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Dans ce cas, le triangle recto-vaginal est à large base. Sa hauteur est minime. Son angle supérieur est presque droit. |

Mais un fait capital est à noter, c’est que l’ensemble de ces éléments paraît bas situé. La presque totalité des con-

Fig. 4. — Type postérieur (classique)

duits, et une partie des organes, se trouvent au-dessous de la ligne horizonale qui passe par le bord inférieur du pubis.

* 2° Type antérieur. e

Au contraire, nous avons rencontré, surtout chez la femme jeune, une direction vaginale en haut et en avant, qui nous a permis d’individualiser un type opposé au précédent que nous appellerons le type antérieur. (Fig. 2.)

C’est un type extrême, dans lequel :

— L’inclinaison du vagin par rapport à la verticale, est

de 30° ou plus vers l’avant ;

— L’urètre est aussi incliné en avant, comme le vagin ;

— Le canal anal, lui, est encore plus incliné en avant,

presque horizontal, et forme avec le rectum, un angle très fermé, presque aigu.

Dans ces conditions, le triangle recto-vaginal n’a plus cette forme écrasée ; la base périnéale est moins étalée,

mais surtout sa hauteur atteint facilement le double de sa base. Les deux côtés, vaginal et rectal, forment un angle aigu très fermé. En réalité, ces côtés ne se rejoignent pas car les parties molles sont encore très épaisses en

Fig. 2. Type antérieur (extrême)

arrière du col et ce n’est pas un triamgle recto-vaginal mais un véritable quadrilatère qui représente la coupe de cette cloison, épaisse et solide dans toute sa hauteur, avec évidemment une portion basale plus large au niveau du périnée. |

La direction générale de cette cloison est oblique en haut et en avant. L’ensemble des organes pelviens se couche en quelque sorte sur un pubis presque horizontal.

Si l’on tire une droite horizontale sous le pubis, on note que l'ensèmble des éléments se situe en grande partie au-dessus d'elle.

3° Type moyen ou vertical.

En fait, le cas le plus fréquent chez la femme adulte est compris entre ces deux extrêmes et constitue ce que nous appellerons le {ype moyen ou vertical. (Fig. 3.)

__ Le vagin, ici, est dirigé presque verticalement vers

le bas. Il est à peine incliné de 5 à 10° sur la ver-

cale ;

SATA ES

— L'urètre est toujours parallèle ou à peine un peu plus incliné que lui, en avant ;

— Le canal anal est toujours oblique en avant, mais l'angle qu’il fait avec le rectum est d’environ 90°.

Fig. 3. — Type vertical ou moyen

Il en résulte à constitution d’un triangle recto-vaginal à base moyenne, dont la hauteur est intermédiaire entre le type classique et le type opposé que nous venons de décrire. Cette hauteur est plus grande que la base du triangle. Les parties molles, en arrière du col, sont peu épaisses, et les deux côtés, rectal et vaginal du triangle, figurent à peu près un angle de 50 à 60°.

Enfin, la ligne horizontale passant sous le pubis, coupe en leur milieu l’ensemble des conduits traversant le périnée. U

Variations du plancher pelvien :

Des constatations précédentes, nous concluons :

1° A des variations de niveau de ce plancher pelvien.

Dans le type classique ou type postérieur, il est relativement très bas situé, tandis que certains planchers soutiennent les organes nettement au-dessus du pubis, comme dans le type antérieur.

2° A des variations de forme du nœud fibro-musculaire postérieur : formant dans le type classique postérieur un triangle étalé, à large base périnéale, et à angle supérieur presque droit.

Et dans le type antérieur, formant au contraire un triangle très étiré vers le haut, avec une hauteur nettement plus grande que la base et un angle très aigu au sommet.

3° À des variations dans la direction de la vulve.

Dans le type vertical ou moyen, la vulve est à peine oblique en bas et en arrière.

Dans le type antérieur elle est M horizontale.

Au contraire, dans le type classique elle se présente franchement oblique en arrière et en bas.

4° À des variations dans la statique pelvienne, et dans le rôle joué par le nœud fibro-musculaire postérieur.

Dans le type classique ou type postérieur, le coin inférieur est épais et large, et s'oppose de front à la chute verticale des organes. D'ailleurs ceux-ci paraissent l’emporter sur lui et sont nettement descendus par te POSE au pubis.

Dans le type antérieur, au contraire, ce n’est plus un coin triangulaire, mais une cloison épaisse et solide, qui ne se laisse ni affaisser ni étaler. Elle garde toute la hauteur et s'incline en avant, se couchant vers le pubis, obligeant de la même façon tous les organes pelviens à venir prendre un point d'appui solide, sur ce plan osseux presque horizontal.

Cela explique sans doute la hauteur considérable des organes au-dessus du pubis, chez ces femmes.

5° À des variations suivant l’âge et la déficience des

tissus.

Chez la femme jeune, et ayant un périnée solide, nous avons trouvé soit le type antérieur, que nous avons décrit, soit le type moyen ou vertical.

Au contraire, le type décrit comme classique, type pos-

EOTG UE

térieur, nous a paru plus fréquent chez les femmes âgées, et dans les périnées déficients, avec un plancher bas situé, et un triangle recto-vaginal affaissé et étalé.

Il. - Le releveur de l’anus. - Son orientation et ses variations.

La partie du muscle qui nous intéresse dans le prolapsus génital est surtout le « faisceau élévateur », faisceau d’origine pubienne, plus profonde que celle du faisceau sphinctérien, descendant au contraire plus bas et plus superficiellement, pour venir se terminer en avant, autour du canal anal. Bridant latéralement le vagin, le faisceau élévateur le soutient en arrière par l’entrecroisement de ses fibres musculaires.

On a insisté sur sa direction quasi verticale, faisant environ un angle de 10° avec le plan frontal. En fait, nous avons rencontré fréquemment des faisceaux moins verticaux, faisant un angle de 45° et plus.

Si, dans le premier cas, la projection de la fente urogénitale sur un plan horizontal, paraît minime, elle s'agrandit évidemment d’autant plus que le faisceau du releveur est plus incliné. |

Nous avons aussi remarqué des variations de longueur sur des sujets aux dimensions pelviennes par ailleurs similaires, sans pouvoir pour cela établir une relation entre la longueur et la direction.

Si l’on essaie de schématiser les lignes de force qui s'exercent sur le releveur de l'anus, il faut les. diviser en deux groupes :

— La pesanteur, qui, chez la femme debout, est l’élé-

ment primordial ;

— La pression abdominale, qui n'intervient que d’une -

manière intermittente. :

La pesanteur peut être schématisée par une série de lignes verticales (fig. 4), se répartissant sur toute la surface du releveur, et passant dans l’hiatus uro-génital.

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La force qui se dirige dans l’hiatus sera d’autant plus intense, que la projection de la fente sera plus étendue sur un plan horizontal.

La poussée abdominale, elle répartit ses forces dans tout le pelvis d’une manière centrifuge. À l’état normal, cette force s’équilibre et se trouve égale partout.

Fig. 4. — Lignes de forces à travers l’hiatus genitalis Lignes de pression abdominale | Lignes de pesanteur

Cette poussée abdominale cependant, en glissant dans lPhiatus vaginalis, va prendre une direction à peu près parallèle à l’axe du conduit, c’est-à-dire qu’elle se dirigera fortement en avant.

Il en résulte donc :

1° Que la statique idéale demande un faisceau élévateur du releveur, vertical et court, fermant au maximum le conduit vaginal.

2° Que dans l’hiatus vaginalis, la résultante des lignes de force sera légèrement dirigée vers l’avant, et cela d’autant plus qu’il sera plus vertical. -

Déductions thérapeutiques :

1° Il ne suffira pas de redonner au périnée sa largeur. Trop souvent la cure effectuée par la colpopérinéorraphie