VOIES D'INJECTION
Ce qui fait la difficulté de la transfusion chez le nouveau-né, c’est la délicatesse de l'injection dans des veines très petites, particulièrement chez les prématurés. |
Il est difficile de les aborder, d’y introduire et d’y maintenir l'aiguille.
On a proposé, comme voie d'injection :
1° la veine poplitée (Brewer et Carrel);
2° la saphène interne (Robertson, Brown et Simpson); 3° la médiane basilique (Unger, Woltman):
4° la veine fémorale (A. Tofte);
5° la veine humérale (Debray).
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Toutes ces voies sont d'accès difficile et exigent la
dénudation.
On a conseillé encore :
6° les veines épicräniennes qui ont le mérite d’être d'accès facile, surtout après friction de la région à l’alcool.
Cassoute et Teissonnière les considèrent comme les voies de choix pour les injections intra-veineuses chez le nourrisson. Mais elles ont le grave inconvénient de se laisser facilement distendre.
Pour Guéniot, ces veines ne sont utilisables que chez l'enfant à terme. Il conseille alors de serrer autour de la tête un lien de caoutchouc pour les rendre plus apparentes.
7° La jugulaire externe semblerait être aussi d'accès facile. Elle a été préconisée par Blechmann; Babonneix est du même avis. Pour lui, l'injection dans les jugulaires, très saillantes quand le nourrisson crie, est très facile.
Cependant, la plupart des auteurs considèrent la jugulaire comme très difficile à ponctionner. Elle fuit devant l'aiguille par défaut d’un plan résistant sousjacent. De plus, la proximité de l’épaule et du. menton gêne l’opérateur. Nous ne croyons pas devoir la conseiller.
8° Le sinus longitudinal supérieur a été indiqué “par Marfan, en 1898, comme la voie de choix pour les injections intra-veineuses chez le nourrisson. Ce n'est qu'en 1915 que Helmotz la conseille pour la
transfusion. Cette voie est d'accès relativement facile et les accidents sont exceptionnels avec une technque bien réglée. Nous l’avons toujours choisie pour nos transfusions et pour l'injection intra-veineuse d’arséno-benzènes chez les nourrissons.
Jacques Debray, qui la conseille pour l’exsanguination, dit qu’on ne doit jamais l’utiliser pour la transfusion. Il estime très difficile le maintien de Paiguille dans la lumière du sinus et craint les dangers de l'injection extra-sinusale. |
Technique de la transfusion par la voie du sinus longitudinal supérieur
1° Prise de sang dans la veine du donneur. — On place sur le bras du donneur un tube de caoutchouc modérément serré ou un brassard de l’appareil de Vaquez, maintenu serré à la tension minima pour faire saillir les veines. Aseptisation de la région du pli du coude. On charge une seringue de 20 centimètres cubes armée de l’aiguille, du contenu d’une ampoule de 5 centimètres cubes de solution citratée à 10 %. On la rince par aspirations et refoulements successifs et on laisse dans la seringue 1 centimètre cube de solution.
On ponctionne alors la veine la plus accessible du donneur. Nous conseillons la ponction en deux temps. La seringue remplie, on retire l’aiguille. On imprime de légers balancements à la seringue pour assurer le mélange sang-citrate, condition d’une transfusion: sans incident. Il faut alors injecter le contenu de la seringue dans le sinus longitudinal supérieur.
2 Ponction du sinus. — Elle se fait au moyen d’une aiguille fine conservée dans l’éther paraffiné et montée sur une seringue de 2 centimètres cubes remplie de solution citratée.
Comment doit être placé l'enfant ?
La plupart des auteurs conseillent de coucher l’enfant sur le côté, la tête appuyée sur un coussin et immobilisée soigneusement. Nous ne sommes pas partisan de cette position couchée. Elle exige deux aides, lun pour immobiliser le corps de l'enfant, l’autre pour fixer la tête. De plus, elle est incommode pour l’opérateur qui ne peut se placer facilement face à la tête. Nous avons, personnellement, adopté la façon de faire suivante, que nous conseillons.
L’enfant, bras et jambes emmaillotés, est tenu, face en avant, par un aide assis qui le place entre ses genoux et qui lui fixe la tête de ses deux mains placées sur les régions pariéto-jugales. La région de la grande fontanelle est rasée et aseptisée à l’alcool.
L'opérateur repère avec l’index gauche l’angle postérieur de la grande fontanelle et pique en donnant à l'aiguille une inclinaison d'environ 30 degrés, en ayant soin de la maintenir très exactement sur la ligne médiane figurée par la suture sagitale.
En franchissant la fontanelle, il a une impression comparable à la perforation du ligament jaune au cours de la ponction lombaire; il est dans le sinus. I abaisse alors l’aiguille horizontalement et la pousse prudemment de un à deux millimètres en la maintenant toujours sur la ligne médiane.
Le sang apparaît alors dans la seringue: on peut
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faciliter son apparition par de légères tractions exercées sur le piston. Cela indique que l’on est bien dans le sinus.
L'opérateur retire la seringue de 2 centimètres cubes en ayant soin de ne pas mobiliser l’aiguille qui reste en place et la remplace par celle chargée de sang cCitraté. Il doit alors pousser l'injection le plus lentement possible et éviter le moindre faux mouvement pour ne pas faire sortir l’aiguille du sinus. La transfusion de 20 centimètres cubes doit demander au moins deux minutes.
La transfusion lente permet l'épreuve biologique de compatibilité intersanguine. Si, dès les deux premiers centimètres cubes et après un arrêt de 30 à 40 secondes, l’enfant ne présente pas de symptômes anormaux, on peut continuer l'injection en toute tranquillité. Il n’y a pas d’incompatibilité sanguine, donc pas d’accidents à redouter.
Il faut, en effet, ne pas oublier que les tests d’agglutination, tout en donnant la presque certitude de ne pas voir survenir d'accidents, ne décèlent pas toutes les incompatibilités humorales. Enfin, la transfusion doit être lente pour éviter un excès de pression dangereux pour un système vasculaire fragile et, comme le dit Vignes, « une rupture des veines cérébrales supérieures à leur embouchure dans le sinus, zone où elles: sont réduites à une simple couche de cellules
endothéliales ».
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Les accidents de la transfusion chez le nouveau-né
A notre connaissance, l'étude n’en a jamais été faite; la plupart des auteurs ayant étudié la transfusion chez le nouveau-né se sont bornés à décrire ces accidents par comparaison avec ceux observés chez l'adulte.
Ces accidents consistent en :
1° TRANSMISSION D’UNE MALADIE dont le donneur est atteint. — Il faut, pour éviter ce danger, éliminer tous les donneurs éventuellement atteints de paludisme, de syphilis et même de tuberculose.
2° ACCIDENTS D'ORDRE MÉCANIQUE. — Ce sont :
a) l’embolie gazeuse par injection d’air dans la veine;
b) l’embolie par injection d’un caillot sanguin;
Ce danger n’est pas à craindre si le sang a été citraté convenablement. La production d’un caillot se traduira par la difficulté à pousser l'injection. Il faudrait, dans ce cas, ne pas insister et interrompre
l'intervention.
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c) la dilatation aiguë du cœur due à une injection trop rapide. Tous ces accidents ne doivent pas arriver à un opérateur prudent et attentif.
d) l'injection de sang en dehors du sinus.
Nous avons déjà signalé que certains auteurs (Debray), effrayés par la possibilité et la gravité de ces accidents condamnaient le sinus longitudinal supérieur comme voie de choix pour la transfusion chez le nouveau-né. Nous n’avons pas connaissance d’observations ayant signalé des accidents de cet ordre.
Personnellement, il nous est arrivé au cours d’une de nos transfusions de sortir du sinus après avoir injecté 8 centimètres cubes de sang. Nous avons alors enregistré une résistance anormale à pousser le piston de la seringue, résistance que nous n’avons pas cherché à vaincre. Nous avons libéré la seringue de l'aiguille pour y adapter une seringue de 2 centimétres cubes contenant une solution citratée. Les légères tractions exercées sur le piston n’ont pas fait apparaître de sang dans la solution, ce qui indiquait que l'aiguille n’était plus dans la lumière du sinus. La transfusion fut alors interrompue. L'enfant n’a, consécutivement, présenté aucun symptôme fâcheux. En somme, en ayant soin de ne plus pousser l'injection lorsqu'on éprouve une résistance anormale, il ne doit se produire aucun accident.
e) Il faut, enfin, noter parmi les accidents d’ordre mécanique la possibilité, signalée par Vignes, de la rupture des veines cérébrales supérieures à leur embouchure dans le sinus au cours d’une injection trop rapide,
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3° ACCIDENTS D'ORDRE HUMORAL. — Ces accidents peuvent être immédiats. C’est ainsi que dans l’observation Î que nous rapportons, MM. Commandeur et Eparvier signalent des phénomènes de shok : sidération du strabisme convergent, une respiration difficile et entrecoupée.
Dans l'observation II, on note queïques mouvements spasmodiques du menton au cours d’une première transfusion; à la fin de la deuxième transfusion, pratiquée le lendemain, on note de l’apnée et du strabisme convergent; la mort a lieu 50 minutes après l'intervention.
Vermelin et Michon ont observé, au cours d’une transfusion, une syncope vite dissipée; le groupement des sangs avait d’ailleurs été pratiqué.
Vignes a signalé que l’on pouvait voir au cours et à la fin d’une transfusion, pendant une à deux minutes, de l’apnée et une ébauche de crises convulsives.
Fisher a constaté, après une transfusion de 30 centimètres cubes, une réaction intense, de la pâleur de la face, particulièrement autour du nez et de la bouche, du nystagmus latéral, vertical et du strabisme à droite. |
Nous avons constaté, dans deux cas, de la cyanose du visage (Observations IV et V); dans un cas, du strabisme interne.
Une autre fois, nous avons observé, à la fin de la transfusion, de l’apnée, de la cyanose très prononcée du visage, du nystagmus et des mouvements convulsifs (Observation XXIV).
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Dans ces trois cas, nous avions injecté du sang maternel sans épreuves d’agglutination préalables.
Dans tous les cas où cette épreuve a été pratiquée, nous n'avons constaté aucun phénomène fâcheux, même léger.
Lorsque des accidents ont été constatés, la vitesse d'injection n’a pu être mise en cause, les injections ayant été poussées avec la prudence de rigueur. Nous devons ranger ces accidents parmi ceux dus à l’incompatibilité entre le sang du nouveau-né et celui de sa mère, prise comme donneur.
Ces accidents d’incompatibilité résultent de l’agglutination, puis de l’hémolyse du sang du donneur par le sérum du receveur et parfois de différences humorales non décelables par les épreuves de compatibilité (PE. Weil).
Au point de vue clinique, ces accidents peuvent être classés de la façon suivante : 1° accidents immédiats légers; 2° accidents immédiats graves; 3° accidents tardifs.
1° Accidents immédiats légers. — Ils sont carauirisés par une légère dyspnée et de la cyanose de la face et du tronc. Lorsqu'ils apparaissent, il faut pousser très lentement l'injection et se tenir prêt à arrêter le cours de la transfusion si les signes s’accusent.
2°’ Accidents immédiats graves. — Ils sont constitués par de la dyspnée, une forte vaso-dilatation de la face et du tronc. Le pouls se ralentit et devient à peine perceptible. Dans certains cas, on a de l’apnée et une syncope; on peut assister à des mouvements spasmodiques et à des crises convulsives. Il faut noter l’exis-
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tence de signes oculaires : mydriase, nystagmus, strabisme, révulsion des yeux.
Ces accidents, analogues à ceux du choc colloïdoclasique de Widal, sont toujours impressionnants et quelquefois mortels.
Leur apparition commande d’une façon absolue l'interruption de la transfusion. On pratique ensuite la respiration artificielle, le massage de la région cardiaque; on donne des inhalations d'oxygène; on peut même pratiquer des injections sous-cutanées d’oxygène et d'huile camphrée.
Pour éviter ces accidents, la meilleure mesure est de pratiquer, dans tous les cas, et particulièrement lorsqu'on n’a pu faire l’examen des sangs, l’injection très lentement afin de réaliser l’épreuve biologique de compatibilité.
3° Accidents tardifs. — Les accidents tardifs légers sont caractérisés par de la température, des érythèmes. Les accidents tardifs graves sont dus à l’hémolyse du sang hétérogène qui détermine des lésions de néphrite. On note alors de l’hémoglobinurie, de l’albuminurie, de l'oligurie, des œdèmes; on peut assister ‘ à une crise d’urémie. Le danger le plus grave est l’anurie.
Dans certains cas, on a constaté tardivement (M. Commandeur) des phénomènes hémorragiques intéressant le parenchyme pulmonaire et la plèvre et qui paraissent ne pas devoir être rapportés à un épiphénomène tel qu’une broncho-pneumonie.
Les accidents graves sont toujours évités par l’exa-
men préalable des sangs.
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Le choix du donneur
Dès les premières transfusions faites en 1667 à Montpellier par Denis et Emmeretz avec du sang d'agneau on avait assisté à des accidents dramatiques dus à l’hétérogénéité sanguine.
Hayem, en 1881, condamna énergiquement la transfusion de sang d’espèce étrangère.
Mais les accidents d’incompatibilité peuvent aussi se produire avec du sang humain lorsque le sérum du receveur agglutine les hématies du donneur. L’agglutination est la première étape avant l’hémolyse.
La présence d’iso-agglutinine dans le sang humain a été mise en évidence par Shattok en 1899 et Landsteiner en 1900. Ce dernier classa l’espèce humaine en trois groupes sanguins. En 1902, Decastello et Sturli entrevirent l’existence d’un quatrième groupe qui fut confirmé par Jansky en 1907 et Moss en 1910. Moss établit son tableau de groupes généralement adopté en France.
Ces quatre groupes sanguins possèdent les réactions
agglutinantes suivantes :
Groupe I: leur sérum n’agglutine aucun globule rouge humain; leurs globules rouges sont agglutinés
par les sérums des groupes II, III et IV; par conséquent, c’est le groupe des receveurs universels et des mauvais donneurs. Il ne peut donner qu’au groupe I.
GRoUPE II : leur sérum agglutine les globules rouges des groupes I et III; leurs globules rouges sont agglutinés par les sérums des groupes III et IV. Le groupe II peut donc recevoir des groupes IT et IV et donner aux groupes I et II.
GROUPE III : leur sérum agglutine les globules rouges des groupes I et IL Leurs globules rouges sont agglutinés par les sérums des groupes II et IV. II peut donc recevoir des groupes III et IV et donner aux groupes I et III.
Groupe IV : leur sérum agglutine les globules rouges des groupes I, II et III. Leurs globules rouges ne sont agglutinés par aucun sérum. C’est donc le groupe des donneurs universels, mais il n’accepte que le groupe IV.
Le groupe IV est le groupe le plus fréquent.
Malgré l’agglutination des globules de tous les autres groupes par son sérum, le groupe IV convient à tous car l’agglutination des globules du receveur par le sérum du donneur ne cause aucun accident. L’agglutination et l’hémolyse des globules rouges injectés seules sont dangereuses.
En résumé, aucun danger n’est à craindre lorsqu’on injecte du sang appartenant au groupe IV ou,
ce qui est mieux, au même groupe que celui du receveur.
