Lambeau osseux

3. Rondelle osseuse détachée de l'os et enfoncée dans le cerveau,

2% Zone de pénétration. Celle-ci est comprise, avons-nous dit, pour les projectiles de fusil, entre 800 et 1.500 mètres (pour certains auteurs jusqu'à 3.000 mètres

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pour les balles qui n’ont pas ricoché); car pour ces dernières, les mêmes effets peuvent se rencontrer à des distances bien moindres, et même inférieures à 800 mètres.

Cette zone mérite plutôt le nom de zone de perforation. Il est rare, en effet, de trouver le projectile dans le corps du blessé. Dans la grande majorité des cas, il traverse le crâne de part en part.

Ce qui caractérise les plaies de cette zone est la régularité des orifices d’entrée et de sortie. Mais il ne faut pas exagérer non plus l'importance de celte règle; elle comporte de très nombreuses exceptions qui tiennent à plusieurs causes.

Les principales sont : la déviation du projectile et

sa déformation par ricochet avant d'atteindre la boîte cranienne.

La déviation est très fréquente avec les petits projectiles. Nous avons déjà insisté sur ce phénomène ; nous n’y reviendrons pas. Il s'ensuit que la balle, au lieu d'atteindre la boîte crânienne par la pointe, de plein fouet, l’atteint de travers, le plus souvent obliquement ou même de plein travers, plus rarement par son bout postérieur.

Quelquefois, surtout quand elle arrive sur la boîte crânienne légèrement oblique, elle se retourne au moment du traumatisme. Il est facile de comprendre que, dans ces cas, l'orifice ne sera plus régulièrement circulaire, mais au contraire, large, irrégulier et de diamètre bien supérieur à celui du projectile.

Dans les plaies où le projectile atteint la boîte crà-

nienne par la pointe, et perpendiculairement à sa sur- CORYLLOS 4

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face, la plaie présente un certain nombre de particularités caractéristiques. La plaie cutanée est circulaire; ses bords sont très nets, sans déchirures. Son diamètre est presque toujours inférieur à celui du projectile. Aussitôt ou peu de temps après l'accident, les bords de la plaie sont inversés; mais, un peu plus tard, ou quelquefois aussitôt après l'accident, ils s’éversent en dehors. Ce fait a son importance, quand on cherche à déterminer quel est l’orifice d'entrée et quel est celui de sortie. Il est en effet des cas où la chose n’est point facile.

L'orifice cutané de sortie ne présente pas à proprement parler de perte de substance comme l'orifice d’'entrée. Il est le plus souvent étoilé et de dimension légèrement supérieure, égale, souvent même inférieure à celui de l'entrée, sauf les cas où des esquilles entrainées par le projectile l’ont agrandi, ou que la balle retournée dans le crâne n’est pas sortie, la pointe en avant. Ce fait s'explique aisément.

En effet, au point où la balle arrive au contact du crâne, le cuir chevelu se trouve violemment comprimé entre elle et l’os sous-jacent; il se fait ainsi au niveau de la pointe du cône de la compression cutanée une véritable perte de substance; parfois même une petite rondelle cutano-aponévrotique se détache, et quelques auteurs l’ont trouvée dans la substance cérébrale. La chose est très possible, quoique nous n’ayons jamais pu la vérifier.

Au contraire, à l’orifice cutané de sortie, le mécanisme de la traversée de la peau est différent. lei, le cône de compression a son sommet tourné en dehors, et

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n'est soutenu par aucune surface résistante. Il ne se fait donc pas de perte de substance, comme à l’orifice d'entrée, mais une véritable déchirure des téguments. D'où la forme étoilée de l’orifice, et surtout ses très petites dimensions, grâce à l’élasticité de la peau.

La plaie osseuse, dans les cas où la balle arrive perpendiculairement à la tangente, en ce point à l'ovoïde crânien, est loin de présenter la même régularité que les orifices cutanés. On peut dire qu'il n’y a ici aucune règle fixe. On trouve toutes les variétés, depuis l’orifice circulaire à l’emporte-pièce, jusqu'à la fissuration étendue et la formation de volumineuses esquilles. Nous allons essayer toutefois d'y mettre un peu d'ordre;

Nous allons étudier successivement :

1° Les plaies tangentielles;

2° Les plaies perforantes.

A. — Plaies tangentielles. — Nous distinguerons sous cette rubrique les plaies du crâne dans lesquelles le projectile n’intéresse pas directement la surface cérébrale, ou ne l’atteint que sur une étendue minime.

L'os ne peut être intéressé dans ces cas sur une longue étendue que seulement dans les parties de l’ovoide crànien qui appartiennent à une sphère à très grand rayon. Il en est ainsi, par exemple dans les plaies antéro-postérieures, sur la voûte crânienne ou sur les parties latérales du crâne, ainsi que dans les plaies transversales, au niveau de la face antérieure du front. Au contraire, les plaies tangentielles au niveau des bosses frontales ou temporales, au niveau du vertex, elc., ne peuvent pas avoir une grande longueur.

Nous n'avons pas à étudier le mécanisme et l'anatomie pathologique de ces fractures. Nous insisterons seulement sur la gravité que revêtent très souvent ces lésions, malgré l'intégrité anatomique relative, mais apparente, de la région intéressée. ,

« En général, la table externe est déprimée en gouttière et sur la face externe, deux fissures curvilignes, limites de la zone déprimée, se regardent par leur concavité, circonscrivent une esquille ovalaire, contuse en son milieu, fissurée où brisée en plusieurs éclats. Alors sur la face interne, tantôt il n'existe qu'une fissure parallèle à la direction suivie par la balle, tantôt elle aussi présente deux ou plusieurs esquilles simulant deux valves. De règle, les esquilles sont enfoncées et transmettent au contenu crânien l'effort du projectile » (1).

Cette description donnée par Nimier est tout à fait conforme à ce que nous avons constaté dans de nombreux cas. Mais le plus souvent il y a une fissuration beaucoup plus considérable de la table interne; elle est sur une étendue, plus grande qu'on ne saurait le supposer en examinant les lésions de la table externe, transformée en longues esquilles qui pénètrent dans le cerveau, souvent dans une grande profondeur. Le sillon prend alors la forme d’une brèche (fig. 13 et 14). I] faut noter de plus que le projectile entraine avec lui des morceaux d’étoffe ou des cheveux que l’on trouve souvent sous la table externe, même dans les cas où on ne constate à son niveau qu'une étroite fissure. Il est très probable que la

(1) Ne, loc. cil., p. 14.

Fig.13.— Plaie tangentiellle. Face convexe de la voûte crânienne.

Fig, 14. — Face concave de la voûte de la figure 15.

ne

brèche de la table externe est beaucoup plus considérable au moment du traumatisme et que les valves osseuses revenant sur elles-mèmes, grâce à leur élasticité, la fissure qui les sépare s’en trouve notablement rétrécie.

Il est facile de déduire de ce qui précède combien ces plaies peuvent être graves. Ce sont elles surtout qui réclament une intervention immédiate. Sur ce point, nous sommes complètement de l'avis du D: Billet (1), sur le remarquable rapport duquel nous aurons l’occasion de revenir à propos du traitement.

La vibration intense communiquée au cerveau par le projectile se traduit par de la contusion et de la commotion cérébrale souvent très intense. Les blessés sont le plus souvent dans le coma, quelquefois dans une excitation extrême. Ces épiphénomènes peuvent souvent masquer les signes propres de la lésion organique et rendre très difficile le diagnostic exact du siège et de l'étendue de la lésion. On peut ainsi croire à une commotion cérébrale et méconnaître la présence d'un hématome dû à une blessure de la méningée moyenne ou d'un sinus. Nous y reviendrons à propos du traitement.

Je crois que les plaies tangentielles par shrapnell sont en général moins graves que celles causées par balles de fusil. Leur force vive, même à quelques mètres de l'explosion de l'obus étant très inférieure à celle de la balle du fusil, il s'ensuit que les dégâts anatomiques, et surtout les troubles fonctionnels, sont moins mar-

(1) Buzzer. Plaies du crâne par petits projectiles. Rapport au 26° Congrès de chirurgie, 1913.