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rectangle, l’inférieur par exemple, et sur toute sa longueur nous déterminons avec la gouge, une gouttière conique réalisant une attaque de l'os, semblable à celle que fait le bûcheron quand il veut abattre un arbre. Les détaïls de cette manœuvre sont indiqués dans les figures IT et III. Le côté supérieur est ensuite taillé de la même manière, ainsi que l'indique la figure IV.

Au cours de ce travail, la main qui tient la gouge veille à un enfoncement trop brusque de l'instrument en en limitant la course.

Nous ne trépanons pas la ligne antérieure de la même manière ; en effet, l’os étant très mince, nous avons la possibilité d'introduire notre gouge en la couchant obliquement, et d’inciser toute la ligne en un seul temps, sans enlever la gouge, à petits coups de marteau répétés. Il y à une manœuvre commode pour régler la profondeur de la section et ne pas risquer de blesser la muqueuse : comme la lame de l'instrument est courbe, il est très facile tout en tapant, de l’orienter en la tournant plus ou moins en dedans ou en dehors, suivant que l’on veut gagner en profondeur, ou au contraire remonter vers la surface. Par ce procédé on a une plus grande chance, avec un peu d'habitude, d'éviter de couper la muqueuse.

Autant le travail sur le bord antérieur est aisé, autant sur les lignes supérieures et inférieures, il est difficile, particulièrement au niveau de la crête facrymale

antérieure à cause de l’épaisseur de l'os; cette épaisseur, variable suivant les individus, parfois considérable, oblige l'opérateur à s’y reprendre plusieurs fois avant de détacher son volet. Il peut néanmoins poursuivre la ligne de

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trépanation, aussi loin en profondeur, qu’il est nécessaire, car, étant donnée la conformation du crâne, il n’y a aucuné crainte qu’elle ne file trop en arrière. Puis, on introduit le burin sous le volet, on le soulève légèrement, et on voit s’il se mobilise bien. Si un point le retient, on le recherche pour achever la trépanation; c’est généralement au niveau d’un des angles qu’on le trouve.

Le volet osseux est ainsi délimité sur les trois côtés ; il ne reste plus qu’à le prendre dans une pince analogue à celle que nous reproduisons sur la figure VI, et de le faire basculer en dehors, pour fracturer l’unguis. On enlève d’un seul bloc un volet osseux d’environ 16 mm. sur 10 mm. (fig. VII).

Il faut, avant d'enlever complètement le lambeau osseux, décoller la muqueuse qui est en contact avec l’os. On se servira de la rugine, qui progressera par petits coups d’autant plus prudents qu’il existe parfois des synéchies osseuses qui, sans cette précaution, pourraient

occasionner une déchirure de la pituitaire.

Il ne faut pas, comme ou pourrait être tenté de le faire, amorcer à la gouge le 4 côté avant de récliner le lambeau ; 4 faut fracturer l’unguis, car ce trait de fracture se produit toujours au même niveau, presque au ras de sa suture avec la branche montante, ce qui n’a rien d'étonnant, la gouttière lacrymale étant formée presque exclusivement par la branche montante du maxillaire.

C’est pour cette raison aussi, sans doute, que nous n’ouvrons jamais les cellules ethmoïdales qui sont. constantes au niveau de l’unguis, dans ses 2/3 postérieurs, mais exceptionnelles dans le 1/3 antérieur qui forme la gouttière.

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La trépanation osseuse dans la tacryo-cysto-rhinostomie

(procédé du volet osseux)

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On vérifiera s’il n’existe pas de petites esquilles osseuses, qu'il faut soigneusement enlever avant de faire la suture ; cette même précaution nous a incité, à la fin de l’opération, à retourner la paupière supérieure afin d'éviter au malade la possibilité d’un corps étranger douloureux.

Telle est la technique du volet osseux; nous employons surtout la gouge et le marteau mais ne sommes pas opposés à l’utilisation de certains instruments électromécaniques. Ce que nous avons voulu décrire ici, c’est l'intérêt du volet. Les manières dont on l’obtient constituent un autre problème, qui, malgré les instruments déjà décrits, ne semble pas encore tout-à-fait résolu.

Sans vouloir prendre parti, disons cependant que le maniement de la fraise suppose une grande habitude et présente certains inconvénients : sur un os qui saigne, elle dérape, sur un os sec, elle chauffe, ce qui interrompt le travail. Le risque de perforation de la muqueuse est plus grand que dans l’autre procédé. Elle exige un matériel encombrant et l’on est toujours à la merci d’une interruption de courant.

Enfin, le bruit et la sensation qu’elle donne sont parfois insupportables au patient. Nous avons pour notre part l’observation d’un malade qui a été opéré des deux côtés, la 1'° fois à la fraise, la 2° fois à la gouge et qui n’a pas hésité, trouvant la fraise insupportable, à donner ses préférences au maillet.

Nous donnons ci-dessous quatre observations de dacryorhinostomie dans des cas anormaux, choisis à dessein ; leur principal intérêt est de montrer les bons résultats que l’on peut attendre de l'intervention qui fait lobjet de cette thèse, même dans de telles circonstances, et aussi la facilité relative d’exécution des actes opératoires auxquels il fut procédé. /

Nous les devons à l’obligeance de M. (le Docteur Mérigot de Treigny dans le service duquel elles ont été recueillies à l'Hôpital Saint-Joseph. A

Mme C. R. vient nous consulter le 10 novembre 1927 pour un larmoiement chronique des deux yeux, datant de plusieurs années et pour lequel elle a été soignée par de multiples séances de cathétérisme, qui du reste, n’ont nullement amélioré son état.

On constatait une ectasie marquée des deux sacs s’accompagnant d’un reflux purulent bilatéral par les canalicules, dont la perméabilité était normale. Une dacryorhinostomie fut proposée dans l’œil droit dont Île

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larmoiement était le plus gênant ; cette intervention fut acceptée d'emblée par la malade.

L'opération fut faite très simplement, fin novembre 1927. Anesthésie locale, trépanation osseuse à la gouge, par la brèche ainsi faite on introduit la pince Citelli, qui achève l’exérèse osseuse. Sutures antérieures et postérieures au catgut. Hémorragie un peu gênante en fin d’opération, mais les fils cutanés sont mis en place 45 minutes après le commencement. Suites opératoires immédiates faciles. En juillet 1928, la malade revient se plaignant de nouveau de larmoiïement, léger reflux muco-purulent quand on explore les voies lacrymales avec une seringue et du liquide.

La malade reste sans faire revoir son œïl jusqu’en janvier 1929 (elle a eu entre temps des accidents cutanés syphilitiques qui ont été soignés au Sulfarsénol). Une incision secondaire n'ayant pu être faite, la malade demande une nouvelle intervention sur cet œil,

Nouvelle intervention, février 1929. Incision des plans superficiels, on retrouve facilement la lèvre antérieure du sac et de la pituitaire, puis plus profondément une grosse saillie constituée par la crète lacrymale qui avait été enlevée de façon insuffisante et sur laquelle la lèvre postérieure du sac et de (la muqueuse nasale formaient comme un éperon très aigu. La cavité du sac se trouvait ainsi cloisonnée et fermée par un véritable ressaut qui arrêtait les liquides et Îles instruments.

Cette crète très largement enlevée, la malade guérit des pilus simplement en quelques jours. Sa guérison s’est bien maintenue, elle a été revue plusieurs fois récemment encore, et a fait opérer son autre œil pour [lequel un volet osseux enlevé en un bloc fut pratiqué. Mme C. R. est ac-

‘tuellement totalement guérie de ses deux yeux et n’a plus de larmoiïiement.

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