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Chirurgie sur les services que peut nous rendre la radiographie dans les cas récents de traumatisme crâniocérébral. En d’autres termes, faut-il, comme je l'avançais plus haut, intervenir primitivement sans s'occuper du projectile, ou bien faut-il essayer d'abord de localiser la balle et n’intervenir qu'après cette exploration? Voici les opinions émises sur ce sujet :

Gérard-Marchand (1) est très catégorique : « L’indication nette d'agir, dit-1l, c'est la pénétration. Vous agrandissez la porte d'entrée pour désinfecter et voir si le projectile est à votre portée. Si vous attendez, il sera peut-être trop tard pour intervenir contre l'infection. C’est surtout quand il n'y a pas d'accidents qu'il faut intervenir. Quand les blessés sont dans le coma, les résultats de l'intervention ne peuvent être que très aléatoires. Je pratique donc la trépanation préventive, précoce, applicable sur toutes les fractures ouvertes du crâne (voûte et parties latérales), el DoNT LES BONS EFFETS NE SONT PLUS DISCUTABLES POUR AUCUN DE NOUS.

« Pourquoi, demande-t-l, cette évolution s’est-elle faite dans l'esprit de nos collègues ! Est-ce sous l'influence de la radiographie, comme le pensent MM. Delorme et Delens? Certainement, avec l'appareil de Contremoulin, il nous sera facile de savoir où se trouve une balle et de la rechercher in situ, et nombreuses el intéressantes sont les applications de ce procédé.

«€ Mais DANS LA PRATIQUE JOURNALIÈRE (hospitalière ou

de la ville) vous SERVIREZ-VOUS DE LA RADIOSCOPIE? N’ou-

(1) Bull. et Mém. de la Soc: de Chir,p. 1906:

HO EEE

BLIEZ PAS QUIL S AGIT DE BLESSÉS QUE VOUS DEVEZ CON- DAMNER A UN REPOS ABSOLU; et à moins d'avoir sous la main et transportables les appareils de radiographie, vous né pouvez pas, vous ne devez pas déplacer vos blessés pour procéder à cet examen. D'ailleurs, il ne s'agit pas de savoir où se trouve la balle. IL FAUT DE SUITE DÉSINFECTER LE FOYER et constater, si, au cours de. ces manœuvres utiles, vous ne rencontrez pas le projectile. CE N’EST QU'ULTÉRIEUREMENT, Si vOs recherches, toujours prudentes, sont restées sans résultats que vous pourrez vous demander où est la balle et l'enlever, par une opération nouvelle, secondaire, et surtout si un signe de localisation s'est montré. Dans ces conditions, la radiographie est précieuse, indispensable même ».

Quénu (1), Tuffier et Lucas-Championnière sont du. même avis.

Depuis cette époque, les observations se sont multipliées. Les chirurgiens du monde entier, sauf quelques rares exceptions, ont adopté la trépanation primitive. La chirurgie militaire a suivi dans cette voie l’évolution de la chirurgie civile. Par principe, les chirurgiens militaires reconnaissent la nécessité de l'intervention primitive et ne discutent que la possibilité de la réaliser en campagne. l'inspecteur général Delorme, Nimier et Laval, Th. Weiss, le médecin en chef de 1" classe de la marine Duval, et beaucoup d'autres ont adopté et mis en pratique cette méthode dont ils tirèrent des succès souvent inespérés.

(1) Bull. et Mém. de la Soc. de Chir., loc. cit., p. 1004.

SN rte

À propos d’une observation communiquée à la Société de Chirurgie par M. Duval (1), un point très intéressant de la question qui nous occupe a été discuté à la séance du 15 mai 1910.

Dans le cas où nous disposerions d’un appareil radiographique et des instruments nécessaires pour la localisation de la balle, faut-il procéder avant toute opération à la localisation extemporanée du projectile et intervenir ensuite, allant de propos délibéré extraire le projectile, ou au contraire, devrons-nous n’en tenir aucun compte et procéder simplement à une trépanation primitive, plus ou moins large, visant l'extraction des esquilles ou autres corps étrangers, et n’extraire le projectile que s'il se trouvait dans notre champ opératoire ? En chirurgie de guerre, ce point est de la plus haute importance, car il résoudrait la question, s’il est indispensable où non de munir les formations sanitaires de l’avant ou les sections d’hospitalisation d'appareils radiographiques et d'instruments de localisation des balles.

Dans cette discussion, ont pris part Rochard, Tuffier, Quénu, Pierre Delbet, Chaput, Guinard, Legueu, Broca, Routier, Potherat, Auvray, Moty et Reynier. Sauf une légère divergence d'opinion, plutôt apparente que réelle d’ailleurs, {ous ont soutenu le principe qu'il faut trépaner primilivement pour enlever les esquilles et les corps étrangers septiques, y compris bien entendu le projectile si on le rencontrait, mais

(1) Duvaz. Coup de feu du crâne, région fronto-temporale droite, séton transventriculaire du cerveau. Guérison. Rapp. Rocuarp. Bull. et Mém. de læœ Soc. de Chir., 1910, p. 561-578,

CORYLLOS il

PO) ” qu'il ne faut jamais, et en aucune façon, s’acharner à localiser et à chercher le projectile.

«Quand même nous aurions un moyen de localiser immédiatement et sûrement les balles (par la radiographie ou autres), dit mon maître M. le Professeur P. Delbet, il faudrait néanmoins s’en tenir à la doctrine actuelle et ne pas aller à leur recherche ». Donc, point n’est besoin, de l'avis de la Société de Chirurgie, de disposer d'appareil radiographique pour le traitement immédiat des plaies du crâne par coup de feu, et Guinard a admirablement résumé cette opinion en un aphorisme, que nous avons placé en tête de notre travail : LA BALLE N’EST RIEN ; LE TRAJET QU ELLE A SUIVI, C'EST TOUT ».

Bien entendu, si plus tard la balle est l’origine de troubles nerveux, si elle donne naissance à des signes de localisation, si elle cause des douleurs ou de l’épilepsie bravais-jacksonnienne, il faut procéder à l’ablation du projectile après avoir bien repéré sa position et en se guidant sur la tige de l'appareil spécial (Contremoulin, Reiner, Hirtz, ete.). Mais nous n'avons pas à nous occuper ici des trépanations secondaires. Seules, nous intéressent les trépanations primitives.

En dehors de l'indication quoad vitam du blessé, l'intervention primitive en présente encore une autre très importante. En effet, nombreux sont les cas de troubles nerveux tardifs chez des blessés qui n'ont pas été soumis préventivement à un nettoyage aussi minutieux que possible de leur plaie crâänienne. Cela ne veut pas dire que tous ceux qui ont été trépanés primitivement sont garantis de toute complication ultérieure,

et que tous ceux qui ont guéri sans intervention en auront fatalement. Evidemment non! Mais ce que nous pouvons affirmer, c'est que chez les premiers les complications ultérieures constituent la règle, tandis que chez les seconds elles constituent l'exception.

L. Piqué (1) a fait dans son rapport à la Société de Chirurgie (séance du 31 juillet 1907), sur deux cas de fracture du crâne opérés par le D' R. Piqué, une remarquable étude des accidents tardifs qui se développent chez des blessés du crâne non opérés primitivement. En dehors de l'infection, il se développe souvent chez eux des troubles psychiques plus ou moins graves.

On en a décrit plusieurs variétés. A côté des simples « prédisposés » de Thoinot et des « cérébralisés traumatiques » de Lasègne, nous trouvons des vrais aliénés qu’on est obligé d’enfermer dans des asiles.

Viollet, Froissard, Christian et Dubuisson, en ont donné dans leurs travaux de nombreux exemples.

Duret, dans sa remarquable thèse, Luzenberger et Scagliosi (2) ont étudié l'anatomie pathologique de ces lésions.

Leur étiologie est multiple. L'infection y occupe la première place. Vient ensuite lirritalion due aux esquilles ou à des épaississements osseux signalés par les auteurs sous le nom d’ostéophytes de la dure-mère, ou à des foyers de pachyméningile avec épaississement et adhérences de la dure-mère à l'os ou à la substance

(1) L. Piqué. Rapport ‘sur « deux cas d'intervention immédiate pour deux traumatismes crâniens » de M. R. Piqué. Bull. et Mém. de la Soc. de Chir., 1907, p. 131-946. :

(2) Luzexgercer et ScaGriosi. Semaine méd.. novembre 1898.

cérébrale. Souvent on trouve des kystes à contenu séreux qui ne sont que le reliquat du processus infectieux qui s'est produit dès le début des accidents.

Pour éviter ces accidents tardifs, contre lesquels, une fois développés, le chirurgien est le plus souvent désarmé, nous n'avons qu'un seul moyen : l'intervention primitive, à laquelle Piqué ajoute aussi le nom de « prophylactique ».

Je ne crois pas sans intérêt de rappeler ici ce que disait J. Lucas-Championnière à laséance du 10 mars 1909, de la Société de Chirurgie. « A propos de l'importance de l’action rapide, de la différence qui existe au point de vue de l'avenir entre une intervention primitive et une intervention secondaire, je rappellerai l'observation curieuse que J'ai empruntée à la chirurgie américaine. Parmi les statistiques si importantes de la guerre de Sécession, on trouve un relevé de 13.000 plaies de tête, - avec des observations de valeurs diverses. Toutefois, une remarque curieuse peut être faite. Certaines parties de ces statistiques ont eu un complément dans les démandes de pension faites plus tard pour troubles moteurs et pour des accidents cérébraux. On a pu constater que les pensions à accorder ont dù être attribuées surtout à des sujets qui n'avaient pas été trépanés ou l'avaient été trop tardivement, tandis que ceux qui avaient été trépanés primilivement, avaient conservé leur santé et n’aspiraient qu’à la pension régulière due à leurs services. »

(4) J. Lucas-CHAMPIONNIÈRE. « Sur la (répanation préventive ». Bull. el Mém. de la Société de Chir., 1909, p. 319-322.

Enfin, l'immense majorité des chirurgiens spécialisés à la chirurgie crânienne, ainsi que les chirurgiens qui ont eu l’occasion de soigner des blessés de guerre sont partisans de la trépanation primitive.

Krause (1) déclare «qu'il n’est pas partisan de l’expectative dans les plaies du crâne. Toutes les fois que l’on soupçonne la possibilité de l'infection de la plaie, on doit intervenir largement, et ne pas craindre la trépanation, qui offre la seule chance de salut au blessé et que nous n'avons pas le droit de lui refuser ».

J. L. Reverdin (2), dans ses conférences sur la chirurgie de guerre, dit : « Quant aux plaies du crâne, la guerre du Transwaal a montré que la désinfection immédiate du foyer est nécessaire; après que pendant quelque temps on les eut traités par le pansement protecteur simple, on s’aperçut que, l'infection ayant fait son œuvre, les abcès et la méningite suppurée apparaissaient plus tard. La pratique fut alors changée et la désinfection primitive fut appliquée avec les débridements nécessaires pour poursuivre le trajetet le débarrasser de tous les corps étrangers et il ajoute :

« C'EST DONC A L'HÔPITAL DE CAMPAGNE ET LE PLUS TÔT POSSIBLE QUE CES INTERVENTIONS DOIVENT ÊTRE EXÉCUTÉES ».

Le Pr Laurent (3) de Bruxelles, dans son livre qui vient de paraître dit que « cette intervention... peut

(4) Fepor Krause. Chirurgie des Gehirns und Ruckemarks. Berlin- Wien, 1911.

(2) J. L. ReverniN. Leçons de chirurgie de guerre, F. Alcan, 1910, p'241-

(3) Pr Ocrave LaAurenr. La guerre en‘Bulgarie et en Turquie. Paris, Maloine, 1914.

fort bien être pratiquée dans les ambulances de l'avant. Combien ai-je eu d’abcès du cerveau et des paralysies qui, me semblait-il, auraient pu être évités par une désinfection faite d'urgence ».

Billet (1), dans son remarquable rapport sur « les plaies du crâne par petits projectiles » résume ses

opinions dans le tableau suivant :

40 INDICATIONS FORMELLES D'INTERVENIR, guelle que soit la nature de la blessure et l'agent vulnérant.

A. — Hémorragie avec ou sans compression cérébrale. B. — Irritation dure-mérienne et corticale.

20 INDICATIONS D'INTERVENTION PRIMITIVE, en l'absence des signes précédents.

A. — BLESSURES PAR BALLES, 2) Perforation de part en part : abstention systématique.

Abstention en principe. — On n'interviendra pour enlever le projectile que si celui-ci est

6) Perforations simples | visible au niveau de l'orifice avec inclusion du d'entrée, ou s'il détermine en projectile. un point de la paroï, opposée

à l'orifice d'entrée, un soulèvement du squelette qui indique sa présence.

| éraflures.

gouttières Intervention sysg ; *) Coups de feu tan-) Oups de feu tématique et

tangentiels précoce.

gentiels. 3 ro | profonds. B. — BALLES PAR SHRAPNELL.

1° Fractures par contact : intervention systématique. 2° Perforation de part en part : abstention systématique.

(1) Bivrer. Le traitement des plaies du crâne par petits projectiles Rapp. au 26° Congrès de Chirurgie.

Intervention systématique avec recherche du projectile qui est presque toujours snperficiel et situé derrière la paroi crànienne à 1, 2, 3 cm. de profondeur. Recherche prudente.

3° Perforation simple avec inclusion du projectile.

4° Coups de feu tangentiels : intervention systématique.

Le travail du D" Billet est un admirable exposé de la question du traitement des plaies du crâne par projectiles de guerre telle que nous la conservons actuellement, Qu'il me soit permis toutefois de ne pas être dé son avis sur sa classification que je trouve un peu compliquée. Pourquoi cette différence entre les plaies par balle et les plaies par shrapnell? [1 m'a été souvent impossible, après douze mois de campagne, de pouvoir établir d'une façon certaine le diagnostic de l'agentvulnérant. D'ailleurs, je ne m'en occupais plus, car il faut, à mon avis, intervenir primitivement dans tous les cas, qu'il s'agisse de plaie perforante par balle ou ‘par shrapnell.

Je crois avoir ainsi démontré la nécessité absolue de l'intervention primitive dans les plaies du crâne. Je cours peut-être le danger d'entendre ce que Reynier a reproché à mon Maître M. Delbet à la Société de Chirurgie « Que je suis en train d’enfoncer une porte ouverte ». J'avoue que si j'arrivais à l’enfoncer et à l’abattre, cette porte, même ouverte, j'aurai obtenu le résultat visé; je serai du moins certain, qu'une fois enfoncée ‘el abattue, personne désormais n’essaiera de la fermer à l'exemple de Fräenkel, et qu'il n’y aurait plus de dis-

cussions byzantines sur ce sujet, discussions qui ont

comme conséquence la mort du blessé ou des complications tardives, souvent incurables.

Je crois pouvoir ainsi formuler la loi suivante :

Tout blessé du crâne par projectile de guerre, que la plaie soit produite par balle de fusil ou par shrapnell, qu’elle soit perforante ou que le projectile reste inclus dans le cerveau, qu'il y ait ou non de phénomènes nerveux, et même quand le blessé est dans le coma, on doit INTERVENIR PRIMITIVEMENT ET LARGEMENT; On doit procéder à l'extraction des esquilles et autres corps étrangers entraînés par le projectile, et le projectile lui-même si on le rencontre dans la plaie. Mais, en aucune facon, ne pas s'acharner à sa recherche, ne pas perdre du temps et ne pas fatiguer le blessé en cherchant à localiser le projectile par les rayons X, qui ne sont d'aucune utilité, parce que quand même on serait arrivé à le localiser, il ne faut pas aller à sa recherche. De cette façon, on pourra non seulement éviter le danger immédiat de l'infection, mais aussi diminuer dans de grandes proportions les complications cérébrales traumatiques

dardives.

. L'intervention primitive admise ainsi en principe, il reste à savoir si l'on peut la mettre en pratique, et si les blessés du crâne peuvent et doivent être opérés dans les ambulances du Service de l'avant.

C’est de cette question que nous allons nous occuper.

2° Faut-il intervenir largement sur les plaies du crâne dans les formations sanitaires de l'avant, ou

faut-il se contenter d’une simple toilette de la plaie et évacuer les blessés le plus tôt possible?

Dans le chapitre précédent, je me suis efforcé de démontrer la nécessité de l'intervention aussi immédiate que possible dans les plaies du crâne, De même, aucune discussion ne peut exister, je crois, quant à la nature de l'intervention. Il faut qu'elle soit suffisamment étendue pour pouvoir réaliser un bon nettoyage de la plaie. Si l’on se contente seulement à enlever quelques esquilles en débridant même un peu la plaie, l'intervention sera incomplète et on ne peut pas espérer qu'elle sera efficace. Nous avons déjà insisté sur ce point pour ne pas avoir besoin d’y revenir.

Mais la question de l'opportunité de la trépanation primitive dans les formations sanitaires de l'avant n’en

est pas moins discutée.

« Le traitement des grands blessés, dit le Médecin principal Follenfant (1), en étudiant le Service de santé dans la guerre Russo- Japonaise, exige non seulement une thérapeutique opératoire compliquée, mais aussi une hospitalisation. A la compétence du chirurgien et de ses aides et à l’asepsie du matériel doivent s'ajouter les garanties : sécurité, stabilité, confort. Pour obtenir les succès attendus, ces conditions sont indispensables et inséparables; en principe, l’absence de l’une d'elles doit entraîner l'interdiction de la grande chirurgie opératoire et nécessiter le transport des blessés dans un point où ces conditions sont réunies ».

Et comme il considère, avec une forte apparence de raison d’ailleurs, que les ambulances telles qu'elles étaient conçues par le règlement de 1892 ne pouvaient

(4) A. H. FocrenrAnT. Efudes sur le: Service de santé en campagne, R. Chapelot, 1910, p. 66.

pas satisfaire à ces conditions, il propose la presque suppression de l’ambulance, du moins comme centre de traitement et lui assigne comme fonction « de recueillir les blessés, de les concentrer et de les transporter ou tout au moins de préparer leur transport vers les hôpitaux de campagne, les hôpitaux stables, les points d’évacuation, etc. »° -

À priori, ces arguments semblent définitifs. D'ailleurs, ce sont là les raisons pour lesquelles les Anglais, au début de la guerre Anglo-Boër, les Russes et les Japonais au début de la guerre Russo-Japonaise, les Bulgares, les Serbes et même les Grecs au début de la guerre des Alliés contre la Turquie, ont donné à leurs formations sanitaires de l’avant l’ordre d’évacuer à tout prix les blessés vers les formations de l'arrière.

Mais bientôt on a été effrayé par.les désastres que provoqua l'exécution intégrale de ces ordres. Les Anglais, les Russes et les Japonais modifièrent leur conduite et s’efforcèrent par tous les moyens de traiter les plaies graves, — celles du crâne et du ventre en particulier, — aussitôt que possible après le traumatisme et le plus près possible du lieu de la bataille: de cette manière, ils gagnaient du temps et évilaient les désastres dùs aux secousses et aux cahots du transport.

Il en fut de même dans les guerres Balkaniques. Les Bulgares, qui avaient décidé au début de la guerre, d'évacuer leurs blessés directement vers les hôpitaux du territoire, QUELLE QUE FUT LEUR BLESSURE, ont eu de terribles désastres sur lesquels nous ne pouvons pas être encore exactement renseignés. A Bunar-[ssar, ils ont perdu 3.000

blessés sur 4.000 (1), d’après Heuyer. Le même nous dit qu'à Philippopoli, il n’a eu que 4 plaies du crâne sur 390 blessés qu'il a eus à soigner, et que deux moururent d'infection. À l'hôpital de la Reine à Philippopoli, nous trouvons 4 plaies du crâne avec 3 décès. A l'hôpital militaire de Belgrade, sur 33 plaies du crâne, il a eu 18 morts. À l'hôpital n° 1 de la Croix-Rouge russe à Belgrade, il a eu 4 morts sur 10 entrées. Ces données statistiques que nous empruntons au remarquable rapport du Médecinmajor Cousergue (2), se rapportent toutes à la première partie de la guerre des Balkans, et coïncident par conséquent avec la période de l'évacuation à outrance.

Le Service de santé de l’armée grecque, au contraire, dirigé par M. le médecin-principal Arnaud, n’a point persisté dans ses premiers ordres d'évacuation qui étaient dictés plutôt par le manque d’un nombre suffisant d’ambulances bien équipées, que par la conviction que c'était Ia la meilleure méthode. M. Arnaud, avec une inlassable activité, a mis rapidementsurpied un grand nombre d'ambulances qui reçurent l’ordre d’'hospitaliser tous les graves blessés. Le médecin-principal Chomatianos, qui dirigeait le Service de santé de l'arrière, ainsi que le médecin-major Anastassopoulos qui était attaché au Grand Quartier Général à la direction du Service de l’avant, ont veillé à ce que ces ordres soient strictement observés. Il en résulta une mortalité infime par rapport à celle des autres alliés. Durant la même guerre,

(1) Heuyer, loc. cit. 5, (2) Cousercue. La guerre des Balkans. Arch. de Méd. et de Pharm. militaires, août et septembre 1913, p. 113-197 el 225-275.

la mortalité dans les hôpitaux d'Athènes n'est que de 0,24 p. 100 sur 3.686 blessés (1), au lieu de 7 p. 100 à l'hôpital militaire de Belgrade et de 4 p. 100 à l'hôpital de la Croix-Rouge russe. En Bulgarie, l'hôpital de la Croix-Rouge française de Sofia, sur 313 blessés entrés les 8 ou 10 jours qui suivirent leurs blessures, a eu 10 morts (3,2 p. 100); dans un nouvel hôpital de la même Croix-Rouge qui s'installa plus en avant à Philippopoli et qui se trouva ainsi à même de recevoir les blessés d'Andrinople dans les 48 heures, on n'y compta que 4 morts sur 227 entrées, soit 1,7 p. 100! Enfin, dans mon ambulance à Emin Aga, à 5 kilomètres du front, la mortalité globale a été de 1,3 p. 100, et celle des plaies du crâne de 16,2 p. 100.

Ces chiffres doivent être expliqués, et on ne doit pas les comparer, tels qu'ils sont. |

En effet, il faut prendre en considération que les formations sanitaires de l'arrière, surtout quand elles se trouvent à une distance de plusieurs jours et que les moyens de communication sont presque inexistants comme en Bulgarie, ne reçoivent que les blessés qui ont pu résister au transport. Les très gravement blessés, et plus particulièrement les plaies de la tête et du ventre ont déja succombé en route. Il en résulte que la morta- Hité de ceux qui ont pu atteindre l'hôpital s’en trouve considérablement diminuée. Au contraire, dans une ambulance qui fonctionne très près du front, comme

c'était mon cas, où entrent des blessés d'une extrême gra-

(1) CouserRGuE, loc. cit., p. 187 et suiv.

vité, dont un grand nombre, surtout les blessés du crâne, meurent dans les 24 ou 48 premières heures, la mortalité devait y être beaucoup plus considérable que dans les hôpitaux de l'arrière, à qui, cette même ambulance n'expédie que les légèrement blessés.

La mortalité de 1,3 p. 100 de mon ambulance se rapporte au nombre tolal de blessés qui sont inscrits sur le protocole; si je défalque les légèrement blessés que j'ai évacués aussitôt, je trouve une mortalité sur les blessés hospitalisés de 5,8 p. 100, en comptant ceux qui sont morts plus de 6 heures après leur entrée, car je ne peux raisonnablement pas compter ceux qui ont été transportés mourants. |

Pendant la deuxième guerre balkanique (guerre Grécoet Serbo-Bulgare), nous voyons les Services de santé des différentes armées modifier complètement leur organisation. Les Serbes s'efforcent de soigner leurs blessés dans des ambulances peu éloignées de la ligne de feu. Les résultats se modifient immédiatement, et la mortalité s'abaisse dans des proportions considérables.

Pour mieux fixer les idées sur la différence qui existe entre ces deux principes : évacuations en masse d’une part, et d'autre part hospitalisation dans les formations sanitaires avancées et évacuations échelonnées, je crois utile de citer un certain nombre d'auteurs qui ont suivi de près les différentes armées balkaniques.

H. Barby (1) écrit, à propos des évacuations en Serbie :

(4) H. Barey in O. LauRENT. La guerre en Bulgarie. Paris, Maloine, 1914, DAC?

« Nous pouvons nous rendre compte des méfaits de l'évacuation trop précoce. Cent kilomètres à peine nous séparent des champs de bataille, mais les blessés ont mis 4 jours pour arriver à leur lit d'hôpital. Ge transport est terrible pour les blessés graves ».

Piussan (1) dit à propos des évacuations en Bulgarie « Ces évacuations systématiques, organisées à la hâte, ont été désastreuses pour les blessés qui ont eu le privilège d'être évacués ».

L'Inspecteur général Delorme (2) a exposé les leçons qu'il faut tirer des guerres Balkaniques d'une façon magistrale. La conception, dit-il, qui en vue du déblaiement d'un champ de bataille, transforme les postes de secours et les ambulances en ateliers d'emballage et d'expédition et qui considère l'évacuation massive à grande distance du plus grand nombre des blessés comme la suite de cette première œuvre, est une conception d’un mécanisme plus administratif que chirurgical, dans laquelle n’entrent ni assez de cœur, ni assez de pitié.

Du côté grec, au contraire, nous trouvons dans Le Temps cette description de René Puaux : «Les postes de secours de la ligne de feu, après premiers pansements, évacuaient leurs blessés à courte distance sans leur imposer les fatigues d’un transbordement lointain. Les petits blessés, après renouvellement de leur pansement, faisaient une nouvelle étape. Les blessés graves étaient soignés sur place... ».

Le Fort enfin, qui semble pourtant être un partisan

(1) Piussax in O. LaurEnT, loc. cit., p. 108. (2) Decorme. Académie de Médecine, 1% avril 1913.

convaincu des évacuations en masse, puisqu'il dit (1).

« En somme, les évacuations massives sont bien supportées et si l'on songe au chiffre énorme par rapport aux effectifs, si l’on s’imagine l'encombrement qui doit résulter dans les Services de l'avant, on trouve un argument de plus en faveur des larges évacuation immédiates des blessés graves et moyens »

fait une exception pour les plaies du crâne :

« Si les circonstances permettaient, dit-il, de faire de la chirurgie aclive à l’avant, C’EST LA CHIRURGIE GRANIENNE QUI ME PARAITRAIT DEVOIR RÉCLAMER L'ATTENTION DES MÉDECINS »,

Voilà donc comment se pose la question même par les partisans de l’évacuation en masse : Peut-on faire de la chirurgie active à l'avant?

Avec l'ancien règlement sanitaire français, j'aurais hésité à répondre affirmativement. Mais avec le nouveau règlement de 1910, que j'ai expérimenté, parce que M. Arnaud m'a confié une ambulance militaire française et que j'ai eu comme guide le règlement du 26 avril, je n’éprouve pas la moindre hésitation à répondre « oui, on peut faire de la chirurgie active dans les ambulances immobilisées par l’adjonction d’une section d’hospitalisation. » C’est cette question que je vais discuter dans le