRUHINSHOLZ. :

Obs. 40. — M° X..., ayant un retard de huit jours, se fait elle-même avec une canule armée d’une poire une injection intra-utérine d’eau savonneuse. L'injection est très douloureuse. Dans la nuit, les douleurs sont telles qu’on doit appeler un médecin. La grossesse continue sans acci-

dent.

Obs. 41. — M° X.., étant enceinte de deux mois, subit à deux reprises, de la part d’un médecin qui ne la croyait pas enceinte (?), une injection de teinture d’iode. Elle perd un peu de sang le lendemain. La grossesse continue normalement.

Obs. 42 — M"° X. devient enceinte tardivement, alors qu’elle se croyait à la ménopause; fait des troubles de psychose tels que deux médecins croient opportun d'interrompre la grossesse. Ils mettent des laminaires, introduisent un petit ballon. Rien ne vient. Je vois ultérieurement la malade et je constate que la grossesse paraît se développer normalement .

OBs. 43. — Cas d’une femme enceinte de cinq mois entrée dans un service de chirurgie et chez laquelle on croit à un fibrome. On dilate aux bougies de Hegar, on introduit un ballon, on déchire le col et on suture. On promène une curette dans l’utérus. Aucune réaction immédiate, ni sang, ni douleur. La grossesse semble continuer lorsque, après quelques jours, survient la rupture prématurée des membranes.

Obs. 44. — M”° X.., enceinte de trois mois et demi, perdant du sang périodiquement, entre en chirurgie. Grossesse méconnue. On fait sur le col une opération de Schroeder. On oublie un fil. La grossesse continue. Elle s’interrompt spontanément un mois et demi après, mais non du fait du traumatisme; sans doute du fait de l’endométrite déciduale qui avait été à l’origine de la méconnaissance de la grossesse.

Obs. 45. — M"° X.., habituellement réglée toutes les cinq semaines, tarde à devenir enceinte. Un chirurgien fait à différentes reprises des séances de dilatation aux bougies de Hegar. Cette personne devient enceinte sur ces entrefaits et tout semble indiquer que la dilatation aux bougies a continué après la nidation de l'œuf. La grossesse évolue normalement.

Obs. 46. — Femme qui se fait appliquer un pessaire anticonceptionnel intra-utérin à demeure .Devient enceinte aussitôt. Elle garde son pessaire

dot ——

pendant six semaines au contact de la grossesse. Quand on lui enlève le pessaire, on fait une injection intra-utérine. Je la vois ultérieurement, continuant une grossesse tout à fait normale.

Obs. 47. — M"° X.. subit à deux mois de grossesse, de la part d’un médecin, une soi-disant ponction de l’œuf, qui aurait évacué une certaine quantité de liquide. Elle perd un peu de sang à la suite, puis tout rentre dans l’ordre. Avortement trois mois après.

Obs. 48. — M”° X.. a eu deux enfants à terme. Enceinte pour la troisième fois, elle subit à deux mois, de la part d’un médecin, une injection intra-utérine iodée (solution de Tarnier) parce que le médecin estime que cette femme, peut-être atteinte d’une lésion mitrale, n’est pas en état d'affronter une grossesse .Aucune réaction. Je constate, deux mois après, que la grossesse évolue normalement,

Obs. 49. — Primipare subit à deux mois l'introduction par une sagefemme, dans un but abortif, d’une sonde métallique. Le iendemain, elle voyage et perd un peu Continue à fébriciter légèrement (37°8, 38°) pendant quelque temps, puis tout rentre dans l’ordre. Trois mois après l’accident initial, avortement de cinq mois en un temps sans incident. L'œuf présente à sa surface des strates fibrineuses, reliquats de caïillots anciens.

Obs. 50. — M"° X.…., réglée irrégulièrement, accouche une première fois normalement, malgré une lésion mitrale congénitale dont elle est atteinte. Est restée de l’endométrite pour laquelle son médecin la traite par des instillations intra-utérines portées à la sonde au plus profond de la cavité utérine. Or, un beau jour, cette femme, que l’on ne savait pas enceinte parce qu’elle était sujette à des retards de règles et que la métrite faisait perdre du sang, avorta d’un œuf de trois mois.

Le traitement intra-utérin avait été institué et avait été continué pendant tout le long de la grossesse.

Obs. 51. (Charles LANG, Medical Record, New-York, 1889, t. Il, p. 707.)

Une femme était en traitement depuis trois mois pour un engorgement utérin avec périmétrite. Application locale et douches vaginales chaudes. L’utérus avait le volume d’une grossesse à quatre mois. Pour le mesurer plus exactement, on introduit une cuvette dans sa cavité cinq mois plus tard, la femme accouchait à terme d’un bel enfant.

Obs. 52. (D. LEWIS, Medical Record, 1902, t. 61, p. 561-571.)

Un médecin voulait provoquer un avortement chez une femme enceinte de trois mois, à l’aide d’un cathéter métalique. La femme, très nerveuse, fit un mouvement brusque et le médecin vit avec horreur disparaître son instrument.

L'auteur trouva une perforation de la paroi postérieure de flutérus,

sans découvrir le cathéter. Laparotomie. Extraction du corps étranger. La plaie utérine fut fermée par une suture séro-séreuse ovariotomie droite. Guérison. Six mois après, la femme accoucha à terme d’un enfant nor-

mal.

Dans certains cas rares, on a vu la grossesse continuer même après des curetages. Les auteurs russes en particulier en citent des exemples de cette tolérance incroyable. Il est vrai que l’intervention a été toujours faite dans les premières semaines de la grossesse et que l'œuf a pu ne pas être touché par l’instrument. Mais quand même !

WEISSENBERG seul a observé huit cas au cours de quinze ans de pratique.

Obs. 53. (WEISSENBERG, Zentralblatt f. Gynäkologie, 1926, p. 1262- 1268.)

Une femme de 24 ans, ayant eu un accouchement normal, un accouchement prématuré et un avortement artificiel. Dernières règles le 18 juin. Le 1° août, on lui fait un avortement artificiel. Mais le vomissement ne cesse pas. Un mois après, la femme a des hémorragies, qui se répètent quatre semaines plus tard. Douleurs abdominales. Malgré les signes d’une atteinte ovulaire, l’état s'améliore vers le cinquième mois. Ce n’est que le 18 décembre que la femme expulse un fœtus prématuré.

Obs. 54. (WEISSENBERG, id.)

Un médecin expérimenté fait un curetage utérin chez une tertipare gravide de six semaines. Après quelques légères hémorragies, la femme quitta l’hôpital le troisième jour. Elle ne s’inquiéta pas de son aménorrhée persistante. Mais quand la femme sentit remuer, elle vint voir l’auteur, qui constata une grossesse de cinq mois.

Obs. 55. (WEISSENBERG, id.)

Un curetage fut fait le 27 mars chez une secondipare de 24 ans, enceinte de six semaines. Des pertes rouges pendant un mois. Je vois la femme le 11 mai; la hauteur utérine correspondait à une grossesse de trois mois et demi. La gestation prit une évolution normale et la femme accoucha le 14 novembre d’un enfant bien constitué.

MAYER signale un cas où l'avortement avait lieu quelques semaines après un curetage. La peau du dos du fœtus montrait les traces de coups de curette.

ITZKIN, FALK, rapportent deux cas d’utérus duplex gravidus. Des curetages répétés d’une moitié n’avaient eu aucune influence.