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temporains. Mais nous avons hâte de montrer ce que les chirurgiens français pensaient sur cette question, et déjà très longtemps avant les dernières guerres.

Quénu (1) communique en 1888 à la Société de chirurgie un rapport qui a pour titre : De la trépanation préventive dans les fractures du crane avec plaie.

Il attribue les bons résultats qu'il a obtenus chez ses deux malades, à ce qu'il les a opérés « Le plus près possible de l'accident ».

Il cite, à celte occasion, un certain nombre de cas opérés dans les mêmes conditions avec succès.

Drew (?) attribue également les bons résultats à ce fait que ces deux malades ont été trépanés immédiatement. .

Albert (de Vienne) et Bergmann (de Berlin) admettent également qu’ « il faut faire la trépanation primitive dans le but de désinfecter le foyer du traumatisme ».

Boekel comptait 9 succès sur 9 trépanations primitives.

Schramm de Breslau) comptait 21 succès sur 2% trépanations primitives, soit 8 p. 100 de mortalité, tandis que sa mortalité a été de 3 cas sur » pour des trépanations secondaires, et celle de Boekel a été de 16 p. 100. On est bien loin, ajoute M. Quénu, de la fameuse statistique de Blumm, si souvent invoquée par les abstenüonnistes et dans laquelle la mortalité était de près de 6 p. 100 dans les cas de, trépanations primitives et

(1) QuÉNU. Bull. el Mém. de la Société de chir., 1888, séance du 27 juin, p. 546-552, (2) Drew. Lancet, 1888.

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seulement de 39 p. 100 dans les cas de trépanations secondaires. De même, d'après Seydel (Munich, 1886), la mortalité qui était de 43 p. 100 dans la trépanation primitive avant l’antisepsie est tombée depuis à 8 p. 100, mais elle reste à 30 p. 100 pour la trépanation secondaire.

Quénu conclut en ces termes :

«Il ressort, pour moi, de la lecture des observations et des staslistiques, que les malades qui succombent à des plaies du crâne succombent à des accidents d'infection aiguë ou chronique et j'en conclue qu’il faut trépaner immédiatement ».

Hache (1) (de Beyrouth) communique l’observation d'un manœuvre de 30 ans qui présenta des signes d’infection cérébrale, 24 heures après une plaie du crâne. Il a été trépané et il a guéri. Ce fait vient, dit-il, à l'appui de ceux qui préconisent la trépanation préventive.

Le médecin principal de l'arriée Claudot (1) trépana un soldat ayant eu une plaie du crâne, quatre heures après son traumatisme; le malade guérit. Routier en rapportant cette observation, conclut qu’ «il n’est pas douteux que ce blessé, dans d’autres conditions, même avec un bon pansement aseplique sur sa plaie, n'eut succombé soit du fait de som hémorragie, soit du fait de sa fracture ». |

Lucas-Championnière (3) en 1893, à propos d'un blessé du crâne qu'il a dù réopérer 2 jours après une première opération insuffisante, émet de nouveau le

(1) Hacue. Bull. et Mém. de la Sociélé de Chir., séance 16 juillet 1890, p. 237-539.

(2) Cuaunor. (Rapport Routier). Bull. el Mém. de la Soc. de Chir. séance du 31 déc. 1890, p. 825-827.

(3) Lucas-CnampionnièRe. Bull. el Mém. de la Soc. de Chir., 1893, p. 379.

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vœu que les plaies du crâne soient opérées aussi près que possible de la production de l'accident.

Chupin, médecin-major à l'hôpital militaire, communique en 1894 le cas d'une plaie pénétrante du crâne par coup de feu, trépané préventivement quelques heures après l'accident, et guéri sans le moindre accident. Il est intéressant à ce propos de citer textuellement quelques passages du rapport de Chauvel (1), car, aujourd’hui même, la question n'aurait pas pu être mieux posée.

« En présence d’un coup de feu récent de la voûte cränienne avec fracture et enfoncement, sans troubles de la sensibilité et de motilité, sans perte de connaissance, sans fièvre, le chirurgien doit-il intervenir immédiatement? Doit-il pour ouvrir le crâne attendre l’apparition d'accidents? »

Il répond qn'on doit intervenir. Il rappelle à ce propos un cas de Sédillot de Strasbourg en tous points semblable à celui de Chupin. Sédillot a hésité pendant quelques jours et n'intervint qu'après l'éclosion des accidents. Mais il était trop tard, et le malade succomba.

« Aujourd'hui, dit Chauvel, je n'hésiterais pas à intervenir immédiatement ».

Cette observation a été le point de départ d’une longue et très instructive discussPon sur la conduite à tenir dans les plaies pénétrantes du crâne par coup de feu. Y ont pris part : Delorme, Gérard-Marchand, Quénu, Terrier, Reclus, Verneuil, Ollier, etc. Cette discussion nous permet de nous faire une idée précise de l'état de

la question à cette époque.

(1) CHauvez. Rapport obs. Chupin. Bull. et Mém. de la Soc. de Chir., 1894 séance du 10 janvier, p. 60.

Gérard-Marchand (1) « est partisan de la trépanation préventive et immédiate, dès que le diagnostie de plaie pénélrante du crâne est posé » Mais, ajoute-t-il, «il faut proscrire toute manœuvre pour la recherche du projecle, lorsqu'on le trouve immédiatement et facilement ».

Berger (2?) amorce la discussion en émettant le vœu qu'on s'abstienne de toute manœuvre ayant pour but la recherche du projectile dans les plaies du crâne par balle de revolver de petit calibre.

Quénu (3) formule les règles suivantes : « 1° une opération qui ne s'adresse qu’au crâne et n’est suivie d'aucune exploration dans la substance cérébrale, est une opération absolument inoffensive. 2 Toute contamination, même légère, d'une plaie crânienne crée un danger immédiat possible et reste comme une menace pour l'avenir; il n’y a vraiment aucune raison d'attendre que la méningo-encéphalite soit venue pour trépaner, pas plus qu'il n'y a de raison d'attendre la septicémie pour débrider et nettoyer une fracture compliquée de plaie quelconque par plaie directe ».

Delorme (4) se rapportant à ses recherches expérimentales, se déclare partisan de la trépanation préventive pour éviter l'infection de la plaie, dans les cas où l'orifice d'entrée du prejectile est petit, mais déconseille le sondage de la plaie pour la recherche de la balle.

Notre maitre, M. Reclus (5) pose la question avec une remarquable précision.

(1) GéranD-Marcuanp. Bull. et Mém. de la Soc. de Chir., 189%, p. 65. (2) BerGer. Ibidem., p. 78.

(3) QuÉNu. 1bidem., p. 177.

(4) Decorme. Ibidem., p. 181-189.

(5) Rrecus. Ibidem., p. 189.

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« Je me déclare, dit-il, interventionniste convaincu, toutes les fois que le cuir chevelu est déchiré, le crâne est ouvert, les méninges el le cerveau sont au contact de ce foyer traumatique et l’inoculation est menaçante; je débride alors la plaie, j’enlève les esquilles, j'applique le trépan, s’il y a lieu, pour pénétrer dans toutes les anfractuosités el je ne m’arrête que lorsque je suis sûr d’une désinfection parfaite de la plaie; je considère, en effet, cette intervention comme n'ayant aucune gravité par elle-même; en {ous cas, elle ne saurait être mise en balance avec les dangers que ferait courir l’inoculation avec des germes venus du dehors. Je crois qu'ici, à la Société de Chirurgie, l'unanimilé est faile sur ce sujet ».

« Dans les cas d'entraînement d’esquilles osseuses avec compression de la substance cérébrale, ou déchirure d'un vaisseau et hémorragie, il faut encore intervenir.

« Mais quand il n’y a ni danger de contamination, ni esquilles, ni épanchement sanguin, il vaut mieux s'abstenir ».

Il est vraiment impossible de mieux exposer cette question délicate. Elle est absolument et intégralement applicable sur les plaies par projectiles de guerre. Les plaies par balles de fusil moderne, de petit diamètre et üirées d’une distance de 2.000 à 3.000 mètres (zone de perforation) à orifices d’entrée et de sortie infiniment petits, peuvent prêter à discussion. Au contraire, il faut trépaner dans les plaies par shrapnell ou par balles tirées à courte distance.

: Monod (1)se basant sur les statistiques de Andrews (?) Warthon (3) Bradford et Schmidt (4), émet les conclusions suivantes :

« 1° Que plus de la moitié des blessés par coup de feu meurent.

(1) Moxop. Bull. et Mém. de la Soc. de Chir., 1894, p. 192-197.

(2) Anprews, Penns. Hosp., Rep. T. I.

(3) WaRTHoON (H.-R.). An analyses of 316 cases in which foreign. bodie were lodyed in the brain (Philadelph. med. Times, 19 juill. 1878, t. IX, p. 493).

(4) Braprorp et Soumipr. Penetrating pislol-shot wounds of the skull. (Boston med. Journal, 15 oct. 1891. T. CXXV, p. 400).

« 2° Que parmi les survivants, plus d’un tiers conservent le projectile dans la cavité crânienne.

« 3° Que chez ceux-ci, les accidents consécutifs surviennent au moins dans la moitié des cas entraînant la mort dans plus de la moitié.

« 4 L'intervention opératoire guérirait plus de la moitié.

«9° Quand rien n’est tenté, il n'en guérit pas plus d'un quart ». |

D'où il faut préférer l'intervention préventive à l'expectalive.

Le Dentu (1) soulève, en passant, la question des plaies par projectiles de guerre. « La vitesse de pénétration de ces derniers, dit-il, les dégâts effroyables qu'ils occasionnent sont des circonstances trop propres à rendre stérile toute tentative d'intervention. Néanmoins, comme un coup de feu tiré d'une grande distance pourra ne produire que des lésions auxquelles donnerait lieu une arme moins meurtrière, il y a des cas de cette catégorie auxquels s’adapteront tout naturellement les conclusions relatives aux premiers ». Et il conclut que : la trépanation est parfaitement indiquée, lorsqu'on soupconne un foyer hémorragique intra-crânien, un enfoncement de la table interne et la présence d’esquilles en contact avec la face externe de l’encéphale. Dans les autres cas, 1l faut s'abstenir.

Terrier (2) cite deux cas trépanées par Gluck (3) dans

(4) Le Denru. Bull. et Mém. de la Soc. de Chir., 1894.

(2) Terrier. Bull. et Mém. de la Soc. de Chir., 1894, p. 214.

(3) Gzucx. Kriegschirurgische Mitteilungen aus Bulgarien. Berl. klin. Woch., 1886.

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la guerre Serbo-Bulgare qui ont guéri. Mais même, en dehors de ces cas, il est d'avis d'intervenir pour empêcher l'infection et chercher, s'il y a lieu, le projectile et les corps étrangers. Il ne faut pas s’y acharner, mais il ne faut pas non plus se décourager par la difficulté de la tâche et tout abandonner.

Gérard-Marchand (1) va plus loin. Contrairement à Berger et Reclus, il pratique la trépanation préventive toutes les fois qu’il y a plaie pénétrante du crâne. Il n'attend pas pour trépaner qu'il y ait des signes d'infection. Il trépane précisément pour les éviter, car on n'est jamais sûr de pouvoir les vaincre, après leur éclosion. Il enlève les esquilles, vide le magma de cerveau et de caillots qui remplit la plaie et il draîne. Il accorde au drainage une grande importance. Il n’enlève le projectile que s’il le trouve à la vue.

Tuffier (2) est aussi partisan de l'intervention préventive, et même de l'exploration légère et non prolongée du trajet du projectile. Il proscrit l'emploi du maillet et de la gouge et conseille le trépan.

Quénu (3), tout en étant interventionniste, considère le coma comme une contre-indication.

Au contraire Reclus (4) et Polaillon (5) ne considèrent pas le coma comme une contre-indication, du moins absolue.

Il me semble, personnellement, que plus particulière- 1) GéraRD-MakcnaxD. Bull. et Mém. de la Soc. dechir., 1894, Di220:

2) Turrier. Bull. et Mém. de la Soc. de Chir., 1894, p. 266.

3) QUÉNU. lbidem.

4) Reccus. 1bidem.

5) PoraiLLox. 1bidem.

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ment en chirurgie de guerre où les ébranlements cérébraux sont beaucoup plus considérables qu'avec les projectiles civils, et partant le coma presque de règle, on ne doit pas s'abstenir d'opérer pour cette raison. La discussion de 1894 fut close, sans que la Société de Chirurgie ait paru se rallier complètement, du moins officiellement, à l’une de ces deux opinions. Mais Peyrot, Gérard-Marchand, Terrier, Quénu et Tuffier, par leur profonde conviction, leurs succès opératoires et leur brillante plaidoirie en faveur de la trépanation immédiate, convainquirent peu à peu tous les chirurgiens, et plus particulièrement les jeunes. Aussi quand, en 1900, à l’occasion d’une observation de Morestin (sur laquelle nous reviendrons), rapportée par Walther, la discussion sur la trépanation primitive revint à la Société, nous voyons qu’elle réunit la presque généralité des suffrages. Mais, entre temps, deux grandes découvertes se sont produites : l'application de la radiographie à la médecine, el la ponction lombaire. Cette dernière permet désormais de reconnaître plus facilement si une plaie du crâne est pénétrante ou non, —seule condition réclamée, on s’en souvient, par Gérard-Marchand pour poser l'indication de la trépanation immédiate. D'autre part, la radiographie, et plus particulièrement l'appareil de localisation de Contremoulin, permettant de bien localiser le projectile et d'éviter ainsi d’inutiles et nuisibles recherches, contre lesquelles s'était élevé Delorme, n’allaient-ils pas changer l'aspect de la question? N’allait-on pas préférer à la trépanation immédiate, la trépanation, précoce toujours,

mais après localisation du projectile?

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Cest là, on le comprend, une question du plus haut intérêt pour la chirurgie de guerre.

Non pas que je considère comme impossible de disposer dans les ambulances de l'avant — surtout quand elles sont immobilisées par l’adjonction d’une section

‘d’hospitalisation — de petits appareils légers de radiographie.

L'ambulance-autobus des Établissements du Creusot, exposée en 1912 à la Faculté de Médecine, à l’occasion du Congrès de chirurgie, contient un appareil très suffisant et qui pourrait rendre de grands services. Mais, je ne crois pas que l’on puisse «les jours de presse », l'utiliser avec profit, el surtout parce que je suis convaincu que nous ne devons pas nous préoccuper du projectile dans la trépanation préventive. Si nous rencontrons le projectile, au cours de notre opération, qui doit avoir comme but unique la désinfection de la plaie cräniocérébrale, 11 faut l’extraire; là-dessus il n’y a pas de discussion possible. C’est d’ailleurs ce que Morestin (1) a fait. Mais, de là à aller le chercher systématiquement chez un blessé, qui, le plus souvent est en état de shoc, et dont le cerveau est plus ou moins meurtri, je crois qu'il y a une grande distanée qu'il sera prudent de ne pas franchir. Durant mon séjour à Emin-Aga, en Epire, j'ai eu à ma disposition une voiture-automobile génératrice de rayons X (modèle Lesage). Je ne m'en suis servi que pour localiser les balles chez des blessés, déjà trépanés préventivement: je me suis d’ailleurs bien gardé d’inter-

(1) Moresnn. Observ. Rapport Walther. Bull. et Mém. de la Soc. de Chir. 1900. Séance du 7 novembre, p. 995-1007.

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venir chez eux pour l'extraction du projectile. Car si J'étais suffisamment outillé pour trépaner primitivement, Je ne me reconnaissais pas le droit d'entreprendre dans une ambulance de l'avant une trépanation secondaire dont l'urgence n'était pas absolue et qui pouvait être faite dans un hôpital de l'arrière. Mon blessé avait guéri de sa plaie; son état permettait donc de l’évacuer dans les hôpitaux de l'arrière ou du territoire. C’est la ligne de conduite que j'ai toujours suivie, et dont je n'ai pas eu à me repentir.

À la Société de chirurgie, dans la discussion du 7 novembre 1900, qui a suivi le rapport de Walther sur l'observation de Morestin, la majorité des membres s’est prononcée dans le même sens.

Qu'il me soit permis de rappeler en deux mots l'observation de Morestin, parce qu’elle se rapproche beaucoup de plusieurs de mes observations de plaies pénétrantes par shrapnell.

Il s'agissait d’un homme qui se tira dans la tête trois balles de revolver, qui pénétrèrent toutes les trois dans la région temporale droite; les trois orifices d’entrée étaient situés respectivement : l’un à la partie supérieure de la région temporale, l’autre un peu plus en bas et en avant; le troisième, à un travers de doigt audessus de l’arcade zygomatique. Morestin fit un lambeau cutané circonscrivant les trois orifices; il enleva les deux premières balles enchàssées dans los. Il agrandit ensuite la brèche osseuse, en réunissant Îles trois orifices. La dure-mère, éraullée vers la base, était

tendue et violacée. Il ouvrit la dure-mère par une inci-

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sion curviligne, formant ainsi un lambeau méningé à pédicule inférieur. En regard de l'orifice de la deuxième balle, se trouvait, sous la dure-mère, un foyer de bouillie cérébrale. Plus bas, il découvrit un nouveau foyer de contusion cérébrale, et au fond de ce foyer, il trouva la balle qu'il enleva. Il assura le drainage par deux mèches de gaze et sutura les lambeaux duremérien et cutané. Les suites opératoires furent très simples, et sans laisser la moindre séquelle.

En somme : {répanation primitive sans qu'il y ait eu des signes de lésion cérébrale, et ablation des projectiles qui se sont trouvés sous le doigt de l'opérateur.

C'est là une observation particulièrement intéressante pour la chirurgie de guerre. Les plaies par shrapnell se présentent très souvent sous cet aspect. Peu ou pas de symptômes cérébraux, surtout quand c'est la région préfrontale qui est atteinte; le liquide céphalo-rachidien est ou n'est pas hémorragique. Mais le projectile est resté dans la plaie. Très souvent, nous avons eu affaire à des cas analogues. Que faut-il faire?

« Puisque le blessé n'a aucun signe cérébral, me disaient souvent mes collègues, pendant la guerre des balkans, même dans des cas où le liquide céphalorachidien était hémorragique, pourquoi voulez-vous intervenir? Restez dans l'expectative, dans l’expectative armée, si vous voulez, mais n'aggravez pas son Cas ».

Au début, j'ai suivi leurs avis. Ainsi, Les premiers jours de la campagne Gréco-Turque, j'ai reçu l'ordre du quarüer général de former dans les stations de chemin de fer de Salonique à Monastir des centres d'évacuation