OPÉRATIONS SUR L'UTÉRUS GRAVIDE

: Nous n'insistons pas sur le traitement chirurgical des rétroversions de l’utérus gravide. LÉRAT (1911) publia quarante-cinq cas avec cinq interruptions.

Myomectomies au cours de la grossesse

Cette intervention idéale est très en faveur de nos jours et avec une technique toujours meilleure les résultats sont constamment améliorés. C’est une opération bénigne, dit BRINDEAU, et pour la malade et pour l’avenir de la grossesse.

Nos Maîtres, MM. les Professeurs FRUHINSHOLZ et HAMANT, ont publié de nombreuses observations de myomectomies.

« Nous insistons pour que vous pratiquiez délibérément, systématiquement des myomectomies au cours de la grossesse. Plus on en fait, plus on est persuadé que c’est la thérapeutique de choix, plus on trouvera cette intervention simple, facile et élégante. »

« Nous avons pratiqué environ quatre-vingts myomectomies au cours de la grossesse, dit le Professeur HAMANT, un seul décès survenu chez une cardiaque, huit jours après l’intervention, huit accouchements prématurés sont venus troubler les suites opératoires. Chez toutes les autres malades, tout s’est bien passé... Il semble utile de rappeler cette intervention et inciter les chirurgiens à pratiquer de plus en plus de myomectomies. »

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Rappelons aussi la thèse de BAUDOT (Nancy), sur l’étude de la myomectomie au cours de la puerpéralité.

BENESCH (de Chicago) propose l'opération chaque fois que les symptômes permettent le diagnostic de tumeur. Les indications de la myomectomie sont assez rares, relevant de l’évolution de la grossesse et de la localisation anatomique de la masse fibromateuse. Chaque fois que la tumeur s’hypertrophie ou s’œdématie, qu’elle provoque des phénomènes de compression sur le rectum, l’urétère et les veines ou qu’il y a torsion, la myomectomie est indiquée.

Si beaucoup de chirurgiens restaient longtemps abstentionnistes, c'était par crainte de l'intolérance utérine et surtout de n’ouvrir la cavité de l'utérus. Cette crainte est certainement exagérée. Nous avons vu plus haut la grande résistance de la grossesse dans les traumatismes accidentels. Ne peut-on pas attendre une nocivité encore moindre dans les traumatismes opératoires ? C’est ce que nous voyons en effet. KRÔNER, FREIS, SCHOCKAERT ont pu mettre l'œuf à nu, sans que la grossesse fut interrompue. Nous citerons une observation remarquable où la grossesse a continué après transiixion de la poche des eaux.

Obs. 58. (ROULLAND, Gynécologie 27, 1928, p. 79-82.)

M° B.., 24 ans, secondipare, fut opérée au cinquième mois de sa grossesse pour fibrome utérin avec troubles trophiques.

À la laparotomie, on fit l’énucléation facile et sans hémorragie notable d’un fibrome du volume d’une mandarine. Une masse fibromateuse sur le bord droit fut également enlevée, moins facilement que la première. Un surjet capitonne la poche, rapprochant les masses musculaires. Au cours de cette suture, l’un des derniers points laisse sourdre quelques gouttes d’un liquide clair amniotique. Suture avec soin et au fil de lin, petite suture séro-séreuse enfouissant le sujet de catgut. Le liquide a continué malgré tout à sourdre. On laisse à demeure une mèche. Fermeture du ventre en trois plans.

Les contractions utérines assez fréquentes sont calmées par une injection de pantopon. Le pansement est imprégné, l'enfant continue de remuer.

Dans les jours qui suivent, l'écoulement se tarit progressivement. Le drainage se referme..L’enfant remue normalement. Le volume utérin avait toutefois notablement diminué. Quatorze jours après, la femme quitte la maison de santé. Revue, deux mois après, cette femme se porte très bien. Son ventre est normalement augmenté de volume. A la fin

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du huitième mois, elle accouche d’un enfant vivant et normal. Le médecin traitant attribue cet accouchement prématuré à un surmenage prolongé.

Ce fait n’est pas unique. Par erreur de diagnostic, on a pu ponctionner un utérus gravide. Dans un cas de RICHARDSON, la grossesse a évolué normalement. De même dans une observation de CHiarI (1895), qui insiste déjà sur la reproduction du liquide amniotique et de l’innocuité de la suture utérine. Dans tous les cas publiés, la grossesse s’est arrêtée au bout de quelques jours. (Thèse de SERTCHEVSKY, Montpellier, 1901).

Obs. 59. (REEB, cité de DÉCONTE.)

Il s’agit d’un fibrome de la corne droite. On enlève la tumeur. La cavité utérine est ouverte à ce moment. On la suture, puis on reconstitue la musculature utérine. Suites normales. Accouchement à terme.

Obs. 60. (MM. les Prof. FRUHINSHOLZ et HAMANT, Soc. d’obst. et gynécol. Nancy, 18 janvier 1933.)

Il s’agit d’une femme enceinte d'environ quatre mois et demi. l’hypochondre droit est distendu par une masse juxtaposée à l'utérus dépassant de trente centimètres la symphyse, tandis que le sommet de l'utérus ne dépasse pas treize centimètres. Est-ce un kyste ou un fibrome ?

Intervention. Après laparotomie médiane, on ramène du flanc droit une masse importante fortement irriguée; insertion très étalée, il s’agit d’un fibrome développé au dépens de la paroi antérieure de l’utérus. Extériorisation de l’utérus, énucléation d’une masse volumineuse. Ligature des vaisseaux, après deux capitonnages, les lèvres de l’incision sont coaptées par un surjet. Etant donné la localisation de la cicatrice, on prélève sur l’épiploon un carré de quelques centimètres de côté qu'on applique contre la surface cruentée au moyen d’un surjet au catgut. Il n'y à pas une goutte de sang pénétrant dans la cavité abdominale. Suture en trois plans sans drainage.

L'utérus est resté absolument muet, la grossesse continue à évoluer normalement.

La myomectomie convient surtout aux tumeurs sous-péritonéales dont le pédicule siège sur le fond de l’utérus. Dans l’énucléation des myomes sessiles et interstitiels, l'utérus est souvent maltraité et le pronostic moins favorable. La technique opératoire est d’une importance capitale. Les statistiques montrent avec éloquence que la tolérance utérine est maxima au troisième et quatrième mois de la grossesse.

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