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10 seplembre. — Mort.
Aulopsie. — Méningite suppurée. La calotte est recouverte de pus qui fuie vers la base. A la coupe : abcès du volume d'un poing rempli de substance cérébrale diffluente
et purulente.
Observation XVIII.
Plaie perforante du cräne, par balle de fusil, au niveau de la région lemporo-pariétale gauche. — Pas de paralysie. — Aphasie motrice pure. — Incision linéaire réunissant les deux orifices. — Guérison avec amélioration de l'aphaste, mais hernie cérébrale à travers la plaie cutanée. — 67 jours après, abcès cérébral, méningo-encéphalite purulente el xorr.
Sopb... Kan 26 ans. 22° Régiment infanterie, 9 compagnie Dimitzana.
Entré à l'hôpital le 14 Juillet 1913, le jour même de son traumatisme.
Examen de la plaie. — Orifice d'entrée : 4 travers de doigt au-dessus du pavillon de l'oreille gauche.
Orifice de sortie : 3 travers et demi de doigt en arrière et sur la même ligne horizontale.
A la palpation, on constate que l'os sous-jacent est fracturé.
Il n’y a pas de paralysie.
Opération, 7 juillel. — Incision cutanée réunissant les orifices d'entrée et de sortie. (D' Psaltoff).
L'os compris entre les deux orifices est fracturé ; il se forme ainsi un sillon qui intéresse toute l'épaisseur de l'os et qui présente une longueur de 1 em. 5 environ.
Elargissement de cette fente au ciseau et au maillet. Il s’en écoule de la substance cérébrale ramollie et mélangée à des esquilles.
S'en
Pansement sec.
Suiles. — 8 juillet. — Bon état. Température 37° 9,
11 Juillet. — Bon état. Température 36° 9.
L'amélioration continue. Le blessé quitte le lit et se promène.
20 juillet. — L'aphasie retrocède assez rapidement. Le blessé
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Fig. 35. — Obs. XVIIL.
se fait bien comprendre, quoique n'ayant que peu de mots à sa disposition.
17 août. — J'examine le blessé, Il parle bien en sa langue maternelle. De plus, il commence à retrouver quelques mots d'anglais, langue qu’il parlait bien. Quand on lui parle en anglais, il comprend tout, mais il répond en grec. Pas de cécité verbale, pas d’agraphie, pas de surdité verbale. Il s’agit d'une aphasie motrice typique.
La plaie se présente sous forme d'une fente elliptique, longue de 3 centimètres et large de 0 cm. 5, environ. A travers les lèvres de cette plaie cutanée, fait hernie un petit champignon de substance cérébrale à nu. Des adhérences réunissent les lèvres de la peau au collet du champignon.
Craignant les complications tardives de ces hérnies (abcès, méningite, méningo-encéphalite), je pense à lui faire une large trépanation, à exciser au thermo cette hernie et à fermer la plaie cutanée, mettant ainsi le cerveau à l'abri. Mais, comme la surface de la hernie était en partie recouverte par quelques bourgeons charnus, et que l’état du malade était tout à fait brillant, je n'ai pas voulu intervenir.
8 septembre 1913. — Je ne m'occupais plus de ce malade qui était depuis longtemps considéré dans l'hôpital comme un infirmier, quand on m'a dit que la plaie suppurait abondamment, qu'il avait eu des vomissements, de la céphalée intense et un retour de son aphasie.
En l’examinant, je constate :
La plaie suppure abondamment. Le pus sort du sillon qui entoure le collet du champignon et de l'intérieur de ce dernier. Une grosse aiguille montée sur une seringue introduite dans la substance cérébrale dans une profondeur de 5 centimètres ramène du pus.
En libérant les adhérences qui recouvrent la peau au collet du champignon cérébral, je détermine l'issue d’une notable quantité de pus.
Ponction lombaire. — Liquide louche, A l'examen histologique : polynucléose. Température 37°. Pouls à 110.
Je me décide à opérer séance tenante.
Opéralion. — Anesthésie à l’éther.
Hémostase par la suture Heidenhain. Ponction du cerveau et incision au bistouri le long de l’aiguille laissée sur place. Il sort environ 50 grammes de pus. J'introduis dans la cavité une mèche imbibée de sérum et un drain en caoutchouc.
Libération du collet de ses adhérences avec la peau. Du
pus en assez grande quantité s'échappe. En faisant le tour avec le doigt introduit en crochet derrière et sous l’orifice osseux, Je ne constate pas la moindre adhérence entre la dure-mère et la peau. Donc, il s’agit d'une méningite diffuse.
Je pratique alors une trépanation par la méthode classique et j'enlève un lambeau osseux des dimensions d’une grande paume de main.
Entre la dure-mère et le cerveau, il y a une nappe de pus. J'introduis entre la dure-mère et le cerveau des mèches imbibées de sérum.
9 septembre, — Très légère amélioration.
Température 3%. Pouls à 180.
10 seplembre. — Même état.
11 septembre. — Même état. Pansements quotidiens. Les suppurations tant cérébrale que méningée restent les mêmes.
12 septembre. — Mort dans la nuit.
Aulopsie. — Gros abcès cérébral, draîné. Méningite de la
convexité et de la base.
B. — Région rolandique inférieure.
Observation XIX (personnelle).
Plaie du crâne par fragment d'obus de la région temporomasséterine droite, avec fracture du condyle du maxillaire inférieur, des os du nez et du maæillaire supérieur. — Trépanation. — Extraction du projectile. — Guérison.
Ambulance 11 B. Emin Aga.
Nikiph.. 22 ans, Régiment Crétois.
Ilentre dans mon ambulance, le 19 janvier 1913, le lendemain
de son traumatisme.
Il porte de nombreuses plaies de la face et de la tête par fragments d'obus :
1° À la région temporale empiétant sur la région massetérine droite, vaste plaie à bords irréguliers contondus et décollés, elliptique à grand axe oblique en bas et en avant et mesurant 15 centimètres. Elle commence sur la région temporale droite, à 4 travers de doigts en arrière de la queue du sourcil
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Fig. 36. — Obs. XIX.
droit, et se portant en avant et en bas, se lermine à 1 travers de doigt au-dessous du bord inférieur de l’arcadezygomatique. Un caillot du volume d’une orange saille entre les lèvres de la plaie. Après son ablation, je constate une fracture irrégulière de l’os sous-jacent (grande aile du sphénoïde et écaille du temporal) à bords irréguliers, constituant une brèche dans laquelle passeraient facilement trois doigts. La dure-mère est déchirée, etla substance cérébrale fait saillie. Il n'y a pas de pus.
2° Fracture du col du condyle du maxillaire inférieur.
3° Fracture et broiement du zygoma, au niveau de son tiers postérieur.
4 Plaie de la région génienne droile, avec fracture des os du nez et de la branche montante du maxillaire supérieur.
On lui fait à son entrée une injection de 20 grammes de sérum antitétanique, de 1.000 grammes de sérum physiologique adrénaliné et on le transporte à la tente d'opérations.
Etat général très précaire à cause de l’abondante hémorragie. Le pansement et la tunique du blessé en sont lrempés. Température 37°3; pouls à 125, petit, dépressible, fuyant. Sueurs profuses.
Il répond aux questions qu'on lui pose, mais lentement et avec hésitation.
Légère hémiplégie gauche. Réflexes exagérés à gauche et Babinski. Mouvements volontaires s’exécutent bien du côté droit. Pas de troubles des sphincters. Rien du côté des pupilles. Ecchymose sous-conjonctivale à droite.
Ponction lombaire : liquide hémorragique.
Intervention. — Anesthésie locale (solution de novocaine, 1 gramme à 200 grammes de sérum + 50 gouttes d'adrénaline), par infiltration en procédant plan par plan.
Débridement de la plaie cutanée en haut jusqu’à la ligne médiane. Régularisation des lèvres.
Ecartement des lèvres avec les écarteurs Farabeuf, ablation du volumineux caillot qui bouche la plaie. Du sang en petite quantité vient du fond.
Je fais verser un filet continu de sérum chaud sur la plaie qui me permet de mieux voir. Je me rends ainsi compte qu'en bas, il y a non seulement une fracture du condyle du maxillaire et du zygoma, mais une véritable pulvérisation de l'os. J'enlève les esquilles ainsi que le condyle maxillaire à la pince et aux ciseaux.
En haut, j'arrive sur la face externe de la grande aile du sphénoïde et sur l’écaille du temporal qui sont fracturées et
= HG
présentent ure brèche de 45 millimètres. La dure-mère est déchirée, et de la substance cérébrale s'écoule par la plaie.
Je retire une à une les esquilles, j'élargis à la pince-gouge la brèche osseuse et j'enlève les caillots qui se trouvent entre la dure-mère et l'os. Je distingue alors en bas et en avant la tranche de la méningée moyenne qui, après l'ablation des caillots, saigne abondamment. Pincement et ligature sans difficulté. Agrandissement de la brèche osseuse à la pince-gouge jusqu'aux dimensions d'une petite paume de main.
J'introduis doucement le doigt dans la plaie cérébrale. J'y sens quelques esquilles que j'enlève. En pénétrant dans une profondeur de 3 centimètres environ, je sens quelque chose de dur et d'irrégulier. J'introduis une pince de Péan sur mon doigt; Je saisis et je sors non sans difficulté un fragment d'obus, cubique, de 2? centimètres de côté : c’est un fragment d’obus explosif.
J'enlève ensuile quelques caillots qui se trouvent entre le cerveau et la dure-mère; je tamponne sans serrer avec de la gaze imbibée de sérum physiologique alcoolisé (5 p. 100). Suture de la plaie à sa partie supérieure. Badigeonnage de la vaste cavité laissée à la partie inférieure de la plaie par l’ablaton du condyle maxillaire. Tamponnement et drain de caoutchouc. Suture de la partie inférieure de la plaie cutanée. Je laisse ouverte la partie moyenne de la plaie par où sortentles gazes cérébrales et le drain.
L'opération, y compris le temps de l’anesthésie locale, a duré 40 minutes.
Suiles. — Le soir, température 27°8, pouls à 115. Injections de sérum adrénaliné, huile camphrée. L'état général est meilleur; aucune trace de shoc opératoire. L'hémiplégie gauche paraît diminuée. Le blessé arrive à imprimer quelques mouvements à sa jambe et à lever un peu le coude du plan du lit.
20 Janvier matin. — Température 3703, pouls à 98.
Etat général très satisfaisant. Il répond facilement aux questions qu'on lui pose. [l se plaint de douleurs à la joue droite, mais il arrive à imprimer quelques mouvements à la mâchoire, Nous l'alimentons à la cuiller: la déglutition est douloureuse, mais sans aucun trouble.
L'hémiplégie est très diminuée. Le membre inférieur a recouvré ses mouvements presqu'en totalité. Il n'y, persiste qu'une légère paresse. Les mouvements se font aussi plus étendus à l'épaule et au coude gauches. Il commence à mouvoir les doigts.
Pansement. — Ablation du drain. Badigeonnage à la teinture d'iode. Pas de pus, pas de sang. Nous bourrons légèrement la plaie de gazes aseptiques. Nous ne touchons pas gazes de la plaie du crâne.
Soir. — Température, 37°%5. Pouls à 90. L'amélioration contüinue. Alimentation à la cuiller. Se plaint de douleurs. Piqûre de morphine.
21 Janvier matin. — Température 36°9, pouls à 78. Aucune trace de parésie au membre inférieur gauche. Les réflexes patellaire et achilléen sont à peine un peu plus forts que du côté droit. Au membre supérieur gauche, les mouvements se font assez bien, sauf une légère paresse aux doigts. Nous ne touchons pas au pansement.
Soir. — Température 3701, pouls à 80. Les douleurs sont beaucoup moins fortes qu'hier. Nous avons pu lui donner un peu de viande hachée de conserve et du bouillon.
22 janvier matin. — Température 36°8, pouls à 70. Les mouvements des doigls se font mieux, mais avec peu de force. Il arrive à lenir un verre plein et à le porter à la bouche.
Vers midi. — Frisson ayant duré un quart d'heure. La température monte à 39°8. Nous défaisons le pansement : la plaie génienne a très bon aspect. Nous enlevons les gazes et lavons à l’eau oxygénée. La plaie du maxillaire est également très bonne. Nous enlevons les mèches. Nous procédons éga-
Min
lement à l’ablation des mèches qui sont dans le cerveau. Pas de pus, pas d'hémorragie. Sur les mèches, un peu de substance cérébrale. Nous remettons des mèches imbibées de sérum physiologique alcoolisé. Donc, cette fièvre n’est pas due à une infection de la plaie et le malade ne présente aucun symptôme d'infection méningée. Ponction lombaire : liquide très légèrement hémorragique.
En interrogeant le blessé, nous apprenons qu'il a eu, à maintes reprises, des accès de fièvre paludéenne. Nous trouvons, en effet, la rate débordant de 3 travers de doigt le rebord des fausses côtes. Injection de 1 gr. 50 de quinine en 3 piqûres.
Soir, 8 heures.— Abondante transpiration. Température 37°. Pouls 85.
23 janvier. — Température 36%. Pouls à 70. Il s'agissait donc bien d’un accès de paludisme, 1 gr. 50 de quinine per 08.
24 janvier. — Température 36°4. Pouls à 70. Le blessé s’asseoit dans son lit et peut prendre de la viande hachée el du bouillon. La déglutition se fait avec moins de douleur. La parole devient très compréhensible et il imprime des. mouvements plus étendus à la mâchoire.
Pansement. — Les plaies sont en bonne voie. Ablation définitive des mèches de la plaie génienne. Badigeonnage à la: teinture d'iode. Une petite mèche est laissée à la partie inférieure et nous bourrons de mèches enduites de glycérine résorcinée thymolée la narine droite. Le fond de la plaie du maxillaire bourgeonne. Nous ne touchons pas aux mèches cérébrales. 1 gr. 50 de quinine per os.
25 janvier. — La nuit a été très bonne. Le blessé a bonne mine et réclame de la nourriture. La parole est meilleure et il avale sans douleur. Nous le trouvons assis dans son lit et lisant un journal,
Température et pouls normaux.
Pansement. — Plaies en voie de cicatrisation. Ablation des
mèches cérébrales. Nous inlroduisons une gaze aseptique sèche.
I gramme de quinine per os.
26 Janvier. — Le malade s’est levé un peu. Il marche bien et 1l reste assis pendant 3 heures. Les mouvements du membre inférieur gauche sont parfaits. En dehors d’une petite faiblesse de la main, rien ne révèle sa paralysie d'il y a quelques jours.
Il mange avec appétit; il avale sans la moindre douleur.
26 à 30 janvier. — Amélioration très rapide. Les plaies sont presque cicatrisées. Il n’a plus qu’une petite mèche dans la plaie cérébrale.
Il se lève et sort pour se mettre au soleil.
4 février. — Etat parfait. Il est évacué aujourd'hui à Philippias.
Observation XX (personnelle).
Plaie de la région lemporo-pariélale droile par balle pointue fusil Mauser qui a traversé la boîle cränienne el se trouve sous les léquments à gauche. — Coma.— Paralysie membre supérieur droit, paraplégie, paralysie faciale inférieure droite, troubles de déglulilion. — Trépanation. — Mort.
Ambulance 11 B. Emin Aga.
Borits...… G. 23 ans, arlilleur, 2° batterie de montagne.
Il est transporté dans mon ambulance, dans le coma le 20 janvier, deux jours après le traumatisme. Impossible de ürer de lui le moindre renseignement.
Injection de sérum antitétanique. Huile camphrée. 500 grammes de sérum physiologique adrénaliné.
Orifice d'entrée, circulaire de 1 centimètre de diamètre, à bord régulier, à l'emporte-pièce, à 1 travers de doigt du bregma à droite. Il en sort en bavant du sang noirâtre et des petits caillots. À gauche, il n’y a pas d’orifice de sortie, mais
je sens nettement la balle aplatie sous la peau, au niveau de la région temporale sur la verticale élevée du tragus et à 10 centimètres de ce dernier.
Fig. 317. — Obs. XX.
