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cité de chacun de ces trois temps en associant à chacun d'eux une série de procédés accessoires dont on a pu mesurer les avantages, et qui complètent la valeur thérapeutique : cystoplastie associée à la cystopexie hystéropexie par les ligaments utéro-sacrés associés à l’amputation du col, rectoplastie et rectorraphie associée à la périnéorraphie postérieure, etc.
Aïnsi comprise, la « triple opération périnéale » n’est pas une intervention nettement définie ni une opération nouvelle, mais une mosaïque de procédés multiples appurtenant à de nombreux chirurgiens. Son originalité ést dans leur combinaison logique autour des trois grandes méthodes opératoires qui semblent avoir le mieux résisté à la critique et à l’épreuve du temps. Elle forme un « complet », un clavier opératoire susceptible d’une grande variété de nuances, et par conséquent adaptable à chaque cas particulier. Grâce à cette souplesse d'adaptation, la triple opération périnéale permet de répondre pratiquement à presque tous les cas, et de résoudre presque tous les problèmes anatomo-pathologiques posés en gynécologie opératoire,
Nous ne prétendons pas détailler ici toutes les bases anatomiques de la restauration du périnée. Mais nous voulons seulement attirer l’attention sur quelques points précis de la statique périnéale.
L'idée essentielle que nous cherchons à mettre en évidence est la suivante : l’anatomie périnéale est extrêmement variable d’un sujet à l’autre. Et par cela même les dispositions statiques qui en découlent sont différentes, suivant les individus.
De là, une conclusion évidente : la restauration périnéale n’est pas une opération standard, mais elle doit obligatoirement s'adapter à chaque cas particulier. C’est précisément le mérite de la triple opération périnéale, telle que l’a mise au point le Professeur MAGENDIE, d’être modifiable à l'infini dans ses détails pour pouvoir répondre à chaque indication particulière suivant les constatations anatomo-pathologiques faites par le chirurgien.
Les considérations anatomiques qui vont suivre ont été tirées de la dissection de cadavres fixés au formol, et sur des coupes sagittales exactement reproduites en grandeur naturelle avant d’être confrontées.
D'autre part nous avons radiographié des malades debout, après opacification des conduits (vagin, rectum et urètre).
Nous avons considéré les sujets en position debout : : cette attitude nous paraissant la seule logique, dans une étude statique. Dans cette attitude, le coccyx est situé à peu près au niveau d’un plan horizontal passant par le bord supérieur du pubis.
Le point anatomique qui nous a le plus frappé est
PRIE EEE
l'extraordinaire variabilité, dans leur direction générale, du releveur de l’anus et des conduits, rectum, vagin, urètre, qui traversent le périnée. |
Il est évident que par cela même les points de soutènement ou de suspension perdent ou gagnent de limportance selon la direction des conduits qu’ils ont mission de maintenir. :
D'où la division de notre exposé :
L - Variations dans la direction des conduits traversant le périnée.
IT. - Variations du releveur de lPanus.
III. - Les moyens de suspension de l'utérus : les utérosacrés et le nœuf fibro-musculaire supérieur.
IV. - Le soutènement vésico-uréthral : le nœuf fibromusculaire antérieur.
1. - Variations dans la direction des conduits traversant Île périnée.
1° La description classique : Type postérieur.
Elle nous a paru n’être qu’un cas particulier, que nous qualifierons de type postérieur. Elle correspond à ce schéma :
— Le vagin est oblique en arrière et en haut et fait un
angle de 45° ou plus avec la verticale ;
— Le canal anal au contraire se dirige en avant, et fait
un angle assez ouvert avec le rectum ; — Les deux conduits limitent un triangle recto-vaginal à- base très large ; .
— L’urètre est à peu près parallèle au vagin et est lui aussi oblique en haut et en arrière, avec quelques variations minimes selon les sujets.
Aussi proposons-nous de nommer ce type, considéré comme classique, le type postérieur. (Fig. 1.)
