Orifice d'entrée. ?, Orilice de sortie
de nombreuses esquilles que j'enlève à la pince. Le diamètre de l’orifice de la dure-mère ne dépasse pas 0 em. 5.
I n'y a pas d'hématome extra-dure-mérien. Quelques petits caillots entre la dure-mère et le cerveau.
J'élargis à la pince-gouge l’orifice osseux jusqu'aux dimensions d'une pièce de 10 centimes; j'incise la dure-
mère et enlève les caillots sous-jacents et les esquilles. La substance cérébrale est légèrement triturée, mais ne saigne pas.
Gaze imbibée de sérum physiologique dans la plaie cérébrale; je fixe par un point de suture le lambeau cutané, je protège la plaie avec des gazes et je passe à gauche.
Lambeau cutané du diamètre d'une pièce de 5 francs, à base inférieure. Je le soulève en taillant entre l’aponévrose et le périoste. De volumineux caillots existent sous le périoste qu'ils soulèvent. Ablation par expression.
L'orifice osseux de 1 em. 5 de diamètre présente des bords beaucoup plus irréguliers qu’à droite. Des esquilles relativement volumineuses sont implantées dans le cuir chevelu.
La dure-mère présente un orifice de 1 centimètre de diamètre. La substance cérébrale est plus lésée qu'à droite. Caillots du volume d'un œuf de pigeon entre la dure-mère et le cerveau. Incision de la dure-mère, ablation des ctllots. Draînage par des mèches imbibées de sérum.
Avivement des bords de la plaie cutanée et suture.
Ablation de la bande de compression, Hémostase et suture du lambeau cutané en laissant une petite fente par où sortent les mèches.
Je repasse à droite. Avivement et suture de la plaie cutanée orifice d’entrée de la balle). Hémostase et suture du lambeau. en laissant une pétite fente pour les mèches.
Suites. — Très simples. En aucun moment, l'opéré n’a présenté de la fièvre.
La monoplégie du bras droit s’esttrès rapidementaméliorée. Le 10° jour, les mouvements étaient redevenus presque normaux, Les mouvements athétosiques ont disparu.
Pansement le 3° jour. Ablation des mèches.
Le 14° jour, le malade se lève el marche en se faisant aider par un infirmier. La jambe gauche traîne très légèrement.
Il est évacué le 17° jour, pouvant marcher avec une canne.
Cetle observation est intéressante par plusieurs points.
D'abord, pour la perforation du crâne de part en part sans présence de fractures étendues. Les orifices d'entrée et de sortie sont réguliers comme à l’emportepièce. Ce soldat a été pourtant frappé d'une distance de 1.000 mètres seulement.
Ensuite, par la présence d’une monoplégie gauche avec anesthésie au toucher seulement, et conservation de la sensibilité à la température et à la douleur. La distribution de celte anesthésie est en manche de veste comme nous le voyons dans les anesthésies hystériques.
Enfin pour les mouvements athélosiques et l'ataxie.
Notons encore qu'il présentait à droite une astéréognosie qui a persisté même après le retour de la sensibilité au toucher.
Cet ensemble symptômatique pouvait faire penser au syndrome thalamique de Déjerine et Roussy. Mais il nous manque ici les douleurs si caractéristiques dans les lésions des couches optiques. En outre, la situation du trajet intracérébral de la balle est située très haut pour avoir intéressé les couches optiques, à moins que celles-ei ne fussent lésées par une esquille ou comprimées par un hématome intra-cérébral.
Il y a encore à remarquer que la balle, quoiqu'ayant manifestement lésé la région rolandique du cerveau droit n'a donné naissance qu'à une monoplégie bra-
chiale ayant à peine persisté quelques jours.
Observation XXIV (personnelle).
Plaie tangentielle par balle Mauser de la région fronto-tempo-
rale droite. — Paralysie du membre supérieur et du facial inférieur gauches. — Dysarthrie, troubles de la déglutition et de la phonalion. — Trépanaltion. — Guérison presque ummédiale .
Hôpital du Croissant Rouge à Salonique.
Boyat... Const. ; 23 ans. 18° Régiment, 2° compagnie.
Blessé le 2 juillet, il est transporté à l'hôpital le lendemain.
Aussitôt après la blessure, il a perdu connaissance ; il a été pansé par un camarade avec un pansement individuel et transporté immédiatement dans une ambulance. Hémorragie abondante.
Il reprit connaissance une heure après le traumatisme. Le cuir chevelu a été rasé, badigeonné à la teinture d'iode dans l’ambulance.
Examen du malade.— Elat général. — Yntelligence intacte ; mais amnésie complète de son accident. Très grande faiblesse et pâleur des téguments consécutives à l'hémorragie. Son pansement et son uniforme en sont trempés.
Motricité. — Paralysie du bras gauche, sauf peut-être au niveau de l'épaule où le deltoïde paraît se contracter partiellement. Complète au bras, à l’avant-bras et la main; quelques mouvements cloniques au niveau des doigts.
Paralysie du facial inférieur gauche. Commissure labiale déviée à droite, sillon naso-labial droit effacé : aplatissement de la face prononcé à droite Langue déviée à gauche.
Pourtant le facial supérieur gauche n’est pas absolument intact, mais s’il est pris, c’est d’une façon insignitiante.
Les membres inférieurs et le bras droit sont absolument indemnes, sauf une légère exagéralion des réflexes.
Dysarthrie. - La parole est difficile à comprendre; il existe une défectuosité très marquée de l'articulation; les sons simples sont bien émis, mais les consonnes sont supprimées, marmottées. La parole est également suspirieuse, hoqueteuse.
Troubles de la déglutilion. — Le malade avale de travers.
Iln'y a pas d'aphasie, ni motrice ni sensorielle.
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Fig. 41. — Obs. XXIV.
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Examen de la plaie. — Toute la région fronto-temporale droite est tuméfiée.
Orifice d'entrée à 1 centimètre au-dessus du tiers externe du sourcil droit. Pelit, circulaire, à bords réguliers à l’emporte-pièce, de 5 millimètres à peine de diamètre.
Orifice de sortie, à droite, à 6 centimètres au-dessus du tragus et sur la verticale menée sur ce dernier. Orifice de 8 millimètres de diamètre légèrement allongé dans le sens horizontal.
À la pression, on sent un énorme hémalome sous-cutané. La pression fait sortir des caillots par les orifices. Il n'y a pas d'écoulement de substance cérébrale.
Température 37°8. Pouls à 60. Respiration 28.
Ponction lombaire. Liquide légèrement hypertendu non hémorragique et clair.
Etant donné la direction du trajet et les signes de compression très limités au niveau de la partie surtout inférieure de la zone rolandique (paralysie faciale inférieure, dysartbrie, troubles de phonation et de déglutition, paralysie du bras avec conservation des mouvements de l'épaule), nousnous décidons à intervenir immédiatement.
Trépanation. — Anesthésie locale par infiltration avec la solution de novocaïne-adrénaline.
Pas d’hémostase provisoire à cause de-la situation de l’orifice d'entrée.
Lambeau cutané très large, circonscrivant les deux orifices, mais peu étendu en hauteur. Comme je suppose que je trouverais un sillon osseux, je ne vois pas la nécessité de dénuder l'os sur une grande hauteur.
Rugination du périoste.
Au niveau de l'os, je vois partant de l’orifice d'entrée et atteignant l'orifice de sortie, deux sillons parallèles et irrégulièrement reclilignes; ces deux sillons sont réunis par de nombreuses fentes irrégulières, occupant toute l'épaisseur de los. La table externe, le diploë et la table interne sont ainsi transformés en esquilles dont quelques-unes mesurent plus d'un centimètre el demi de côté.
Ablation des esquilles et régularisation et élargissement des bords du sillon avec la pince coupante.
Je constate alors la présence d’un hématome entre la duremère et l'os, dont le volume ne dépasse pas celui d’une noix. Après ablation des eaillots et d'uné forte esquille, apparait la surface de la dure-mère dans laquelle était implantée l’esquille. Mais elle ne présente qu'un petit orifice à peine
visible. Elle a sa coloration normale et elle bat. Il ne semble pas y avoir d’hématome sous-dure-mérien.
Je place deux mèches dans le sillon osseux que je fais sortir de chaque côté de la base du lambeau. Ligature des vaisseaux du lambeau cutané. Avivement les lèvres et suture des plaies d'entrée et de sortie de la balle. Suture du lambeau cutané, après avoir enlevé par expression énergique tous les caillots qui infiltrent sa face profonde.
Je fais en terminant 1000 grammes de sérum physiologique sous-cutané, et 5 centimètres cubes d'huile camphrée.
Le pouls est remonté à 75; pas de shoc.
Suites. — Aussilôt après l’ablation des caillots et de l’esquille qui comprimaient le cerveau, la paralysie faciale a cessé. Il s'est fait un changement à vue de l'expression de la face du blessé.
Une heure après, ila commencé à senlir ses doigts et à leur imprimer quelques mouvements.
Soir. — Température 37°5. Pouls à 70. Respiration 18.
Pas le moindre shoc. Il se plaint de douleurs à la tête, au niveau de la région trépanée. La paralysie faciale n'existe presque plus, A l’état de repos, il n'y a pas la moindre asymétrie faciale. Quandil veut montrer les dents, on voit encore la commissure faciale un peu tirée à droite,
La langue est très peu déviée à gauche, mais beaucoup moins qu'avant l'opération:
La dysarthrie est très diminuée; il ÿ a une très grande différence avec ce matin ; nous comprenons parfaitement ce que nous dit le blessé, et il arrive presque à prononcer les consonnes läbiales. :
La respiration est un peu moins hoqueteuse que ce matin.
Au bras gauche, je constate également une très grande amélioration.
Les mouvements de l'épaule sont très étendus.
Le biceps et le brachial antérieur ont retrouvé une grande partie de leur force. Le triceps est au contraire faible. La
— 2h — * supination et la pronation, ainsi que la flexion et l'extension du coude et des doigts se font moins bien, mais mieux que ce malin.
3 Juillet. — Température 375. Pouls à 70.
Parole plus libre qu'hier. Les mouvements au coude sont plus étendus ; l'extension et la flexion des doigts se font sans force, mais presque complètement.
Les réflexes des membres inférieurs sont moins forts. Pas de Babinski.
4-10 juillet. — L'amélioration continue. Le bras a recouvré sa motricité presque complètement. Il serre faiblement les doigts et arrive à tenir un verre plein dans sa main gauche.
La paralysie faciale a complètement disparu.
Pansement le 5 Juillet. Je retire un peu les mèches sans les sortir complètement, parce que les orifices d'entrée et de sortie présentent une légère suppuration. Badigeonnage à la teinture d'iode.
Le 16 juillet, les plaies ne suppurent plus. Ablation et changement des mèches.
Le blessé s'est levé le 10 et a pu faire quelques pas sans appui
J'ai retrouvé ce blessé à Salonique à mon retour de Simitli le 10 août. En dehors d'une petite faiblesse de la main gauche, il ne restait aucun autre vestige de son traumatisme.
Observation XXV (personnelle).
Plaie pénétrante par balle Manlicher au niveau de la bosse pariétale gauche. — Hémiplégie droite. — Aphasie. — Trépanaltion. — Guérison.
Hôpital du Croissant Rouge, Salonique.
Kozan:er Jean, 25 ans, 23° Régiment, 8° compagnie.
Blessé le 4 juillet, il a été transporté à l'hôpital le 6 juillet CORYLLOS 16
Nous n'avons aucun renseignement sur son accident.
Etat actuel. — Etat subcomateux. Hémiplégie droite spasmodique. Exagération des réflexes, clonus, Babinskï.
Paralysie faciale droite. Le facial supérieur est moins pris que l’inférieur.
Aphasie motrice, incomplète.
Examen de la plaie. — Sur la bosse pariétale gauche, à
Fig. 42. — Obs. XXN\.
10 centimètres du méat auditif, et sur une verticale passant par le bord postérieur de la mastoïde, plaie circulaire de 7 millimètres de diamètre, à bords réguliers.
Hématome sous-cutané. A la pression, du sang sort de la plaie mélangé à de la substance cérébrale en petite quantité.
Il n'existe pas d’'orifice de sortie.
Ponclion lombaire. — Liquide hypertendu, hémorragique; j'en retire 20 centimètres cubes.
Température 36° 8. Pouls à 45. Respiration 10 par minute profondeet suspirieuse, mais régulière.
Opération. — 7 juillet. — Très légère anesthésie à l’éther.
Hémostase provisoire à la bande élastique.
Lambeau cutané large comme une petite paume de main, circonscrivant l’orifice d'entrée, à pédicule inférieure.
Hématome sous-cutané.
Rugination du périoste.
L’os sous-jacent présente une large fracture en roue, avec enfoncement.
Ablation à la pince des fragments esquilleux et élargissement de la brèche à la pince-gouge. De nombreuses et volumineuses esquilles formées surtout aux dépens de la table interne pénètrent dans la dure-mère qui présente une large déchirure elliptique de 2? centimètres de grand diamètre.
Epanchement sanguin extra-dure-mérien du volume d’un gros œuf. Je retire les caillots avec le doigt sous un filet de sérum chaud.
Hématome sous-dure-mérieu. Incision circulaire de la duremère, en laissant une collerette dépassant l'os de O0 cm. 5 environ.
La surface cérébrale présente une plaie de 1 centimètre de diamètre; la substance cérébrale est à ce niveau triturée et diffluente. En y plongeant doucement le doigt, je sens de nombreuses esquilles que j'extrais à l’aide d’une longue pince. A5 centimètres de profondeur, en allant à la recherche des esquilles, je retire d'abord une esquille circulaire de 5 millimètres de diamètre etforméeuniquementpar la Lable interne et d'une mince couche du diploë. Immédiatemment! au-dessous, je sens un corps dur. J’introduis la pince sur le doigt, croyant avoir affaire à une esquille, mais la pince saisit et extrait le projectile, qui est une balle de fusil Manlicher, modèle bulgare, de 8 millimètres.
Mèches imbibées de sérum physiologique dans la plaie. Autres mèches sur la surface cérébrale.
Le cerveau fait fortement hernie à travers l'orifice osseux qui a la dimension d'une pièce de 5 francs. Ablation de la bande élastique. Hémostase.
J'arrive difficilement à suturerle lambeau cutané à cause de la hernie cérébrale, et de la réduction de ses dimensions due à l’avivement et à la fermeture de l’orifice d'entrée de la balle. Les mèches sortent par deux petites fenêtres laissées de chaque côté de la base du lambeau.
Le blessé n’a pris que quelques centimètres cubes d’éther, et tout à fait au début de l'opération; j'ai fait cesser l'anesthésie aussitôt après la taille du lambeau cutané.
Suites. — Aussitôt après l'ablation des caillots et des esquilles, le pouls est remonté à 80.
Sotr. — Le blessé est plus éveillé que ce matin. La piqûre
est faiblement perçue aux membres paralysés. Il imprime quelques mouvements au membre inférieur et au bras, qui étaient complètement immobiles ce matin.
L'aphasie est moins accentuée ; il comprend ce que je lui dis, et essaie de me répondre, mais il n'arrive qu'à marmotter des mots incompréhensibles.
8 Juillet, malin. — L'hémiplégie est très améliorée. La paralysie faciale est moins prononcée.
L’aphasie rétrocède. Il a prononcé ce matin quelques mots : « eau », « pain », « oui », « non ». Il arrive à écrire son nom.
Température 37°1. Pouls, 75.
Soir. — I s’asseoit un peu dans son lit. Les réflexes patellaires sont moins forts. Le clonus est à peine perceptible.
Je ne touche pas au pansement aujourd’hui.
9 juillet. — Température 37°, Pouls à 75.
Pansement. — Légère suppuration à l'orifice d'entrée de la
balle. Je ne louche pas aux compresses cérébrales; légère hémorragie.
La hernie cérébrale est au même point qu'après l'opération. Battements isochrones au pouls. L'état général'est très amé-
