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Les pansements ont été faits tout les jours pendant les 10 premiers jours, avec introduction de mèches dans la brèche du plancher de l'orbite et badigeonnage, à la teinture d'iode, de la cavité du sinus. Les jours suivants, mèches seulement dans le sinus, .
La plaie de la lèvre supérieure est cicatrisée au bout de 8 jours.
Ponction lombaire tous les jours, en retirant de 10-15 centimètres cubes de liquide. Celui-ci devient de plus en plus clair et les dernières ponctions n’ont donné que du liquide sans hypertension et parfaitement clair. J'ai pratiqué en tout 12 ponclions.
Le malade a été évacué le 3 février.
La question qui se pose dans ce cas est si le plafond de l'orbite a été lésé ou non.
L'exagéralion des réflexes du membre inférieur gauche, le liquide céphalo-rachidien hémorragique et hypertendu parlent en faveur d’une plaie perforante du crâne. Ne disposant pas de rayons X, je n'ai pas pu savoir si la balle se trouvait dans l’élage antérieur du crâne ou si elle était restée dans l'orbite.
Quoi qu'il en soit, il y a intérêt de rapprocher cette observation à l’obs. III. Dans les deux cas, nous avons eu affaire à une plaie de l'orbite ayant intéressé le bulbe oculaire de l'étage antérieur du crâne. Dans les deux aussi, le projectile n'a pu être extrait, et pourtant aucun de ces cas n’a donné naissance au moindre trouble. Ceci montre la très grande tolérance des lobes frontaux.
Mais ces deux cas différent en ce que, dans l'observation IT, nous avons eu une grave infection de la plaie, avec panophtalmie, phlegmon de l'orbite et méningite, et dans ce cas je me suis bien trouvé en pratiquant l’énucléation de l'œil, l'élargissement de la brèche osseuse du plafond de l'orbite et le drainage de la plaie cérébrale,
Dans le cas présent, au contraire, l'absence de tout signe alarmant du côté des méninges trois jours entiers après le traumatisme et l'absence d'infection oculaire m'ont incité à rester dans l’expectative. J'ai adressé mon blessé à un oculiste, plus autorisé que moi à se prononcer sur la conduite à suivre ultérieurement, et en pensant qu'il serait toujours temps de procéder à l’'énucléation de l'œil blessé, si l'œil sain était menacé d’ophtalmie sympathique.
J'ai pu voir ce blessé quatre mois après son évacuation de mon ambulance. Il avait conservé son œil et ne se plaignait plus de ses plaies.
Observation V (personnelle).
Plaie par balle de l'œil droit et de l'étage antérieur du crâne. — Le projectile n'a pas été extrait. — Guérison.
Ambulance 11 B. Emin Aga.
Serp... André, 24 ans, 1° Régiment, 10° compagnie.
Il est transporté dans mon ambulance le 16 janvier 1914.
Son traumatisme remonte à trois Jours.
Aussitôt après sa blessure, 1l a perdu connaissance, et il serait resté, à son dire, dans cet état pendant huit heures.
Etat actuel. — L'état général est bon ; élat mental, satisfaisant. Aucun trouble de la motricité, sauf une légère contracture du membre inférieur gauche avec exagération des réflexes.
La figure est très tuméfiée à droite. L'œil droit est fermé, les paupières, surtout la supérieure, très tuméfiées et noirâtres.
Examen de la plaie. — Orifice d'entrée sur la paupière supérieure droite, immédiatement au-dessous du liers externe
du rebord supérieur de l'orbite. Cet orifice mesure à peine 3 millimètres de diamètre, et la tuméfaction de la paupière rend sa découverte assez difficile.
Il n'y a pas d’orifice de sortie.
L'œil gauche ne présente pas de lésions vitales. La conjonctive de la sclérotique est bien foncée dans toute son étendue, mais la cornée est transparente et intacte; la pupille est normale, et réagit bien à la lumière.
Les mouvements du globe en bas et sur les côtés sont presque normaux, mais le mouvementen haut est impossible. La cornée est tournée en bas et un peu en dehors. Il s'agit très probablement de lésion du muscle droit supérieur.
Le blessé se plaint de forte céphalée frontale et il a eu trois vomissements depuis son traumatisme el pendant les deux premiers jours qui l'ont suivi.
Température 36°9. Pouls à 65.
Ponction lombaire. — Liquide en hypertension et hémorragique. Nous retirons 15 centimètres cubes.
La question que je me suis posée est de savoir où se trouve le projectile et de quelle espèce de projectile il s’agit.
La palpation du rebord orbitraire et de la partie antérieure du plafond, ne me montre aucune lésion de l'os sous-jacent. Pourtant, le liquide céphalo-rachidien hémorragique parle en faveur de perforation de la dure-mère par le projectile ou du moins de la lésion du plafond de l'orbite.
L'absence d’épistaxis montre que le projectile ne s’est pas dirigé vers les fosses nasales,
Le blessé ne peut nous donner aucun renseignement sur la nature du projectile. Au moment où il a été blessé aux avant-postles, l'ennemi lirait des coups de fusil et de nombreux shrapnells éclataient autour des tranchées grecques. Les tranchées élaient formées par de grosses pierres superposées, à peine recouvertes de terre. Il se peut donc que le projectile soit, ou bien une balle de fusil Mauser, ou une balle de shrapnell ou bien tout simplement un éclat de pierre.
Ne disposant pas de rayons X, et vu l'absence de tout symptôme de localisation et d'infection méningée, je me suis limité à aseptiser la plaie et à lraiter mon blessé comme s’il
avait une fracture de la base, c’est-à-dire par des ponctions lombaires répétées tous les jours.
La percussion du front et de toute la tête ne m'a révélé non plus aucun point douloureux.
À partir du5* jour le liquide céphalo-rachidien s’éclaircit et sa tension diminue. La céphalée diminue également et disparait vers le 8° jour.
Le 10° jour, je cesse les ponctions lombaires. Le blessé se lève et marche seul. Aucun trouble de motricité n'est survenu.
Localement l'amélioration a été régulière. L'œdème a beaucoup diminué mais il persiste du ptosis de la paupière supérieure et des troubles de la motricité du globe que j'ai signalés plus haut.
C'est dans cet état que le blessé a été évacué le 3 février 1913.
Observation VI (personnelle).
Plaie par shrapnell de la région frontale. — Fracture de l'os frontal sans ouverture de la dure-mère. — Pas de paralysie. — Opéralion. — Guérison.
Hôpital du Croissant Rouge, Salonique.
Georgant... Ath., 30 ans, 23e Régiment, 4° compagnie.
Blessé le 4 juillet, il est entré à l'hôpital le 6 juillet.
I n’a pas perdu connaissance après son traumatisme et a pu aller seul au poste de secours où il Iui à été fait le premier pansement.
Quelques heures après, il a commencé à éprouver des vertiges, de la céphalée très vive a eu quelques vomissements:
Etat actuel. — Intelligence parfaite. Pas de paralysie. Il se plaint de très vive céphalée, de vertiges et il vomit sans effort la nourriture qu'il vient de prendre.
Température 365. Pouls à 45, tendu. Respiration 15.
Ponction lombaire. — Liquide hypertendu, non hémorragique, clair. Je retire 20 centimètres cubes, Le blessé se sent soulagé et les vertiges ont presque cessé après la ponclion.
Examen de la plaie. — Au niveau de la bosse frontale gauche, plaie circulaire, de 1 centimètre de diamètre, à bords légèrement contondus. L’os sous-jacent est fracturé et au milieu des esquilles, je sens par la palpation un corps dur et aplati.
Fig. 22. — Obs. VI.
Il s’agit donc de compression cérébrale avec ou sans lésion cérébrale et je me décide à intervenir.
Opéralion. — Anesthésie locale.
Hémostase provisoire à la bande élastique.
Lambeau cutané d'une pièce de5 francs à peine, circonscrivant l'orifice d'entrée.
L'os présente une fracture en roue, de la largeur d’une pièce de 5 francs. Au centre, je trouve une balle de shrapnell en plomb, aplatie. Sous elle, l'os est détaché et enfoncé.
Avec une rugine courbe, j'arrive à enlever la partie centrale enfoncée de l'os. Seule vient la table externe avec du diploë, qui d’ailleurs est très mince au niveau du frontal. La table interne présente des lésions plus considérables que la table externe; elle est esquilleuse, comme éclatée. Il existe un petit hématome entre la face interne de l'os et la dure-mère. Ablation de nombreuses esquilles et de caillots sous un jet de sérum chaud. Régularisation et élargissement de la brèche osseuse.
La dure-mère est presque intacte, sauf en deux endroits où ont pénétré les pointes d’esquilles de la table interne.
Mèche sur la dure-mère qui bat bien.
Avivement et suture de l’orifice d’entrée.
Ablation de la bande de lhémostase provisoire; hémostase. et suture du lambeau. |
Les mèches sortent par une petite fenêtre ménagée à la base du lambeau.
Suiles. — Très simples. L'amélioration a élé immédiate. Dès le soir de l'opération, la céphalée, les vertiges et les vomissements ont disparu. « Je me sens guéri » nous dit le blessé.
Ablation des mèches le 5° jour.
Cicatrisalion normale. Pas d'infection.
II, — Coups de feu de la région temporale.
À.— Région rolandique supérieure.
Observation VII (personnelle).
Plaie de la région lemporo-pariétale droite par fragment d'obus avec irradiation vers la base. — Hémiplégie spasmodique droite sans aphasie. — Trépanation. — Mort.
Ambulance IT B. Emin Aga.
Griv..., D. Ithaque, 25 ans, Régiment Crétois, 5° compagnie.
Il est transporté dans mon ambulance à Emin-Aga le 19 janvier, le troisième jour de sa blessure.
Plaie du crâne, au niveau de la région pariétale droite à 4 travers de doigt au-dessus du conduit auditif externe, sans orifice de sortie.
Orifice d'entrée. — Etoilé, à bords irréguliers, tuméfiés, contondus, décollés. Hématome considérable,
De l’orifice sort en bavant du sang coagulé et des débris de substance cérébrale. Sous les téguments, on sent une fracture de l’os avec enfoncement considérable et crépitation.
Hémiplégie spasmodique gauche. Réflexes très forts, trépidation épileptoïde, Babinski, disparition des réflexes cutanés (crémastérien, Rossbach, etc.); contracture.
Paralysie {olale du facial gauche. Large ecchymose sousconjonctivale des deux yeux; cercle noir autour des deux yeux. Pupille droite dilatée. Déviation conjuguée à gauche.
A droile, pas de paralysie.
Anesthésie complète, moitié gauche du corps.
Pas de relâchement des sphincters.
Le blessé est dans le subcoma, et proteste à peine quand on le pince à droite; il ouvre les yeux quand on crie son nom.
Température 39%. Pouls à 96.
Injection de 20 centimètres cubes de sérum antilétanique, 500 grammes de sérum physiologique adrénalisé, caféiné souscutané.
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Z Es ES PU FRE SR ES Fe FE a PP
Fig. 23. — Obs. VII.
Intervention. — Anesthésie locale. Large lambeau cutané à base inférieure circonscrivant l’orifice d'entrée. Rugination de l'os.
Fracture du pariétal droit, en roue, avec enfoncement des morceaux d'os; brèche à bords irréguliers du diamètre de 5 francs. Il sort de la substance cérébrale en bouillie. Ablation de 12 esquilles de grandeurs différentes enfoncées jusqu’à 4 centimètres dans la substance cérébrale. J'explore doucement avec le doigt. Je ne trouve pas de projectile.
De la brèche osseuse partent deux larges fissures, dont une se dirige en avant vers l'angle externe de l'orbite; l’autre, large d'un demi-centimètre à son origine, s’effile graduellement et se dirige en bas et en arrière, derrière la mastoïde. Des caillots de sang noir viennent de l'étage postérieur. J'élargis la brèche de ce côté en forant deux trous au trépan et en sectionnant l'os à la scie de Gigli. Je branche ainsi sur la brèche osseuse une fenêtre carrée de 5 centimètres de côté, se dirigeant en arrière et en bas.
De gros caillots de sang noir apparaissent entre le cerveau et la dure-mère, venant de la base. Je les enlève doucement avec le doigt. Toute cette partie du cerveau fait hernie à travers la plaie et est complètement écrabouillée. Je place des mèches imbibées de sérum physiologique alcoolisé entre le cerveau et la dure-mère tout autour, je draine la plaie cérébrale par des mèches au sérum alcoolisé également, et Je rabats par-dessus le lambeau cutané que je fixe, après hémostase, par. quelques points de suture, laissant en avant et en arrière de larges fenêtres par où sortent les mèches.
Le pouls bat, à la fin de l'opération qui a duré 55 minutes, à 110. La respiration rapide et profonde est à 35. La contracture des membres gauches est un peu moins prononcée. La tête se met dans la rectitude, mais les yeux sont toujours déviés à gauche.
Suiles. — À 5 heures du soir, la température monte à 390 9. Le pouls bat à 120. Le coma est complet.
Mort à l'heure du matin, le 20 janvier, après avoir présenté de 11 heures du soir jusqu'à sa mort de très violentes convulsions qui débutèrent, au bras gauche et se généralisèrent rapidement sur tout le corps.
Observation VIII (personnelle).
Plaies multiples du crâne et de la face par fragments d'obus. — Deux plaies au niveau de la région lemporale droite sans orifice de sortie des projectiles. — Hémiplégie gauche. — Trépanation et extraction du projectile. — Guérison avec amélioration de l'hémipléçie.
Ambulance 11 B. Emin Aga.
Kamak... Jaques, 33 ans. 3° Régiment d'artillerie.
Il est transporté dans le coma à minuit le 20 février 1913.
A l'examen, on constate :
1° Plaie du crâne. — Au niveau de la région temporale droite deux plaies. L'une à 3 travers de doigt au-dessus de l’arcade zygomatique, l’autre à 4 centimètres en arrière, sur la même hauteur, à mi-hauteur de la verticale menée par le conduit auditif externe.
L'antérieure, large comme une pièce de 10 centimes présente des bords anfractueux, irréguliers, tuméfiés, et donne issue à des débris de substance cérébrale mélangée à des caillots de sang.
La postérieure, de moitié moins grande, à bords également irréguliers, laisse également sourdre du sang noirâtre avec quelques débris de cerveau.
A la palpation, on constate que l’os sous-jacent est fracturé ; un volumineux hématome rend l'examen difficile.
Plaie du nez. -- Au niveau du sillon naso-génien, plaie profonde irrégulière, à grand axe vertical; l'aile gauche du nez est sectionnée, ainsi que la lèvre supérieure. En introduisant le doigt dans la brèche, on sent que le bord alvéolaire du maxillaire supérieur est fracturé.
Plaie du maxillaire inférieur. — À gauche de la ligne médiane, plaie verticale ayant détaché la lèvre inférieure au niveau de la commissure; fracture du maxillaire inférieur au
CORYLLOS 11
niveau de l'angle gauche. Nous trouvons dans la bouche des esquilles et deux dents.
D'après les renseignements donnés par les infirmiers qui l'accompagnent, ces blessures ont été causées par un obus ture qui a éclaté à 6 pas devant le blessé, Ceci nous explique que la plaie du nez se trouve à gauche, tandis que celles du maxillaire et du crâne se trouvent à droite.
Le blessé est dans le coma.
Paralysie du facial inférieur gauche, hémiplégie gauche avec contracture, exagéralion des réflexes, Babinski et Oppenheim positifs. Disparition des réflexes cutanés; de temps à autre petites secousses épileptiformes.
De la bouche sorl une bave sanguine mélangée à des débris osseux el à des dents.
Ponction lombaire; liquide en légère hypertension et hémorrhagique. Je retire 20 centimètres cubes.
21 février, matin. — Température 35°9; pouls à 110, rapide, mou. Respiration suspirieuse et profonde.
Nous faisons 20 centimètres cubes de sérum antilélanique et 500 grammes de sérum adrénaliné sous-cutané.
Trépanation. — Sans anesthésie.
Hémostase provisoire par le procédé d'Heidenhain pour éviter au blessé toute nouvelle perte de sang.
Large lambeau cutané pentagonal à base inférieure ,circonscrivant les deux orifices.
Sans perdre de temps à explorer les orifices, je fore six trous au irépan, et je détache le lambeau osseux avec la scie de Gigli-
Le lambeau osseux vu à sa surface interne, est transformé en véritable mosaïque par des fissures qui s'entrecroisent et se disposent en rayons el roues autour des deux orifices. La plus grande partie de la table interne et une notable partie de l'externe forment des esquilles qui sont enfoncées dans le cerveau.
Vaste hématome entre l'os et la dure-mère. J'essaie de
pincer la méningée moyenne qui donne abondamment, mais sans succès, le vaisseau se trouvant dans un canal osseux complet. Ici encore, le petit compresseur de Doyen m'a rendu grand service. J’enserre l'os entre ses mors et le laisse en place.
Fig. 24. — Obs. VIII.
1. Plaic antérieure, 2, Plaie postérieure : côté droit, 3. Plaie de la région naso-génienne : côté gauche,
J'enlève les caillots avec des compresses sous un filet de sérum chaud.
La dure-mère déchiquetée présente également deux orifices, d’où sort de la substance cérébrale ramollie et des caillots.
Incision circulaire de la dure-mère. Hématome sous-duremérien. La substance cérébrale est criblée par des esquilles. J'en retire plus de 12 dedimensionsetde formes variables, ayant
pénétré jusqu'à 4 centimètres dans la substance cérébrale. Je retire également des cheveux et un petit morceau d'étoffe probablement du képi.
J'explore très doucement avec le doigt, et je sens à > centimètres environ (la longueur des deux dernières phalanges de mon index) une masse dure que J'enlève avec une pince. C’est un morceau carré d’obus mesurant 1 centimètre de côté.
Après nettoyage soigné de la surface cérébrale j'excise la dure-mère en laissant un rebord de 1 centimètre dépassant les bords de la brèche osseuse, et draîne la plaie cérébrale avec des mèches imbibées de sérum physiologique légèrement alcoolisé.
Décollement du lambeau osseux par morceaux. Je vérifie le pourtour de la brèche osseuse ; aucune fissure n’en part.
Avivement et suture des plaies cutanées après badigeonnage à la teinture d’iode.
Suture du lambeau, en laissant une fenêtre de chaque côté de la base pour la sortie des mèches.
Je panse la plaie du crâne et je passe aux plaies de la face dont je fais la toilette. En dehors des esquilles, j'en retiré deux autres fragments d’obus, un dans le sinus maxillaire et un autre dans l’angle du maxillaire inférieur.
500 grammes de sérum physiologique adrénaliné souscutané; le pouls battait 120 à la fin de l'intervention qui a duré 1 h. 30 environ.
Suiles. — Soir. — Température 37°9. Pouls à 100, meilleur que ce malin.
Rétention d'urine et des matières.
Cathétérisme, lavement.
Le blessé ouvre les yeux et regarde autour de lui, mais ne répond pas aux questions. Il réclame seulement à boire.
Les secousses épileptiformes de la moitié paralysée ont cessé.
2? février. — Malin. — Température 38. Pouls à 110. Etat général bon, nuit calme.
Il répond aujourd’hui à quelques questions et il s'asseoit dans son lit. Les troubles des sphincters ont disparu. L'hémiplégie est en voie d'amélioration.
Pansement. — Toilette des plaies nasale et du maxillaire inférieur.
Pansement superficiel de la plaie du crâne sans toucher aux mèches cérébrales.
Soir. — Température 37°. Pouls à 90.
23 février. -- Malin. — Température 36°8. Pouls à 80. Le malade cause assez librement. Il n’y à pas la moindre trace d'aphasie, mais de la dysarthrie à cause des plaies du maxillaire.
Soir. — Température 36°6. Pouls à 75.
24 février. — Température 36°5. Pouls à 70.
Il imprime quelques mouvements au pied paralysé. Le bras est toujours immobile.
Pansement. — Les plaies nasale et du maxillaire sont en bonne voie.
La plaie crânienne ne présente rien d’anormal. Ablation des mèches qui ramènent un peu de substance cérébrale. Je glisse deux mèches imbibées de sérum au contact de la surface cérébrale.
25 février au 2 mars. — Pas de fièvre.
L'amélioration est régulière et continue.
La plaie nasale est presque complètement fermée. Celle du maxillaire bourgeonne bien.
Les mèches cérébrales ont été définitivement enlevées le 26 février. La plaie opératoire est cicatrisée.
Le membre inférieur gauche a retrouvé presque ses mouvements. Le malade marche avec une canne. Le bras gauche peut faire quelques mouvements, mais très limités. La main est presque libre, tandis.que l'épaule est complètement paralysée.
Il est évacué le 8 mars, avec les piaies cicatrisées, mais le
bras dans le même état.
Ne disposant pas de rayons X, je n'ai pas pu savoir s’il y avait un deuxième projectile dans le cerveau, ce qui me paraît infiniment probable, étant donné qu'il y avait deux plaies crâniennes. Il est possible que les deux fragments soient entrés par l'orifice antérieur et qu'un seul se soit échappé par l'orifice postérieur. Il se peut aussi que le fragment unique à son entrée se fut divisé en deux sur l’os, comme cela arrive assez souvent avec les fragments d’obus qui présentent intérieurement des rainures, lieux de moindre résistance facilitant leur division.
Quoi qu'il en soit, me conformant toujours à la même règle, c’est-à-dire désinfecter le trajet sans m'occuper du projectile, je me suis contenté d'enlever les esquilles et le projectile qui s’est trouvé sous mon doigt, sans
m'acharner à la recherche du deuxième projectile.
Observation IX (personnelle).
Vaste plaie par balle de fusil de la région temporale droite
sans orifice de sortie. — Projectile dans le cerveau. — Méningo-encéphalite. — Coma.— Hémiplégie. — Trépanation large. — Guérison. — Aphasie sensorielle (cécité verbale).
Ambulance 11 B. Emin Aga.
Papad.. Pan., 22 ans. 8 Régiment d'infanterie, 2°compagnie.
Il est transporté dans mon ambulance dans le coma le 16 janvier, 4 jours après sa blessure,
Histoire. — 11 est blessé sous le fort de Saint-Nicolas. IL est immédiatement tombé sans connaissance. 1l est pansé dans une ambulance régimentaire où on se contente de
bre
lui raser le cuir chevelu et de le badigeonner à la teinture diode. Le médecin-major qui dirige l'ambulance le garde chez lui 4 jours craignant de le faire transporter sur brancard à cause de son état. Mais le blessé ayant présenté de la fièvre et des signes de méningite, il nous l'adresse 4 jours après le traumatisme dans l’état suivant.
Etat actuel. — Le blessé est dans le coma. Il a une paralysie faciale gauche intéressant le facial inférieur. 11 fume sa pipe; la respiration est irrégulière, tantôt profonde et suspirieuse, Lantôt superficielle et précipitée, tantôt elle se suspend pendant quelques secondes, mais ne revêt pas le type Cheyne-Stokes.
Les réflexes cornéens sont à peine perceptibles. La pupille droite est dilatée, et se contracte à peine à la lumière. Large ecchymose sous-conjonctivale. La pupille droite paraît normale et réagit à la lumière.
Motricité. — Hémiplégie gauche.
Réflexes lendineux, très exagérés à gauche. Les membres sont contractés et présentent de fréquentes secousses épileptiformes. Babinski, Oppenheim et trépidation épileptoïde au membre inférieur gauche. Au bras gauche, le signe de la pronation.
Réflexes cutanés manquent complètement à gauche, diminués à droite,
Sensibilité. — Il semble sentir la douleur à droite. I ne bouge pas quand on lui pince la face, le bras ou la jambe gauche.
Température, 38°9. Pouls à 115, filant, mou, irrégulier.
Opisthotonos très marqué. Signe de Kernig.
Examen de la plaie. — Orifice d’entrée, à droile, au niveau de la région temporale, à 4 travers de doigt au-dessus de l’orifice externe du conduit auditif, et sur la verticale passant par son bord postérieur.
Plaie de 2 cm. 5 de diamètre, à bords irréguliers et évasés. Du pus sanguinolent s'écoule par la plaie, mélangé à des
débris de substance cérébrale. Le pourtour de la peau est enflammé, et quand on y presse, on fait sourdre du pus par les lèvres déchiquetées de Ia plaie.
A la palpation, on sent très nettement, malgré l'infiltration de la peau, que l'os sous-jacent est fracturé et enfoncé; on délimite assez nettement un godet de dimension d’une pièce de 5 francs.
Fig. 25. — Obs. IX.
Il n’y a pas d’orifice de sortie. *
Ponction lombaire. — Liquide hypertendu, hémorrhagique et trouble. Je retire 23 centimètres cubes.
Injection de 20 centimètres cubes de sérum antitétanique sous-cutané. Injection de 1.000 grammes de sérum physiologique, adrénaliné, également sous-cutané.
Trépanation à 6 heures du soir.
J'avais l'intention d'opérer sans anesthésie, mais le blessé s'agite tellement, les secousses épileptiques sont tellement
violentes que je suis obligé de donner le chloroforme, le feu allumé dans la tente ne me permettant pas d'user de l’éther.
Hémostase provisoire à la bande élastique.
Confection d’un large lambeau à base inférieure. L'incision commence en avant au-devant de l'oreille, se porte en haut et en avant jusqu’à la limite des cheveux, en haut jusqu'à 1 travers de doigt de la ligne médiane, et dépassant un peu en arrière la suture lambdoïde vient se terminer en arrière de l'oreille.
Je décolle le périoste et je fore sur le pourtour du lambeau cutané sept trous à la fraise de Doyen. Je sectionne le lambeau osseux à la scie de Gigli. J'amorce par deux coups de ciseau la section du pédicule et je le rabats en dehors.
La surface méningée ainsi mise à nue est un peu plus large qu'une paume de main. Je place une pince sur la méningée qui donne et je tamponne le pourtour de la section osseuse pour arrêler une hémorrhagie veineuse assez abondante. Cette hémorrhagie se produit assez souvent quand on emploie la bande élastique pour l'hémostase provisoire, mais elle cède facilement au tamponnement.
Le lambeau osseux présente un enfoncement dépassant les dimensions d'une pièce de 5 francs.
Les deux tables présentent une fracture en roue, mais c’est surtout de la table interne que se détachent les volumineuses et nombreuses esquilles qui sont enfoncées dans le cerveau après avoir déchiré la dure-mère.
Celle-ci présente un orifice circulaire, à bords déchiquetés, dont le diamètre ne dépasse pas 2 centimètres.
La surface externe est recouverte par des volumineux caillots en suppuration et adhérents. De l’orifice sourd du sang grisâtre mélangé à du pus et à de la substance cérébrale.
La dure-mère est tendue, gris bleu et ne bal pas.
Incision circulaire de la dure-mère, en laissant une collerette de 0 cm. 5 pour préserver le cerveau des bords de la tranche osseuse.
Du pus s'écoule en quantité dépassant ? cuillerées à soupe. Le cerveau sous-jacent est aplati et écarté de la duremère par le pus et les caillots. Sa surface externe présente un aspecL trouble et œdématié.
De la plaie cérébrale, large de 2 cm. 5 sort de la substance ramollie, purulente.
J'en sors plus de 15 esquilles mélangées à des cheveux et à des petits morceaux d’étoffe, et en plus un petit bouton, celui qui sert à retenir la jugulaire au képi.
Je plonge doucement l’index dans le trajet qui se dirige obliquement en bas, en avant et en dedans. Ne sentant pas le projectile, j'abandonne aussitôt toute recherche. J'aurais pourtant désiré le trouver, étant donnée l'infection grave de la plaie.
Opérant toujours sous un petit filet de sérum chaud, je déterge soigneusement la face externe du cerveau et l'intérieur du trajet avec des petites mèches.
J'introduis dans la plaie une mèche imbibée de sérum physiologique alcoolisé (5 p. 100). Je recouvre la surface cérébrale avec des mèches également imbibées de sérum dont je glisse les bords sous la dure-mère.
J’avive les bords de l’orifice cutané de la plaie et je les suture.
Je fais une petite boutonnière dans la base du lambeau par où je fais sortir la mèche qui pénètre dans la plaie cérébrale et que je place par dessus les autres mèches. Ces dernières sortent de chaque côté de la base du lambeau, que je suture après ablation de la bande élastique et hémostase soignée.
16 janvier. — Pendant la nuit, le blessé a été extrèmement agité. Il crie, cherche à se lever et à arracher ses pansements et surtout il réclame à boire.
Matin. — Température 38°; pouls à 100, mieux frappé qu'hier.
La respiration est rapide (24 par minute) mais ne présente par les irrégularités de la veille.
L’opisthotonos est moins accentué. La raideur desmembres paralysés est la même qu'hier. Mais depuis 5 heures du matin, il n'a pas eu de secousses épileptiformes,
Le coma semble moins profond.
La rétention des urines persiste.
Ponction lombaire. — Liquide moins hémorrhagique et surtout beaucoup moins trouble qu'hier.
Je retire 26 centimètres cubes.
Soir. — Température 38°; pouls à 100. Transpiration abondante. Blessé plus tranquille.
17 janvier. — II a été très agité toute la nuit. Maintenant, il s’agite moins, mais continue à crier et à insulter les infirmiers en se servant de locutions ordurières. Il y a de la scatologie très nettement prononcée. Opisthotonos très diminué.
Température 37°9. Pouls à 100. Respiration plus régulière à 19.
La raideur des membres paralysés a diminué. Le Kernig est moins net.
Encéphalocèle du volume d’un petit poing. Recouverte par le tégument, elle est animée de pulsations isochrones au pouls. Une pression un peu forte provoque des crises épileptiformes.
Pansement. — J'enlève d’abord les compresses qui recouvrent le cerveau. Il y a très peu de pus. Je retire ensuite celle de la plaie cérébrale qui ramène de la substance cérébrale, mais presque pas de pus. Je me sers du pus finder de Horsley pour écarter les lèvres de la boutonnière cutanée, el je glisse une nouvelle mèche dans la plaie cérébrale, toujours imbibée de sérum alcoolisé. Par les fentes latérales, je place des compresses entre le cerveau et le lambeau cutané.
Ponction lombaire. — Liquide à peine rosé et presque transparent. La tension est moindre, Je retire 15 centimètres cubes.
Après chaque ponction, le blessé dort tranquillement pen-
dant une heure environ. Au réveil, il se sent soulagé et se plaint moins de sa céphalée.
Soir. — Température 38°; pouls à 90, bien frappé et régulier; par moments le blessé sort de son coma, mais il y retombe
bientôt.
Il fait quelques mouvements de sa jambe gauche. 18 janvier. — Nuit meilleure.
Température 3708; pouls à 80, régulier.
Se plaint toujours de sa céphalée.
Il a demandé qu'on prévienne son père dont il a donné le nom et l'adresse.
Etat mental très amélioré aujourd'hui.
Scatologie continue et soif ardente.
Pansement. — Changement de la mèche cérébrale. Les autres mèches sont à peine tachées d’un peu de pus. J'en remets de nouvelles.
La plaie en voie de cicatrisation. La saillie de l’encéphalocèle est moins prononcée.
19 au 24 janvier. — L'amélioration continue graduelle et progressive.
Je pratique tous les jours une ponction lombaire et règle sur la tension la quantité du liquide que je retire. Celui-ci, le 20 janvier, c'est-à-dire 4 jours après l'intervention, est presque incolore et transparent.
L'état mental du blessé devient meilleur, mais 1l persiste de la confusion mentale, de la coprolalie et de l'aphasie sensorielle dont l'étude n’est pas encore possible.
La raideur de la nuque et des membres paralysés a presque disparu. Le signe de Kernig n’existe plus. La céphalée est diminuée, mais existe toujours, surtout vespérale et nocturne. Les sphincters ont presque retrouvé leur fonctionnement normal.
La température se maintient autour de 37°; le pouls oscille autour de 75, bon et régulier.
Le pansement ne donne plus de pus. Depuis hier 23, j'ai
cessé d'introduire de mèche dans la plaie, me contentant de changer simplement les compresses qui recouvrent la face externe du cerveau.
24 au 30 janvier. — L'amélioration continue tous les jours. Le blessé retrouve ses forces et ses facultés intellectuelles. Mais sa mentalité est celle d’un enfant. Il mangerait et boirait toute la journée; je suis obligé de le faire surveiller constamment.
Le membre inférieur gauche est très amélioré. Il arrive à lui imprimer des mouvements assez vastes.
Le bras est toujours paralysé et en légère contracture, mais les doigts commencent à montrer quelques mouvements. Il ne peut pas se lenir debout seul. Les réflexes tendineux sont toujours plus forts à gauche, les signes de Babinski et d'Oppenheim sont moins forts, mais persistent. Très légère trépidation épileptoide.
Examen de l’aphasie. — La coprolalie diminue. Il n’y a pas de surdité verbale. Le malade exécute correctement un ordre donné verbalement; de plus, 1l arrive à exécuter quatre ordres conséculifs.
Îln'y a pas d’aphasie motrice, ni agraphie. Mais l'écriture est maladroite et incorrecte.
ny a pas de surdité verbale.
Il y a de la cécité verbale. Le malade reconnaît les lettres séparées, mais il ne saisit pas le sens des mots.
Le blessé est gaucher.
Il n’y a pas d’hémianopsie.
La saillie de l'encéphalocèle ne dépasse pas le volume d’une moitié de petit citron qui serait appliquée sur le crâne, son grand axe étant dirigé horizontalement.
30 janvier - 10 février. — Le blessé se lève et marche avec une canne.
La plaie opératoire est cicatrisée. L’encéphalocèle semble diminuer un peu. Le cerveau est animé de battements. La céphalée a complètement disparu.
Le membre inférieur gauche est plus libre, le blessé peut marcher sans canne.
Le membre supérieur gauche est également très amélioré. Il peut saisir un verre et le porter à la bouche et il arrive moins difficilement à se boutonner.
La cécité verbale est dans le même état. Mais son état mental est très amélioré. Il n’a plus la boulimie et la soif des jours précédents.
11 février. — Profitant du passage de la voiture automobile Rayons X de l’armée (modèle Lesage), j'ai prié mon collègue le docteur Vassilidès de lui faire une radiographie.
Elle nous a montré que la balle se trouve à gauche, à l'étage moyen, près du bord gauche de la selle turcique. Il s'agit d’une balle de 7 mm. 5, à bout arrondi, modèle Mauser ture,
18 février. — Le blessé est évacué sur Philippias.
Observation X (personnelle).
Plaie tangentielle par balle au niveau de la bosse pariétale gauche. — Enfoncement de l'os et énorme épanchement extra-dure-mérien; pas d'ouverture de la dure-mère. — Hémiplégie, paralysie faciale droites, troubles des sphinclers, coma. — Trépanaltion. — Guérison avec disparition immédiate de tous ces troubles.
Hôpital du Croissant Rouge, Salonique.
Ball. Const. 27 ans, 16° Régiment d'infanterie, 2 compagnie.
Au moment du traumatisme, il a ressenti une très vive douleur, » un coup de poing ». Il a pu néanmoins aller seul à l'ambulance distante de 300 mètres environ. Ce n’est que 20 minutes après qu'il a été pris de vertiges, de vomissements, et que soudain il est tombé dans le coma.
IPPERTORLE
Blessé le 4 juillet, il a été transporté dans mon hôpital le lendemain, à midi.
Etat acluel. — Le blessé est dans le coma; hémiplégie droite, paralysie du facial inférieur du même côté. Pupille dilatée à gauche et réagit à peine.
Troubles des sphincters.
Fig. 26. — Obs. X.
Ponction lombaire, 25 centimètres eubes de liquide, hypertendu, non hémorragique.
Examen de la plaie. — Orifice d'entrée sur la bosse pariétale, à 4 travers de doigt de la ligne médiane et sur la verticale menée sur le méat auditif. Orifice circulaire, régulier, à bords taillés à l'emporte-pièce ; mesure à peine 5 millimètres de diamètre.
L’orifice de sortie se trouve à 4 centimètres én arrière el un peu plus bas que le précédent. Ce soldat a été blessé au
moment où il tirait, couché sur le ventre. L’orifice de sortie est circulaire, régulière, mesure à peine 7 millimètres. A la palpation, on a la sensation que toute la bosse pariétale est comme soulevée et transformée en esquilles. , Température 37°. Pouls, 46. Respiration 8 seulement, profonde, suspirieuse avec pauses très longues, mais pas de Cheyne-Stokes.
Il s’agit, par conséquent et d’une façon très nette, d’un épanchement extra-dure-mérien comprimant le cerveau. L'apparition tardive du coma, le siège de la plaie, le peu de distance entre les orifices d’entrée et de sortie, enfin l'absence de sang dans le liquide céphalo-rachidien, sont autant d'arguments en faveur de ce diagnostic, qui, une fois posé, entraîne la décision d’une intervention immédiate.
Opération. — Sans anesthésie.
Hémostase provisoire à la bande élastique. Lambeau cutané d'une petite paume de main, pentagonal, circonscrivant les deux orifices et à base inférieure.
Il saigne abondamment; du sang veineux s'écoule en quanlité; cette hémorragie diminue avec l'ablation de la bande élastique, et j'en arrive ensuite facilement à bout en serrant davantage la bande.
L'os sous-jacent est soulevé régulièrement. Avec une rugine introduite dans l’orifice d'entrée, je soulève une petite calotte osseuse, de 4 centimètres de diamètre, formée par la table externe et la plus grande partie du diploë.
La table interne est, au contraire, esquilleuse. Hématome entre l'os et la dure-mère du volume d’un gros œuf, que j'enlève à la compresse sous un filet de sérum chaud.
Aussitôt, la dure-mère se met à battre etreprend rapidement sa place ; elle ne présente aucune lésion.
Le sang provient de la section de la branche moyenne de Ja méningée moyenne. Elle se remet à saigner après l’ablation du caillot, mais j'arrive à la lier en passant sous elle un fil avec l'aiguille.
Je régularise les bords de la brèche osseuse à la pincegouge ; je place sur la dure-mère une petite mèche imbibée de sérum.
Avivement et suture des orifices d'entrée et de sortie,
Suture du lambeau cutané, après ablation de la bande élastique et hémostase, en laissant à sa base une petite fenêtre par où sort la mèche.
Pansement compressif.
Suites. — Aussitôtle caillot qui comprimaitle cerveau enlevé, le blessé a commencé à s’agiter et à se réveiller. Presque au même moment, la paralysie faciale disparait el le blessé se met à remuer les membres jusqu'alors paralysés. J'ai déjà eu l’occasion d'observer ces améliorations pour ainsi dire fou- -droyantes après l’ablation de l’agent compresseur, mais ce cas constitue certainement l'exemple le plus frappant de ces résurrections immédiates. Le pouls monte en même temps à -80 et la dilatation de la pupille gauche disparaît.
Une demi-heure après l'opération, le blessé est transformé. Le coma n'existe plus, et de la paralysie faciale et de l'hémiplégie je ne retrouve la moindre trace.
Le blessé regarde autour de lui, comme étonné de se trouver Jà, et reconnaissant mon grade à mon képi, il me pose très correctement la question. « Mon capitaine, comment se fait-il -que je sois à l'hôpital? »
La marche a été des plus simples. Il n’a jamais présenté d’élévation thermique; les troubles des sphincters disparurent.
Le 5° jour, j'enlève les mèches, et le &, la cicatrisation est complète.
Dès le 3° jour le blessé se lève.
La seule chose à noter est une amnésie complète de tout ce
CORYLLOS 12
qui s'est passé depuis l'accident; il ne se rappelle même pas qu'il a été à pied à l’'ambulance de son régiment.
Observation XI (personnelle).
Plaie pénétrante du crâne par fragment d’obus au niveau de la région temporale qauche. — Hémiplégie avec contracture droite. — Trépanation, ablation du projectile. — Guérison. — Hernie cérébrale.
Ambulance 11 B. Emin Aga.
Maill.... G. 1°" Régiment crétois, 5° compagnie.
Blessé aux avant-postes, le 18 février au matin, il est transporté dans mon ambulance le 19 au soir.
Aussitôt après son traumatisme, il est tombé sans connaissance ; il a été transporté dans l’ambulance de son régiment où il a été rasé et la plaie a été hbadigonnée à la teinture d'iode et pansée. Il a saigné abondamment.
Il a repris connaissance trois heures après son traumatisme; on a constaté alors une hémiplégie droite, de l’aphasie et de la paralysie du facial inférieur droit.
Actuellement, 24, après son traumatisme, il est dans un
état subcomateux. Quand on l’appelle de son nom, il ouvre les yeux et tourne la tête vers le côté d’où vient la voix. Il prend le verre qu'on lui donne et essaye de le porter à ses lèvres, mais il n’y arrive pas.
Paralysie du facial inférieur droit. Toutefois, l’occlusion des paupières de l'œil droit n’est pas parfaite, et lesrides du front du même côté moins apparentes que du côté gauche. Commissure labiale déviée à gauche, sillon naso-labial droit effacé.
Le bras et le membre inférieur droit sont immobiles et en légère contracture, Bras en demi-flexion; les mouvements passifs de flexion et d'extension nécessitent un certain effort pour vaincre la contracture.
Réflexes tendineux forts à droite. Léger clonus au pied. Je ne peux pas savoir, S'il y a du Babinski. Oppenheim positif.
Réflexes cutanés abolis à droite, normaux à gauche.
Sensibilité très émoussée à droite.
Du côté gauche, la motricité et la sensibilité sont normales. Les réflexes tendineux sont forts, mais moins qu'à droite. Pas de Babinski.
TER TLAPT TPE
PL) a
Fig. 27. — Obs. XI.
Pupille gauche légèrement dilatée, mais elle réagit à la lumière, quoique moins bien qu'à droite.
Aphasie. — Aphasie motrice. Impossibilité de répondre autrement que par des sons inarticulés. Il comprend quand on lui parle et il exécute les commandements de fermer les veux, d'ouvrir la bouche de donner la main, elc. £ Pas de troubles des sphincters. ,
Examen de la plaie. — En pleine région temporale gauche, 7 centimètres environ au-dessus du milieu de l’arcade zygo-
re
matique, plaie des parties molles à bords étoilés, irréguliers, contondus, amincis et inversés, des dimensions d'une pièce de 2 francs. Il en sort du sang rouge et des caillots noîrâtres mélangés à de la substance cérébrale.
A la palpation, je sens l'os sous-jacent fracturé et Je sors facilement de la plaie de nombreuses esquilles.
Température 37°8. Pouls à 65. Respiration 5, régulière.
500 centimètres cubes de sérum adrénaliné en injection sous-cutanée. 20 grammes de sérum anlitétanique.
Opération. — Anesthésie locale (solution novocaïne adrénalinée.
Hémostase provisoire à la bande élastique. Lambeau cutané de la dimension d’une petite paume de main. Rugination de l'os. Hémorragie peu abondante dont j'ai facilement raison avec quelques pinces hémostatiques.
L'os sous-jacent présente un orifice du diamètre d'une pièce de 1 franc. Les bords en sont irréguliers et esquilleux ; du pourtour partent de nombreuses fissures, dont une se porte en haut vers la ligne médio-sagittale, sur une distance de 4 centimètres environ. D'autres, moins importantes se portent comme des rayons de cercle, et se réunissent en dehors entre elles par des fissures décrivant des arcs. Il en résulte une formation de l'os en mosaïque, en roue, sur une étendue d’une pièce de 5 francs environ. De l'orifice osseux sourd du sang et de la substance cérébrale.
Ablation des esquilles enfoncées dans la substance cérébrale. Détachement à la pince des esquilles et élargissement de l’orifice osseux à qui je donne des dimensions légèrement supérieures à une pièce de 5 francs. La méningée moyenne saigne: pincement et ligature à la partie inférieure au catgut passé avec l'aiguille.
Entre l'os et la dure-mère, hématome du volume d’un œuf. Les caïllots se laissent détacher assez facilement par la compresse sous un Jet de sérum chaud. La surface externe de la dure-mère paraît un peu grenue et dépolie.
Incision de la dure-mère.
Aussitôt, le cerveau fait hernie à travers l’orifice de la duremère.
Il existe quelques caillots entre la surface cérébrale de la dure-mère que j'enlève avec le doigt.
La surface cérébrale est déchiquetée et triturée sur une étendue d’une pièce de 10 centimes, et présente un orifice d’où sourdent des caillots et de la substance cérébrale.
En introduisant doucement le doigt, je sens de nombreuses esquilles que j'enlève à la pince; il y avait de nombreuses touffes de cheveux. Dans une profondeur de 4 centimètres environ, mon doigt sent un corps dur que je crois être un fragment d'obus. A l’aide d'une longue pince droite, j'arrive à le saisir et à l'extraire, non sans quelques difficultés. C’est un cube de fer, mesurant 1 centimètre de côté.
Lavage de la plaie cérébrale au sérum chaud faiblement alcoolisé. Mêche imbibée du même sérum dans la plaie et sur la surface cérébrale.
Avivement des bords de la plaie cutanée, badigeonnage à la teinture d’iode et suture.
Ablation de la bande de compression et hémostase du lambeau.
Suture du lambeau cutané; elle est pénible à cause de la hernie cérébrale.
Je ménage de chaque côté de la base deux fenêtres, d’où sortent une mèche.
Pansement légèrement compressif.
Le blessé n’a accusé [a moindre douleur pendant toute la durée de l’opération.
Suites. — Le soir. Température 385. Pouls à 100. Respiration %, régulière. Il n’y a pas la moindre trace de shoc opératoire. Il est plus éveillé que ce matin, mais aussi un peu agité, irrascible; il prononce ce soir deux mots : boire, — il est pris, comme tous les blessés du crâne, de soif inextingible, — et le mot de Cambronne.
20 février, malin. — Température 38°9. Pouls à 105. Respiration 22, régulière.
Nuit très agitée. On a été obligé de lui faire une piqûre de morphine et de lui attacher les mains.
Ce matin, il est calme. La paralysie faciale est moins nette qu'hier. La parésie du membre inférieur droit est très améliorée ; il arrive à fléchir le genou et à détacher le talon du plan du lit. Le bras, au contraire, est dans le même état.
Mais c’est surlout l'aphasie qui semble diminuer beaucoup. Il s'embrouille dans ses mots; il y a de la paraphasie et de la scatologie, mais il a retrouvé une dizaine de mots et il les emploie juste. Il écrit aussi bien que mal son nom, avec sa main gauche. Il obéit au commandement donné par écrit de me donner la main gauche.
L'élévation thermique m'inquiète un peu. quoique j'ai remarqué très souvent cette ascension de la température chez les trépanés, les deux ou trois jours qui suivent leur opération. Il se plaint de céphalée, mais il n'y a pas de raideur de la nuque, ni de Kernig.
Ponction lombaire. — 15 centimètres cubes de liquide hémorragique, hypertendu.
La céphalée diminue après la ponction.
Soir. — Température 385. Pouls à 100. Respiration 20.
21 février, malin. — Température 38°. Pouls à 85. Respiration 18.
Nuit plutôt calme. Membre inférieur droit très amélioré. Quelques mouvements au niveau de l'épaule. Coude et main immobiles et au même degré de contracture.
Aphasie très diminuée. Il nous dit les noms de tous les officiers de sa compagnie.
Mais paraphasie, jargonaphasie et scatologie.
Soir. -- Température 383, Pouls à 90. Respiration 20.
22 février, matin. — Température 3893. Pouls à 90. Respiration 20.
Bonne nuit. Se plaint de céphalée. Membre inférieur droit
en progrès. Bras au même état. Aphasie améliorée. Il lit le journal, le copie, comprend tout ce qu’on lui dit et on arrive à lui faire exécuter jusqu'à cinq actes successifs, sans qu'il se trompe.
Pansement. — Les compresses extérieures sont trempées. La plaie cutanée est en bonne voie. Un peu de pus au niveau de l’orifice suturé de l'entrée de la balle. Nettoyage et badigeonnage à la teinture d’iode.
Ablation des mèches qui recouvrent la surface cérébrale. Elles ramènent quelques petits caillots et un peu de substance cérébrale.
Je relire un peu la mèche qui va dans la plaie, sans l'enlever complètement.
Nouvelles mèches peu tassées sur la surface cérébrale, en soulevant le lambeau avec une mince spatule pour ne pas léser la surface cérébrale.
La hernie cérébrale soulève la peau et forme une tumeur du volume d’une mandarine, animée de battements.
La compression, de celte tumeur ne provoque pas de convulsions.
Pansement légèrement compressif.
Ponction lombaire. — 10 centimètres cubes de liquide teinté de sang ; la tension est diminuée.
23 février. — Température 37°2, Pouls à 75. Respiration 16. Bonne nuit. Bon état général. « Je me sens revivre aujourd'hui », me dit le blessé. La céphalée a disparu.
Aphasie. — Il emploie encore de temps en temps un mot pour l'autre, Mais maintenant il parle, ou peut presque dire correctement, Bras dans le même état.
24 février. — Température 37°. Pouls à 70. Respiration 16. L'amélioration continue ; le membre inférieur droit a retrouvé presque complètement sa motricité. Le bras droit, très légèrementamélioré. Les mouvements d’élévation, d'abduction et de projection du bras sont plus étendus. Il se fait également une légère flexion du coude. Mais la main est toujours immobile.
Pansement. — La suppuration de l'orifice d'entrée de lx balle est complètement tarie. Ablation des mèches cérébrales, ainsi que de la mèche qui va dans la plaie. Elle ramène un peu de sang et de la substance cérébrale, mais pas de pus. La: hernie cérébrale n'est pas modifiée.
Je glisse de nouveau deux petites mèches entre la surface cérébrale et le lambeau cutané. La plaie opératoire s'est presque cicatrisée.
25 février au 5 mars. — L'amélioration a été régulière. Le malade à pu se lever le 27 février, c'est-à-dire 8 jours après son opération.
Il a été évacué le 5 mars.
À sa sortie :
La marche est facile, avec une très légère claudication. Mais on peut dire que le membre inférieur gauche a complètement retrouvé sa motricité.
Le bras droit est dans le même état qu'au 24 février, la contracture en moins. La plaie opératoire est complètement cicatrisée ; les fils ont été enlevés le dixième jour de son opération. Le malade n’a présenté à aucun moment des convulsions localisées ou généralisées, ni des troubles sensoriels. L'aphasie est presque disparue.
La hernie cérébrale, recouverte de partout par la peau, ne présente aucune modification de volume. Mais l'essentiel est que la substance cérébrale est recouverte et à l’abri de toute infection. Or, que serait-il advenu si je m'étais contenté d’un simple débridement de l'orifice d'entrée? Mon blessé aurait peut-être guéri, mais la substance cérébrale aurait été à nu, d'où danger constant d'infection. C’est ce qui s'est passé chez le blessé de l'observation XLIT.
Observation XII (personnelle).
Plaie tangentielle par balle au niveau de la bosse pariétale droite. — Enfoncement de l'os ; parésie du membre inférieur gauche. — Trépanation. — Guérison avec disparition rapide de la parésie.
Hôpital du Croissant Rouge, Salonique.
Hantz... Apost., 26 ans. 17° Régiment d'infanterie, 2° compagnie.
Blessé à Kilkich, 1l a été transporté à mon hôpital 12 heures après son traumatisme le 3 juillet.
Il n’a pas perdu connaissance; il a été rasé, badigeonné à la teinture d’iode et pansé une heure après son accident.
Etat actuel. — Intelligence parfaite. Parésie du membre inférieur gauche, avec exagération des réflexes tendineux et clonus. Pas de secousses épilepliformes, ni Babinski. Pas de troubles des sphincters.
Rien du côté du membre supérieur gauche.
Légère inégalité pupillaire; pupille gauche plus dilatée que la droite, mais réagit bien à la lumière.
Poncticn lombaire. — Liquide légèrement hypertendu, non hémorragique, clair. J'en retire 7 centimètres cubes.
Examen des plaies. — Orifice d'entrée sur la bosse pariétale droite, à 7 centimètres de la ligne médio-sagittale et sur la verticale élevée sur bord antérieur de la mastoïde. Orifice circulaire, à l’emporte-pièce, à bords réguliers, mesurant 6 millimètres environ de diamètre.
Orifice de sortie, à 3 centimètres en arrière du précédent, mêmes caractères; diamètre de 8 millimètres environ.
L'os sous-jacent, dont là palpation est difficile à cause d'un hématome sous-périosté, très dur, semble soulevé et mobile.
Température 36°8. Pouls à 60. Respiration 15, régulière.
Opération. — Anesthésie locale.
Pas d'hémostase provisoire. Petit lambeau cutané, à base inférieure, circonscrivant les deux orifices.
L'os est soulevé; une esquille circulaire, de 3 centimètres de diamètre, est détachée de l'os, comme dans l’observation XX VII. Mais elle est esquilleuse, fendue en son milieu. Je les détache facilement à l’aide d’une rugine. Elle est fermée
Fig. 28. — Obs. XII.
presque uniquement par la table externe et un peu par le diploë.
Après l’ablation de cette calotte, je me rends compte que la table interne est enfoncée au contraire dans la profondeur.
La balle semble avoir passé entre les deux tables osseuses, et elle a ainsi détaché la table externe et enfoncé au contraire la table interne.
L'ablation de cette dernière est plus difficile. Je suis obligé.
de me servir du ciseau et du maillet pour y faire une petite brèche. J’y introduis alors la rugine et je détache par morceaux la partie enfoncée; je régularise les bords à la pincegouge.
Il y a un léger épanchement entre la dure-mère et l'os.
Je lave la surface de la dure-mère mise à nu avec du sérum alcoolisé; hémostase du lambeau, avivement et suture des orifices d'entrée et de sortie de la balle.
Suture du lambeau, en y laissant un petit faisceau de crins.
Suiles. — Très simples.
Le soir, la parésie du membre inférieur avait disparu.
o Juillet. — Température 36°8. Pouls à 70.
Pansement. Il n’y a pas de suppuralion. Ablation du faisceau de crins.
Le blessé se lève.
19 juillet. — La plaie est cicatrisée. Le blessé circule dans l'hôpital en parfait étal.
Observation XIII (personnelle).
Plaies multiples du crâne par fragments d'obus au niveau de £ 9
la région lemporo-pariétale gauche. — Hématome extra-
dure-mérien. — Hémiplégie droite. — Trépanation. — Gué-
rison.
Ambulance 11 B. Emin Aga.
Papad..… Paul, 8 Régiment, 2° compagnie.
Blessé le 5 février vers 6 heures, il est transporté dans mon ambulance le 6 février 1913, vers 11 heures du malin.
Les brancardiers qui l'ont transporté, nous apprennent qu'immédiatement après son traumatisme, le blessé a pu se lever et faire une dizaine de pas; il a demandé à un camarade de lui panser la tête avec son pansement individuel qu'il avait pu sortir de sa poche el qu’il tenait à la main.
État actuel. — Le blessé est dans le coma, dont il sort par moments, ouvre les yeux et regarde autour de lui; mais il ne reconnaît personne et ne semble pas entendre son nom.
Paralysie du facial inférieur droit. Le facial supérieur paraît indemne.
Hémiplégie droite spasmodique. Les réflexes tendineux des membres supérieur et inférieur droit sont très exagérés, Trépidation épileptoïide du pied. Les deux membres sont en contracture, et de temps à temps, présentent de violentes secousses qui débutent par des mouvements d'extension et de flexion du pied. Il n’y a pas de Babinski, ni d'Oppenheim. Les réflexes cutanés sont abolis.
Du côté gauche, les réflexes sont légèrement plus forts qu'à l’état normal.
Émission involontaire d'urines et de matières pendant les convulsions.
Les réflexes pupillaires à la lumière sont très paresseux. Pupille gauche légèrement dilatée.
La sensibilité à Ja douleur parait abolie à droite ; à gauche, au contraire, il sent la piqûre et réagit très vivement.
Température 38°. Pouls à 65, régulier et tendu. Respiration stertoreuse, présentant des poussées irrégulières, 25 à la minute.
Ponction lombaire — Liquide céphalo-rachidien rès hypertendu, non hémorragique; je retire 20 centimètres cubes et pourtant il sort Loujours en jet.
Après la ponction, le blessé semble plus calme, et la respiralion devient plus régulière.
Description de la plaie. — Au niveau de la région temporopariétale gauche, nous distinguons trois plaies des parties molles : .
1° Plaie du diamètre d’une pièce de 2? francs, à deux travers de doigt au-dessus et en arrière de l’apophyse orbitaire externe, Les bords sont irréguliers, contondus, et soulevés par un volumineux hématome.
2° Plaie contuse, à 10 centimètres du lragus et sur la verticale élevée sur lui. Mèmes dimensions que la précédente.
Au fond de cette plaie, semble se trouver un corps étranger très dur. En introduisant doucement dans la plaie une sonde, je butte en effet contre un corps métallique. À l’aide d'une forte pince, j'extrais un cube d'acier, de 1 centimètre de côté.
sie 7, ARTS 124 ET
Fe
Fig. 29. — Obs. XIIL.
C'est un fragment d'obus. L'hématome volumineux ne laissait pas soupçonner à première vue sa présence.
3° Plaie, plus petite et paraissant plus superficielle à 2 centimètres en arrière de la précédente.
De cette plaie, j’extrais également un petit fragment d'obus irrégulier, 3 fois moins volumineux que le précédent.
L'os sous-jacent aux deux dernières plaies est couvert de son périoste et ne semble pas fracturé.
Quant à la première plaie il n'y avait pas de corps étranger ;
il est tombé où il a été extrait, lors du premier pansement fait à l'ambulance régimentaire, car l'os sous-jacent paraît intact.
A la palpation, on ne sent pas d’enfoncement ni de mobilité du squelette sous-jacent. D'ailleurs, cet examen est rendu fort difficile par la présence de volumineux hémalomes,
L'évolution des symplômes, — coma survenant non immédiament mais quelque temps après le traumalisme, hémiplégie spasmodique droite, crises épileptiformes. hypertension du liquide céphalo-rachidien, — permettent de faire le diagnostic d'épanchement sanguin extra-dure-mérien, et par ce fait, la nécessité de la trépanation.
Opération. — Sans anesthésie,
Large volet pentagonal, circonscrivant les orifices des plaies à base inférieure. Hémostase provisoire avec la bande élastique.
Rugination d’une bande d'os, large de 1 cm. 5 autour du lambeau cutané; forage de 6 trous avec la fraise de Doyen. Après le forage du premier trou, il en sort du sang noirâtre; une sondeintroduite doucement ne rencontre aucune résistance et s'enfonce jusqu'à 3 centimètres dans une masse demimolle ; mais elle est arrêtée bientôt et J'éprouve une résistance élastique, probablement la dure-mère. Je n’insiste pas et continue la résection du lambeau osseux avec la scie de Gigli. J'amorce la section de la base du lambeau par un coup de ciseau de chaque côté et je rabats le lambeau osseux. Pour éviter le décollement de la peau, je saisis les lambeaux osseux et cutané entre les mors d’une pince de Museux
Sous le lambeau osseux, je découvre un vaste hématome mesurant 7 centimètres dans les sens horizontal et vertical. J'enlève les caillots sous un jet de sérum chaux ; la duremère apparait alors comprimée, à surface velue et tomenteuse. J'introduis le doigt sous le pourtour de la brèche osseuse et je sors ainsi quelques caillots.
La face interne du lambeau osseux montre deux longues fissures parallèles, distantes de 1 centimètre l’une de l'autre, et
se dirigeant obliquement en haut et en arrière. En regard de la deuxième plaie se trouve une esquille circulaire, des dimensions d'une pièce de 1 franc presque complètement détachée.
En avant et en bas, après l’ablation des caillots, je distingue la tranche de la méningée moyenne qui se remet à saigner. Je la dénude et je la lie.
La surface de la section osseuse saigne assez abondamment; J'enlève la bande élastique circulaire que j'avais placée pour assurer l’hémostase provisoire, et j'incline la table opératoire en surélevant la têle el en abaissant les pieds. L’hémorragie s'arrête presque aussitôt.
Je recouvre la surface de la dure-mère, qui à la fin de l’opération se remet à battre, avec des compresses imbibées de sérum, j'élargis à l’aide de la pince-gouge les trous osseux de la base des lambeaux pour ménager un orifice, de chaque côté de la base, pour la sortie des gazes.
Hémostase du lambeau cutané.
Suture avec du crin de Florence.
Nettoyage des plaies cutanées; ablation des caillots,
Avivement des bords; sutures en laissant dans chaque plaie une pelite mèche iodoformée.
Suiles. — Presque aussitôt après l'intervention, le pouls remonte à 110, régulier et moins tendu. Le blessé geint continuellement et s’agite. Injection de 1 centimètre cube
d'héroïne.
Température 385. Respiration à 20, régulière.
7 février. — Température 38°%5. Pouls à 115. Respiration 20.
Le blessé sort de son coma; il demande à boire et essaie de prendre le verre que lui montre l'infirmier.
Hémiplégie. — Quelques mouvements au membre inférieur. La main reste dans le même état. Les réflexes sont moins forts qu'hier, le clonus a disparu, et il n’a plus eu de secousses épileptiformes.
La sensibilité estrevenue, quoique restant toujours obtuse.
Quand on le pique, il s’agite et essaie de porter la main saine sur l'endroit piqué, mais il n'y arrive pas.
Du côté gauche, au contraire, il localise immédiatement et avec précision, il porte sans hésitation la main à l'endroit piqué.
Soir. — Température 38. Poul à 100. Respiration à 19.
Très notable amélioration depuis ce matin. Il dit très distinctement son nom, il demande à boire du lait, il réclame l'urinal, etc.
Les mouvements du membre inférieur droit sont plus accentués que ce malin.
Je ne touche pas au pansement.
8 février. — Nuit calme.
Température 38". Pouls à 105. Respiration 18.
Je suis étonné de trouver le blessé ce matin presque complètement éveillé.
Il répond correctement à mes queslions; mais 1l présente une légère dysarthrie.
Hémiplégie. — I détache le talon du plan du lit et fléchit un peu le genou. Quelques légers mouvements à l'épaule paralysée. Le bras et la main sont immobiles.
La sensibilité à la douleur, au toucher et à la chaleur est complètement revenue.
La dilatation de la pupille gauche a disparu.
Soir. — Température 3893. Pouls à 100. Respiration 18.
Du 9 au 15 février. — La température est restée à 38°, jusqu'au 12 février. Le 12, le matin, elle est tombée à 368, le pouls à 72, la respiration à 17.
Pansement le 10. —- La plaie opératoire est en très bonne voie, presque cicalrisée.
Les plaies cutanées ne présentent pas la moindre trace de suppuralion.
Ablation des mèches superficielles et badigeonnage à la teinture d'iode.
Ablation des mèches intra-crâniennes; le temps est très
douloureux, mais les mèches viennent facilement. Elles sont imbibées de sang.
J'introduis deux petites lanières iodoformées dans les orifices, que j'enlève le 12 février.
Hémiplégie. — Le membre inférieur est presque revenu à la normale. L'épaule et le coude sont presque libres. Les mouvements des doigts sont difficiles.
Du 15 au 1 février. — Le 15 février, le blessé à quitté Le LL. Il peut marcher en se faisant aider par l'infirmier.
L'amélioration continue, et le 17 février, le malade marche seul.
La dysarthrie a disparu. Les plaies sont cicatrisées.
Il est évacué le 21 février, complètement guéri.
Observation XIV (personnelle).
Plaie pénétrante par balle de shrapnell de la région temporale droile; projectile dans le cerveau. Hémiplégie gauche avec paralysie faciale. — Méningo-encéphalile. — Coma. — Trépanalion. — Guérison.
Hôpital du Croissant Rouge, Salonique.
Prion.. Zis., 22 ans, 22° Régiment d'infanterie.
Blessé à Kilkich le 3 juillet; il est transporté à l'hôpital le » juillet.
D'après les renseignements donnés par un de ses camarades, blessé lui-même à côté de lui, notre blessé est tombé sans Connaissance aussitôt après son accident.
Pansé, sur le champ de bataille avec un pansement individuel, il à été transporté dans l’ambulance régimentaire 3 heures après son lraumatisme. Il y est resté pendant ? jours, et a élé transporté dans notre hôpital du 5 juillet.
Elal actuel. — Le blessé est dans le coma; paralysie des sphincters, hémiplégie gauche, paralysie faciale du même
CORYLLOS 13
côté. Inégalité pupillaire ; les deux pupilles sont dilatées, la droite plus que la gauche, et réagissent à peine à la lumière. Le réflexe cornéen existe.
Raideur musculaire avec exagération des réflexes, raideur de la nuque et signe de Kernig. Babinski positif à gauche.
Ponction lombaire. Liquide hypertendu, très hémorragique. J'en retire 20 centimètres cubes.
Description de la plaie. — À 11 centimètres du tragus el sur la verticale élevée sur lui, orifice circulaire, de 7 millimètres environ, à bords nets, à l'emporte-pièce. Il sourd de la plaie du sang noirâtre mélangé à de la substance cérébrale et à du pus.
L'os sous-jacent semble fracturé; il y a un enfoncement sur une étendue d'une pièce de 10 francs.
Il n'y a pas d'orifice de sortie du projectile. Température 39,5. Pouls à 120. Respiration 10, profonde, irréguhère ; elle présentait des pauses souvent très longues et par moments le rythme de Cheynes-Stokes.
Il s’agit par conséquent d’une plaie de la région rolandique, avec, probablement épanchement sanguin extra ou intra-dural, mais en plus, — et ceci est Le plus important —, la plaie est infectée, et nous avons des signes d'infection méningée. Nous ne nous dissimulons pas l'extrême gravité de notre blessé, mais malgré cela nous
nous décidons à trépaner largement.
Opération le 6 juillet. — Sans anesthésie.
Hémostase provisoire avec la bande élastique. Large lambeau cutané pentagonal à base inférieure, circonscrivant l'orifice d'entrée et atteignant en avant la limite des cheveux ; il mesure 14centimètres dans sa plus grande largeur.
Je fore sept trous avec la fraise de Doyen, et je scie l'os avec la scie de Gigli. Je passe avec difficulté le décolle-dure-mère
entre les deux orifices de la base et je scie celle-ci pour éviter la fragmentation du lambeau pendant l'arrachement.
Sur le lambeau soulevé, je constate que la table interne est esquilleuse sur une étendue d'une pièce de 5 francs environ ; des copeaux de la table interne sont enfoncés, dans la subs- Lance cérébrale. La destruction de la table externe, est beau-
Fig. 30. — Obs. XIV.
coup moins étendue; le diamètre de l'orifice osseux à son niveau ne dépasse pas Î cm. 5.
La surface de la section osseuse saigne abondamment et j'arrive très difficilement en ant les branches de la méningée et en lamponnant d'arrêter cette hémorragie.
Vaste épanchement entre la dure-mère et l'os. Avec des compresses sous un filet de sérum chaud, j'enlève des caillots qui sont mélangés à du pus. |
La dure-mère est bleuâtre et ne bat pas. Elle présente un
orifice de 2? centimètres de diamètre d'où sortent des caillots mélangés à du pus et à de la substance cérébrale. J’explore la plaie cérébrale doucement au doigt et j'en extrais de nombreuses esquilles et des Louffes de cheveux.
Avec les esquilles, j'extrais un petit morceau de plomb, le liers environ d’une balle de shrapnell, Je ne sens pas l’autre morceau du projectile, qui {très probablement, s’est fragmenté sur l'os. Pendant cette exploration, le malade à perdu plus d'une cuillerée de substance cérébrale ramollie et purulente.
J'incise la dure-mère. Hématome sous-dure-mérien; les caillots filent vers la base.
Le cerveau, aussitôt la dure-mère incisée, forme une hernie considérable à lravers l'orifice osseux. Sur une coupe verticofrontale, passant par la partie culminante de la hernie cérébrale, le milieu de l'arc figuré par celle-ci serait distant de la surface du crâne, supposé intact, de plus de 4 centimètres. On peut se rendre ainsi compte du volume de cette hernie.
Je lave la surface cérébrale et la plaie au sérum alcoolisé et légèrement iodé (5 centimètres cubes de teinture d’iode, 5 centimètres cubes d'alcoo! pour 100 de sérum). J'introduis une mèche imbibée de ce sérum dans la plaie cérébrale, que je fais sorlir par l'orifice d'entrée que j'agrandis. Je recouvre également avec des mèches imbibées de sérum la vaste surface cérébrale mise à nu.
Ablation de la bande élastique el hémostase du lambeau. Ablation des compresses qui tamponnent la surface de section osseuse. L’os ne saigne plus.
La suture du lambeau est très laborieuse à cause de l'énorme hernie cérébrale.
Je lusse de chaque côté deux grandes fenêtres par où sortent les mèches.
Pansement légèrement compressif.
Le blessé a eu une syncope à la fin de l'opération qui m'a obligé de faire pendant 15 minutes de la respiration artificielle et de la traction de la langue. La respiration ne s’éta-
blissant pas, j'ai praliqué séance lenante une trachéotomie inter-cricothyroïdienne ; j'y ai introduit une sonde et j'ai fait de l’insufflaltion dans la trachée. Au bout de 6 ou 7 insufflations, la respiralion spontanée s’est élablie. Le cœur pendant ce temps a toujours baltu régulièrement à 110-130 par minute.
Suiles opéralotres. — Le soir, lempérature 395. Pouls à 120. Respiration 18, irrégulière, mais sans rythme de Chevne- Stokes.
La raideur musculaire à diminué, et la paralysie faciale est moins apparente.
Je vide la vessie qui contient 1 litre d’urines, légèrement albumineuses, mais sans sucre.
Grand lavement rectal.
7 juillet. — Température 39%, Pouls à 120. Respiration, 15, plus régulière qu'hier.
Le blessé est toujours dans le coma, mais il ouvre les yeux. La raideur musculaire a presque disparu, et lhémiplégie est moins complèle qu'hier.
Il s'agite continuellement et cherche à se placer sur le ventre; il imprime quelques mouvements au pied paralysé, mas le bras est presque immobile.
Il prononce des sons inarticulés.
Les pupilles sont moins dilatées et l'inégalité a disparu. Le réflexe à la lumière esl moins paresseux.
Soir. — Température, 39°2, Pouls à 120. Respiration, 15, presque régulière. Durant toute la journée, grande agitation et cris.
Ponction lombaure.— Liquide moins hémorragique qu'avant l'opération. Je retire 15 centimètres cubes.
8 juillet. — Nuit très agitée ; on a été obligé de l’attacher sur son lit.
Température 3895. Pouls à 115.
Il ouvre les yeux et semble plus éveillé qu'hier. Ce matin. il a réclamé à boire et il insulte ses infirmiers, [ne cesse de dire des mots orduriers.
La paralysie faciale a diminué. Il imprime des mouvements plus étendus au membre inférieur gauche, et des légers mouvements à la main du même côté.
Pansement. — Les compresses sont trempées dans du sang et du liquide céphalo-rachidien. Le volume de la hernie n’a pas augmenté.
En enlevant la mèche de la plaie cérébrale, je ramène de la substance cérébrale et du pus en pelite quantité.
Lavage au sérum alcoolisé et introduction d’une nouvelle mèche.
Changement des mèches qui recouvrent la surface cérébrale.
Badigeonnage de la peau à la leinture d’iode.
Ponction lombaire. — Liquide moins hémorragique et très peu hypertendu. Je ne retire que 5 centimètres cubes pour obtenir l'écoulement goutte à goutte.
Soir. — Température 38°5. Pouls à 115.
Le blessé est toujours agité, mais il sort peu à peu de son coma. [l parle de mieux en mieux, mais Son vocabulaire s’enrichit surtout par de nouvelles expressions ordurières.
Il est agressif et cherche à battre son infirmier.
Il a uriné spontanément.
12 juillet. — Température 37°8. Pouls à 100.
Pansements quotidiens. Lasuppuration diminue. Le volume de la hernie paraît rétrocéder un peu: La paralysie du membre inférieur gauche est très diminué. Le bras ne fait que des progrès insignifiants. Le signe de Babinski est beaucoup moins net que le premier jour. :
Le blessé n’est plus dans le coma. I} comprend quand on lui parle et essaye de répondre ; ainsi il nous a dit ce matin son nom, celui des membres de sa famille, la date, etc. Les mots ne lui manquent pas; il n'y a pas d’aphasie; c’est l'intelligence qui est encore obnubilée. Ainsi il arrive à écrire son nom, à lranscrire correctement le chiffre 129 que je lui
Il'épelle le titre d’un Journal que je lui présente.
Ponclions lombaires quotidiennes. Aujourd’hui, le liquide céphalo-rachidien n’est presque plus hémorragique.
L'écoulement du liquide céphalo-rachidien par la plaie persiste encore, mais en très pelite quantité.
Il n'y a pas d'inégalité pupillaire. Le réflexe à la lumière est normal. Il n'y a pas d’hémianopsie.
16 juillet. — L'amélioration continue. Il s'asseoit dans son lit et mange seul.
La hernie cérébrale a notablement diminué de volume.
La paralysie faciale n’est pas perceptible, quand la face est au repos. |
Le membre inférieur gauche a recouvré la plus grande partie de ses mouvements.
Au niveau du bras, les progrès de la motricité sont moins rapides qu’au niveau du pied.
Le signe de Babinski n'existe plus, mais le gros orteil ne se fléchit pas; il reste immobile,
Depuis le 13 juillet, je ne lui ai plus fait de ponction lombaire.
20 juillet. — À cette date, à laquelle j'ai quitté l'hôpital pour partir au front de l’armée avee mon ambulance, le blessé était dans l’état suivant :
Motricité. — Le membre inférieur gauche en très grande amélioration, tandis qu'au niveau du bras je ne constate que quelques mouvements peu étendus. Il arrive à saisir le verre, mais ne peut pas le porter à la bouche. Les mouvements au niveau de l'articulation de l'épaule sont presque nuls.
La paralysie faciale n’est pas apparente quand la face est au repos.
Aphasie. — Le blessé parle presque librement.
La plaie est en bonne voie. La suppuration est presque arrêtée. Mais au niveau de l'orifice de sortie que J'ai élargi pour faire passer les mèches, il existe un champignon-hernie à substance cérébrale que je fais badigeonner à la teinture d'iode.
Dans ce cas, la crâniectomie large, le neltoyage de la plaie, l'extraction des esquilles et des touffes de cheveux, les lavages et le drainage de la plaie cérébrale ont permis d'enrayer l'infection méningo-cérébrale déjà établie, et à coup sûr, de sauver le blessé. C'est une preuve de plus de l’absolue indication d'intervenir largement, même dans les cas qui semblent désespérés, el surtout dans ceux-là. ;
Un fait à noter ici est la diminution graduelle du volume de la hernie cérébrale.
Enfin, la formation d'un champignon cérébral à travers l'orifice d’entrée de la balle montre combien il est utile de suturer celui-ci, quand cela est possible. En effet je n'ai pu savoir ce qu'il est advenu à ce blessé, qui à été évacué sur Athènes. Je n'aurais pas élé élonné si j’apprenais qu'au bout de 1 ou 20 jours où même davantage, il s'est formé au niveau de ce champignon un abcès cérébral où qu'une suppuralion au niveau du sillon entre ce champignon cérébral et la peau ait donné naissance à une méningite qui ait pu entrainer la mort. On trouvera ici des observalions analogues qui militent contre le parallélisme de la plaie cutanée et de la plaie cérébrale.
(Obs. XVII, XLIT.
