RES USE

Lorsque le périnée affecte la disposition classique (type postérieur) avec axe dirigé en arrière, c’est le coin postérieur qui supporte le maximum de pression.

Dans le type antérieur, à vagin incliné vers le pubis, c’est, au contraire, la paroi antérieure qui en supporte la plus grande partie.

Dans le type moyen vertical, paroi postérieure et paroi antérieure se partagent la pression.

Au cours de nos dissections, nous avons été frappés par Pimportance de la paroi vaginale antérieure.

CONSTITUTION DU FASCIA URETRO-VAGINAL

Rôle du releveur de Fanus.

L’urètre est séparé du vagin par une cloison fibreuse de 1 à 2 cm. d’épaisseur.

La zone superficielle est extrêmement solide, fibreuse, très difficilement disséquable. Au contraire, la zone profonde plus lâche permet de cliver facilement le vagin au col vésical.

Ce « fascia urétro-vaginal » est constitué classiquement d’un mélange de tissu fibreux et de fibres musculaires. Nous avons analysé attentivement sa structure sur de nombreux sujets.

Nous pouvons le schématiser ainsi :

1° Tissu fibreux :

A la partie inférieure et sur la ligne médiale principalement.

2° Tissu nerveux :

Les lames utéro-sacrées, après avoir entouré le rectum et les faces latérales du vagin, envoient de très nombreuses fibres sur les parties latérales du nœud périnéal.

3° Vaisseaux.

Dans la zone profonde, on trouve de très nombreux

ere

petits vaisseaux, familiers au chirurgien qui pratique une hystérectomie totale.

Alors que le tissu fibreux se dispose sur un plan sagittal, les vaisseaux et les fibres qui les entourent se disposent sur un plan horizontal.

4 Tissu musculaire.

Le releveur de l’anus envoie un faisceau musculaire au fascia urétro-vaginal.

Il se détache du corps musculaire au moment où 'e faisceau interne du releveur contourne l’urètre.

Il se jette en bas et en arrière sur le nœud fibreux périnéal antérieur.

Ce faisceau musculaire a 1 em. à 1,5 cm. de longueur, 3 mm. de large à sa base. Triangulaire, fibreux sur son bord interne et au niveau de la pointe périnéale, il est musculaire sur ses deux tiers externes.

Il constitue une demi-couronne solide qui entoure en arrière la partie haute de l’urètre. On le dissèque facilement du col de la vessie. Le doigt qui s’insinue entre elle et son bord interne ressent une « arête vive » qui décèle son importance dans la statique périnéale.

L'’hiatus vaginal est donc divisé en deux loges :

— Une loge antérieure urinaire, très solidement entourée par du tissu musculaire et fibreux ;

— Une loge postérieure vaginale.

Cette cloison qui sépare ainsi les deux loges est extrêmement solide, fibreuse ; elle rend solidaires les mouvements du vagin et de l’urètre. C’est un point d’appui solide pour le périnée antérieur.

A ce troisième point de résistance, placé sur le chemin des forces de pression, qui, nous l’avons vu, se dirigent en partie vers l’avant dans l’axe de l’hiatus genitalis, nous proposons de donner le nom de « nœud fibro-musculaire

antérieur » (fig. 5).

AUS) Gale

On peut apprécier son épaisseur, sur la femme normale, en plaçant une sonde rigide dans l’urètre. Au contraire, si l’on fait la même manœuvre chez la femme porteuse

entr, Fig. 5. — Les trois nœuds fibro-musculaires du périnée :

supérieur, postérieur et antérieur

d’une cystocèle, on est étonné de la minceur de cette paroi sous la muqueuse plissée.

Cette variation est en rapport avec la direction et la forme de l’urètre :

1° Urètre à direction verticale sur la femme debout, horizontale pour la femme couchée : fascia urétro-vaginal assez Compact et nœud fibro-musculaire antérieur épais et solide. Cela répond au type antérieur ou au type vertical, à périnée résistant (fig. 2 ou fig. 3).

2° Urètre à direction oblique en haut et en arrière chez la femme debout, répondant au type considéré comme classique (type postérieur), la paroi du vagin tombe en position oblique, chez la malade couchée (fig. 6)-

Ici la cloison paraît moins épaisse et moins résistante. L’urètre est plus éloigné du pubis, comme s’il existait un allongement des ligaments pubo-vésicaux, ou peut-être une déficience de soutènement de la cloison urétro-vaginale.

3° Au cours des prolapsus, on assiste à la « verticali-