CHAPITRE II

SÉMÉIOLOGIE DES LÉSIONS CÉRÉBRALES DANS LES PLAIES DU CRANE PAR PRO- JECTILE DE GUERRE.

Les lésions cérébrales traumatiques se manifestent par deux ordres de symptômes : des symptômes cérébraux diffus et des symptômes de localisation. Les premiers, comme les seconds, peuvent être soit des symptômes d’irritation, soit des symptômes de déficit.

Ces symptômes reconnaissent comme causes, en allant par ordre de gravité croissante : la commolion, la compression (soil par hématome extra intra-dure-mérien ou ventriculaire soit par des esquilles, soit par le projectile, ou même plusieurs de ces causes à la fois); la contusion et enfin la dilacération plus où moins profonde de la substance cérébrale.

Nous ne pouvons nous étendre sur ce chapitre sans sortir du cadre de notre sujet. Nous passerons très brièvement en revue les signes cérébraux diffus. La sympto-

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Serbes

matologie des localisations cérébrales est trop vaste pour qu'elle puisse être simplement esquissée.

Nous avons groupé nos observations d’après les régions intéressées afin de rendre plus facile leur lecture et d'éviter ainsi d'en faire une étude analytique qui serait forcément incomplète à moins d’être trop longue.

Elle sera le sujet d'un travail ultérieur.

Symptômes cérébraux diffus.

1° Perte de connaissance. Coma. — Le coma peut ou bien suivre immédiatement les traumatismes cérébraux, ou n'apparaître que quelque temps après celui-ci.

Dans le premier cas, le plus fréquent, 1l n'a päs une grande valeur séméiologique. Il peut être sous la dépendance d’une simple commotion cérébrale, comme aussi d’une lésion destructive très étendue du cerveau.

Au contraire, quand le blessé ne perd connaissance que quelques heures après son traumatisme, après avoir parlé, marché, ete., quand il y a eu une période lucide entre son traumatisme et son coma, ce symptôme est d'un précieux secours pour dépister la compression cérébrale par hématome intra-crânien.

Le coma peut être absolu, — carus, — profond ou léger.

Dans le coma profond, et à plus forte raison dans le carus, toutes les fonctions de la vie de relation sont abolies. Leblessé est étendu sur le sol, la face pâle, les yeux fermés, la respiration stertoreuse,' suspirieuse, irrégulière et superficielle; le pouls est précipité le plus

souvent, ou lent et majestueux dans les cas de com-

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pression. Les membres soulevés retombent inertes; la sensibilité est plus ou moins complètement abolie ; les sphincters sont relâchés; souvent, il y a rétention d’urines par paralysie vésicale.

Dans le coma léger, la sensibilité n’est pas complètement abolie; le blessé proteste par grognements ou par mouvements réflexes quand on le pince. Les troubles respiratoires et ceux des sphincters sont moins marqués. Enfin la résolution musculaire est moins complète, de sorte qu’on peut faire le diagnostic d’hémiplégie s’il en existe. |

Le blessé se trouve dans un sommeil profond, bien près de la mort. Le réveil peut se faire assez brusquement, comme quand on enlève un hématome qui comprime le cerveau. Le plus souvent, il se fait peu à peu, par étapes successives, chaque pas de progrès étant précédé et suivi d'un demi-pas de recul.

Les choses ne se passent pas toujours ainsi. Au lieu de résolution musculaire et d'immobilité cadavérique du sujet, on observe souvent, sans que cela affecte un rapport bien déterminé avec la gravité du traumatisme, du délire et une excitation qui peut atteindre les limites de l'excitation maniaque. Les auteurs du Compendium faisaient de l'excitation maniaque un signe de la contusion cérébrale. J’ai eu souvent l’occasion de constater la présence des phénomènes d’excitation dans les contusions graves.

I ne faut pas toutefois croire que tout traumatisme cérébral d’une certaine gravité est accompagné néces-

sairement de perte de connaissance. Souvent, les contu-

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sions assez graves de la substance sont compatibles avec une étonnante lucidité.

2° Le pouls. — Les modifications du pouls constituent un symptôme très important dans les lésions cérébrales. Le choc cérébral amène tantôt du ralentissement, tantôt au contraire l'accélération et la petitesse du pouls.

Le ralentissement du pouls, surtout quand il descend au-dessous de 50, et revêt les caractères classiques du pouls lent et majestueux est un bon signe de compression cérébrale. Si le malade est dans le coma, et s’il a présenté en même temps une période de lucidité précomateuse, nous pouvons être certains qu'il s’agit de pression par épanchement intra-crânien.

L'accélération du pouls se manifeste au moment de l'infection cérébrale. Toutefois, il ne faut pas perdre de vue que, dans ces cas, le pouls peut rester normal, l’accélération fébrile étant contrebalancée par le ralentissement de l'augmentation de la tension intra-crânienne, qui accompagne presque en règle l'infection cérébrale.

3 La température. — C’est un signe d’une importance relative. Souvent avec de très légères infections, on a des élévations thermiques considérables; il en est ainsi pendant les ? ou 3 jours qui suivent les trépanations, même aseptiques et sans lésion de la dure-mère (1). D'autres fois, au contraire, malgré une méningo-encéphalite avérée, la température ne dépasse pas 38°. En somme, il faut interroger le {hermomètre, mais ne pas se laisser guider par lui.

(4) Poisson, dans sa thèse, La trépanalion décompressive (Paris, 1910) note chez presque tous les opérés de de Martel cette ascension thermique les deux ou trois jours qui suivent l’intervention.

ane.

4 La respiration. — Superficielle et ralentie dans la simple commotion cérébrale, elle est, dans les compressions ou les lésions cérébrales, stertoreuse, profonde et entrecoupée de pauses et de durée et de rythme plus ou moins irréguliers. Le type respiratoire Cheyne-Stokes, presque toujours de mauvais augure, s’observe souvent dans les contusions cérébrales graves.

»° Les troubles oculo-pupillaires. — On les note d'habitude du côté sur lequel a porté le traumatisme. Un des plus importants est la dilatation de la pupille, avec perte plus ou moins complète du réflexe à la lumière. Wiesmann en a fait une bonne étude. Il a constaté sur 70 cas : 39 fois (compression grave), les pupilles dilatées et sans réaction de deux côtés; 20 fois, la pupille était dilatée du côté de la lésion seulement; dans 7 cas, elles étaient rétrécies toutes les deux, etenfin dans 4 cas il y avait dilatation de la pupille du côté opposé à la lésion.

On observe également de l’amaurose de l'œil du côté correspondant au traumatisme, de l’amaurose double, ou de l'hémianopsie. Cette dernière a une grande valeur diagnostique quand elle est homonyme. Elle indique une lésion des lobes occipitaux. Tatsuji Inouye (}) a publié un excellent travail sur cette question, basé sur ses observations des blessés du crâne de la guerre Russo-Japonaise, et Barbazan (2) vient d'en faire le sujet de sa thèse.

Ilest enfin bon de pratiquer systématiquement l'examen

(1) Tarsusr INouye. Die Sehstürungen bei Schuswerletzungen der Korti kalen Sehsphäre. Leipzig, 1909.

(2) BarBazax, Les hémianopsies traumatiques, Thèse 1914.

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du fond de l’œil pour chercher l'æœdème de la papille. Malheureusement, il n'est pas facile de soumettre les blessés à tous ces examens en chirurgie de guerre.

6 Le liquide céphalo-rachidien. — L'examen du liquide céphalo-rachidien doit être fait systématiquement sur tous les blessés du crâne. Il constitue non seulement un moyen de diagnostic de premier ordre, mais aussi un bon moyen de traitement.

Chez les blessés du crâne, il présente deux caractères principaux : il est hémorragique et hypertendu. Ces caractères présentent une valeur considérable autant quand ils sont positifs que quand ils sont négaüfs. L’hypertension du liquide céphalo-rachidien indique l'augmentation de la pression intra-crânienne; la présence du sang décèle l’hémorragie de la substance cérébrale (contusion grave, lésion, hémorragie ventriculaire, hématome extra-dure-mérien, etc.). Ainsi quand le liquide céphalo-rachidien est hypertendu mais clair, et s'accompagne d’hémiplégie du côté opposé à la lésion, on peut affirmer l'existence d'épanchement extradure-mérien, tout en faisant quelques réserves pour l'infection cérébrale; mais dans ce dernier cas le liquide est souvent trouble.

Qu'il nous soil permis d’insister ici sur un point; il faut éviter de retirer en une seule fois des quantités de liquide dépassant 20 à 25 centimètres cubes, car on risque de provoquer des syncopes souvent redoutables; en revanche il n’y a pas d’inconvénient à y revenir tous les jours ou même deux fois dans la même journée.