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3° Est-il possible de rendre les ambulances de l'avant aptes à remplir les conditions nécessaires à ces interventions ?

4 Quelle est la meilleure technique à suivre dans ces opérations?

1° Faut-il intervenir d'urgence dans les cas de plaies du crâne par coup de feu, où faut-il s’abstenir ?

En chirurgie civile, l'accord est à peu près fait sur cette question. « Je crois pouvoir avancer, sans me tromper, dit Auvray dans son remarquable article sur les maladies du crâne et de l’encéphale (1) que tous les chirurgiens se sont à peu près ralliés à l'intervention et les abstentionnistes sont aujourd'hui l'exception ».

La question semble ainsi résolue par l’affirmative et, il semblerait superflu de la prolonger davantage; car il n'y a pas de raison pour traiter autrement les plaies par projectile civil et les plaies par projectile de guerre” Est-ce que par hasard, si en temps de paix, on conduisait à un chirurgien partisan de l'intervention précoce un blessé atteint par un projectile de fusil Lebel, 1! s’abstiendrait parce qu'il s’agit de projectile de guerre? La différence entre ces deux projectiles réside en ce que ceux des fusils de guerre produisent des lésions plus considérables, des esquilles plus nombreuses, etc. Alors, si la mort n’est pas survenue, et si grâce à la direction et au siège de la plaie, le traumatisme n’a pas été mortel,

(4) Le Dexru er P. Derser. Nouveau Traité de chirurgie T. XIII, Baillière et fils, Paris 1909, p. 140.

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il n’y a, croyons-nous, que plus de raisons à nous décider à intervenir.

Car, en somme, quels sont les objectifs du chirurgien dans ces cas? Ils ne peuvent être que quatre :

1° L'arrêt de l’hémorragie.

2° L'ablation des esquilles qui irritent le cerveau.

3° La toilette et le nettoyage de la plaie, afin d'éviter l’éclosion des complications infectieuses.

4 L'ouverture et le drainage d’un abcès cérébral si la plaie est infectée.

Poser la question de cette façon semblerait la résoudre. Pourtant, il n'en est rien! Qu'on me permette de citer les opinions d’un certain nombre de chirurgiens modernes.

À. Fräenkel (1) qui a dirigé une ambulance à Sophia pendant la guerre Turco-Bulgare, prend-nettement posilion en faveur de l’abstention, surtout quand il s’agit de

plaies tangentielles du crâne avec fracture.

« C'était autrefois, dit-il, un axiome admis par tous, que les blessures du crâne commandent l'abstention rigoureuse dans les formations sanitaires de l'avant; malheureusement, sous l'influence des chirurgiens anglais qui, au Transwaal, avaient pris le parti de débrider de suite, même dans des postes de secours, d'enlever les esquilles el d'arrêter l'hémorragie, cette conduite avait trouvé des partisans et des hommes comme v. Manteufel, Hildebrand qui se sont laissés séduire par le débridement immédiat des plaies tangentielles du crâne. Or, j'ai observé à Sophia toute une série de fractures tangenlielles qui ont admirablement guéri spontanément, sans qu'on ait fait le moindre débridement ; et la présence de cicatrices déprimées adhérentes au pourtour osseux montre bien qu'il s'agissait dans ces cas non pas des plaies du cuir chevelu, mais bel et bien des fractures tangentielles des os du crâne. »

(1) A. Fraënkez. Société Império-Allemande des médecins de Vienne. In Revue de Chir., 1913, 2e sem., p. 146 et 147.

L'auteur ajoute plus loin :

« Quelques-uns de ces blessés font incontestablement des complications tardives qui obligent à intervenir, et souvent j'ai élé amené à pratiquer de ces interventions el à ENLEVER DES ESQUILLES OSSEUSES TROUVÉES EN PLEIN FOYER DE SUPPURATION CÉRÉBRALE ; MAIS CELA N'EMPÈCHE QU'UNE INTERVENTION EUT ÉTÉ FATALEMENT SUIVIE D'ACCIDENTS INFECTIEUX QUI AURAIENT QUAND MÊME COMMANDÉ L'INTERVENTION TARDIVE ». — « D'ailleurs, dit-il plus loin, le débridement avec ablation d’esquilles peut avoir une gravité immédiate considérable », et il cite à l'appui, « le cas d’un blessé avec coup de feu tangentiel de la protubérance occipitale, avec troubles de la marche tels qu'on a dù intervenir. Après débridement, on trouva une fracture tangentielle typique avec esquilles nombreuses, dont une détachée de la table interne était tellement unie aux parois du sinus longitudinal supérieur que, malgré le grand soin qu'on avait et les précautions les plus minutieuses, la paroi du sinus céda, d’où une hémorragie considérable qu'on eut beaucoup de peine à tarir ». « On se figure, dit-il, quel aurait été le sort de ce blessé, si pareil accident était survenu au cours d’un débridement fait dans une formation sanitaire de l'avant ». « Donc, conclue-t-il, pansement occlusif et point de débridement, telle doit être la doctrine dans les formations sanitaires de l’avant ».

J'ai tenu à reproduire presque textuellement [a communication de Fräenkel, car on ne peut pas développer plus clairement, qu'il le fait, et plus nettement la thèse et les arguments des abstentionnistes.

Pour ma part, j'avoue que je suis très étonné qu'un chirurgien, dont la bonne foi ne peut pas être mise en doute, puisse arriver à des conclusions analogues. Comment peut-on émettre cet aphorisme qu’ « une intervention précoce avec ablation des esquilles eût fatalement élé suivie d'accidents infectieux qui auraient quand même commandé l'intervention tardive ». Et comment peut-il,

lui, chirurgien consommé, proscrire les débridements

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précoces, de peur d'accidents, comme l'ouverture du sinus longitudinal?

Mais nous ne croyons pas que ce soit là un accident si grave. En 1888 déjà, notre Maître, M. le Professeur Reclus, à qui pareil accident est arrivé au cours d’une large trépanation pour épilepsie jacksonienne dit à ce propos, dans sa communication : « Au cours de ces manœuvres, le sinus longitudinal fut ouvert; l'accident n'eut pas d'importance; il suffit en effet du doigt d'un aide pour mettre sans peine un terme à l'écoulement sanguin » (1).

Et il faut remarquer que celte condamnation de l'intervention précoce, prononcée par Fräenkel, est faite à propos des plaies tangentielles avec fracture du crâne, c'est-à-dire pour celles exactement où l'indication d'intervention urgente est presque universellement admise.

Quelles sont les raisons qui ont amené Fräenkel à cette conclusion?

Nous croyons les trouver tout simplement dans les conditions dans lesquelles il était placé. Qu'il nous suffise pour cela de rappeler qu'il se trouvait à Sophia, c'est-à-dire à une distance de plusieurs jours du théâtre de la guerre. Il importe, par conséquent, au premier chef, de savoir comment se faisait le service de l'avant, et ensuite dans quelles conditions se faisait le transport des blessés dans l’armée bulgare. De cette façon seulement, nous pourrons savoir quel était le matériel qui arrivait à Fräenkel.

(1) P. Recius. Bull. el Mém. de la Société de Chir., 1888, p. 544. (Diseussion avec Lucas Championnière). Séance du 27 juin.

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Or, il est difficile de se faire une idée de l’état lamen- | table dans lequel se trouvait le service de santé de l'avant dans l’armée bulgare; tout simplement, il n'existait pas. Et pour qu'on ne puisse pas me taxer de parlialité, je reproduis quelques passages de la très vivante description qu’en a donnée mon collègue, Heuyer, qui a dirigé un hôpital auxiliaire à Philippopoli (1).

« Sur les champs de bataille, on peut dire que seuls recurent des soins les blessés qui ont pu d'eux-mêmes se relever ct gagner par leurs propres moyens l’ambulance la plus proche. Parmi tous ceux que nous avons vus el que nous avons interrogés, aucun ne fut relevé par des brancardiers… Le plus souvent, les blessés ignoraient la position exacte de l’ambulance, et les « feldehers » (infirmiers) qui pouvaient donner les premiers soins étaient à 2-3 kilomètres des premières lignes, quelquefois- plus loin encore... Tous ceux qui étaient gravement blessés restaient sur place. Il était interdit aux combattants valides de retourner en arrière pour porter à l’ambulance les blessés qu’on ne venait point chercher... Dans presque tous les cas, on peut dire que tout blessé incapable de se mouvoir n’était point pansé. Or, pendant six semaines, au cours des hostilités, la pluie tomba sans cesse. Les routes de la Macédoine ne sont guère que des chemins, souvent des pistes, et la pluie les transforme en fondrières. C’est ainsi que les blessés qui ne pouvaient pas marcher mouraient sans soins, à demi-enfouis dans Ja boue... La mortalité secondaire fut énorme. À Bunar-Ssar, il y eut 4.000 BLESSÉS ; 1.000 À PEINE PURENT ÊTRE ÉVACUÉS ET SAUVÉS ».

Voilà pour le relèvement des blessés et les premiers soins. On est bien étonné que, dans ces conditions, des plaies du crâne aient pu survivre! Mais, ce n'est pas tou; il reste encore à voir comment se faisait le service dans les ambulances de l’avant et l'évacuation. Nous citons toujours Heuyer :

(1) Heuyur. Un hôpital auxiliaire à Philippopoli. Le Caducé, 1913, p- 104-109.

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« Aux ambulances, faute de médecins, les premiers soins élaient donnés par des infirmiers («feldehers») qui ne comprenaient pas toujours de la meilleure façon la nature des soins qu'ils devaient donner.

« Quant à l'évacuation des blessés, elle fut déplorablement organisée. Les blessés de Loulé-Burgas et de Tchataldja et de tous les autres combats de Macédoine furent ramenés dans les voitures à buffles ; il ne s'agissait pas d’ailleurs d'ambulances, mais de chariots longs et étroits, souvent à roues polygonales et que recouvraient une bâche. Couchés dans la paille, les blessés, étaient au nombre de 4 ou 5 par voiture; par des chemins défoncés, sous la pluie, la longue théorie des chariots s’avançait lentement, à travers les plaines de Macédoine, et les blessés, ravitaillés en chemin, mais NON PANSÉs, devaient attendre 5 ou 6 jours, parfois plus, avant d’arriver à la plus prochaine station de chemin de fer. Quelques-uns d'entre eux nous ont dit avoir voyagé pendant 12 et 15 jours. Je laisse passer les ravages que la suppuration a pu faire chez ces hommes blessés, fatigués et débilités. Dans d’autres cas même, — traversée du Rhodope, — Je transport se fit à dos d'homme! Et pourtant, les trains ne s’arrétaient pas à Philippopoli où les ambulances étrangères étaient presque vides.

Q Ils allaient plus loin, et les trains militaires mettaient SOUVENT PLUS DE 2# HEURES POUR ALLER DE MUSTAPHA-PACHA A SOrIA ! Plusieurs mouraient dans le train. D'ailleurs, aucun médecin n'accompagnait les trains des blessés... Dès le début de la guerre, l'état-major bulgare avait décidé que chaque blessé serait évacué systématiquement, QUELLE QUE FUT SA BLESSURE, Vers son pays d'origine... Nous N'AVONS VU AUCUNE PLAIE ABDOMINALE; on peut dire que tous les blessés atteints de plaies de l'abdomen sont restés sur le champ de bataille. De même nous ne vimes que CINQ PLAIES DU CRANE (parmi 350 blessés!) dont deux moururent rapidement, l'un par méningo-encéphalite, et l'autre, dont la plaie était gangrénée, par hémorragie secondaire ».

D'après celte description on est fixé sur l'importance que peut avoir la polémique du docteur Fräenkel contre les interventions précoces dans les plaies du crâne. Car, pour que ses blessés du crâne aient pu arriver à Sophia après tant de péripélies, et même avec des abcès cérébraux, il à vraiment fallu qu'ils aient eu le crâne singulièrement solide.

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Evidemment, la question de l'intervention dans les ambulances de l'avant ne se poserait pas si l’on pouvait très rapidement, en moins de 12 heures, transporter les blessés, par des moyens de transport ad hoc à des hôpitaux de l'arrière, comme lé conseille le docteur Maistrian (1). Mais nous ne partageons pas l'avis de l’ancien médecin principal D' A.-H. Follenfant qui croit que l’ambulance doit cesser d'être un organe de traitement pour devenir une formation de transport (2).

Quant à la question si ces opérations doivent avoir lieu dans les formations de l'avant (des ambulances immobilisées de l'avant) ou dans les hôpitaux de l'arrière, cela dépend entièrement de leur distance du champ de bataille, des moyens de transport, de l’état des routes, etc. Nous nous en occuperons plus loin.

Ce qui nous importe dans ce chapitre, est de savoir si l'intervention précoce, si la trépanation primitive dans les plaies du crâne par projectile de guerre doit être admise ou non.

En matière de chirurgie de guerre, on a l'habitude de dire que ce sont les chirurgiens anglais de la guerre de Transwaal, qui se sont fait les premiers défenseurs de l'intervention primitive, après avoir eu de nombreux désastres dûs à l’abstention opératoire et l'application simple d'un pansement occlusif. Cela n’est vrai qu’en partie, car déjà bien avant, les chirurgiens français avaient préconisé cette méthode.

(1) D° Marsrrran. Arch. de Méd. Belges, avril 1913.

(2) A.-H. FozcenranT. Études sur le service de santé en campagne. Paris, Chapelot. 1910.

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Trèves et Clinton Dent, en conseillant d’après leur expérience de la guerre Sud-Africaine la nécessité de la trépanation primitive avec ablation large des fragments, n'ont fait que répéter ce que, depuis 1880, avec Lucas- Championnière, Quénu et Gérard-Marchand, préconise la chirurgie française.

Durant les guerres Gréco-Turque et Gréco-Bulgare je me suis souvent trouvé en désaccord avec des confrères partisans de l’abstention systématique de toute intervention précoce dans les plaies du crâne; ils ont souvent invoqué à l'appui de leur thèse des avis isolés, et plus particulièrement de chirurgiens allemands. Connaissant ainsi maintenant par ma propre expérience, combien cette équivoque est désastreuse pour les blessés, j'ai tenu à reprendre à fond cette question et me suis livré à ce sujet à des recherches bibliographiques aussi étendues que je lai pu.

Avant d'étudier l'évolution de nos idées chirurgicales sur cette question depuis 1886, je crois utile de donner les opinions de certains chirurgiens qui ont eu l’occasion de soigner des blessés de guerre.

Matignon dit, dans son excellent travail, en relatant ce qu'on faisait dans la guerre Russo-Japonaise: « Les médecins japonais préconisent (dans les plaies du crâne) l’ablation de toutes les esquilles. Ils recommandent de donner du jour, beaucoup de jour même, ce que faisaient aussi les chirurgiens russes, par des incisions larges sur le trajet du projectile, réunissant les orifices d'entrée et de sortie. À la pince coupante, on régularise

les anfractuosités osseuses. Ces larges ouvertures par les-

role —

quelles passaient les hernies cérébrales étaient considérées comme le meilleur moyen de prévenir la formation d’abcès du cerveau, complication la plus fréquente et cause la plus importante des décès ».

Hildebrand conseille également l'intervention aussi précoce que possible dans les plaies du crane par coup de feu.

Œtitingen (1) pose la question très nettement « devons-nous intervenir ou devons-nous nous abstenir? or, dit-il, il est très intéressant de remarquer que les très gravement blessés du crâne meurent d'habitude dans les premières 48 heures, depuis leur admission dans l'ambulance; ceux qui meurent plus tard, périssent tous par l'infection de la plaie. Mais le seul moyen de lutter contre l’infectionest l'intervention précoce et l’ablation des esquilles et d’autres corps étrangers septiques, et le drainage äe la plaie. Nous n'avons pas d’autres armes contre l'infection. D'ailleurs, les statistiques montrent que dans les cas trépanés primitivement la mortalité est de 14 à 20 p. 100; tandis qu'après l'infection, dans les trépanations secondaires, nous avons 90 à 60 p. 100 de mortalité ». Ces chiffres ont leur éloquence.

Holbeck (2) qui a suivi 485 cas de plaies du crâne par coup de feu dansla guerre Russo-Japonaise arrive aux mêmes conclusions.

Nous pourrions citer encore de nombreux auteurs con-

(4) OErniNGen. Leilfaden der Practischen Kriegschirurgie. Leipzig, 1909 pr4195:

(2) Hoceeck. O wojeno-polewyck rareniach tscherpera. Doprat, 1911, — Wann und wie sollen wir Schadelschüsse operieren. Saint-Pélersbourg Wochenschr., 1911, Nr. 48.

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