ET DO

longueur de ces ligaments et la position au fond vaginal. Nous n’en avons point trouvé. Les utéro-sacrés peuvent être longs ou courts. À un vagin très oblique en bas et en avant correspond le plus souvent un ligament long et vertical et de faible texture. À un vagin oblique en arrière ou vertical correspond en général un ligament plus court et plus solide. Mais ce n’est pas une règle.

3° Suivant l’âge.

Par contre, il semble que les ligaments courts solides soient le privilège de la femme jeune à périnée résistant.

Au contraire, les ligaments longs et par cela même plus obliques, traduisent souvent la déficience de l’âge.

Il n’est pas exact de dire que le seul paramètre postérieur, formé par les ligaments utéro-sacrés, soit un moyen appréciable de soutènement de l’utérus. Les paramètres latéraux, la base du ligament large, par son tissu de remplissage sur lequel C.-L. ROUvVILLOIS a insisté dans sa thèse, jouent également leur rôle.

Cet ensemble cellulo-fibreux, qui entoure comme une demi-couronne postérieure, l’isthme utérin, forme une véritable zone d’amarrage à lendroit même où le corps se trouve sur le col (fig. 4). Les quatre tracteurs qui s’y fixent étant en arrière les deux utéro-sacrés, latéralement les deux bases des ligaments larges.

C’est ce demi-anneau d’amarrage, en arrière de l’isthme, que nous proposons d’individualiser comme un deuxième nœud fibro-musculaire, le « nœud fibro-musculaire supérieur » (Professeur MAGENDIE).

Il a, vu en coupe, dans deux plans sagittaux paramédians symétriques, la forme d’un triangle à base supérieure et à pointe inférieure (fig. 5). Il s'oppose par le sommet au triangle recto-vaginal qui figure la coupe du nœud fibro-musculaire inférieur. Ainsi, les deux clés de voute du périnée s’opposent par le sommet et se prêtent un mutuel appui. Elles tendent à donner la solidité

ati

maxima à l’ensemble des parties molles qui ferment le pelvis.

Déductions thérapeutiques :

Ce rôle de tracteur et de soutien du périnée, dévolu aux utéro-sacrés, est mis à profit dans la colpo-hystérectomie de CROSSEN, dans les périnéorraphies avec suture des paramètres, soit à la façon de CROSSEN, soit à la façon de MANCHESTER.

Dans la triple opération périnéale il est fait un temps trés important de la reconstitution de ce nœud fibromusculaire supérieur.

Au cours du deuxième temps, après l’amputation du col, les utéro-sacrés sont saisis largement, en même temps que le bord postérieur des paramètres latéraux, et solidarisés l’un à l’autre en arrière du col.

Il ne faut pas se contenter de la réfection de ce nœud fibro-musculaire supérieur. Mais le solidariser ensuite à la façon de Dellepiane à la pointe supérieure du nœud fibro-musculaire inférieur, au cours: du troisième temps.

Cette technique constitue donc une véritable hystéropexie. Le résultat est en effet une fixation haute de l’utérus qui va devenir le véritable tuteur sur lequel prendront point d’appui les autres organes du pelvis, et en particulier la vessie.

C’est également la raison pour laquelle on conserve au maximum cet organe, centre et clé de voûte du pelvis, dont il contribue par sa masse à combler une partie de la cavité. C’est la raison pour laquelle nous préférons à tous les procédés d’hystérectomie, la chirurgie plastique qui s'efforce de redonner au périnée sa morphologie normale et de reconstituer son anatomie.