CHAPITRE II

Pathogénie.

Laissant de côté les pseudo-tuberculoses aspergillaires et autres, si intéressantes au point de vue anatomo-pathologique et expérimental, on peut dire que la tuberculose humaine est produite par le bacille de Koch. Ce bacille a été étudié sous deux formes dans la tuberculose irienne : bacilles vivants, bacilles morts.

a) Bacilles vivants.

Lorsqu'un bacille a été introduit dans l'organisme les leucocytes se précipitent vers lui, l'englobent et l'entraînent dans une course tantôt extrêmement lente, tantôt effroyablement vertigineuse à travers les voies lymphatiques, et il est ainsi porté dans tel ou tel organe, qui deviendra le champ de bataille, bientôt champ de la victoire où le bacille ne tardera pas à former la néoplasie tuberculeuse (H. Vincent).

M.Yers'm{4nnalesdelInstitutPastem% 88) s'est offert le spectacle de ces épopées bacillaires. Il inocula dans la veine auriculaire d'une série de lapins une culture pure de bacilles, sacrifia un animal tous les deux jours et put ainsi constater cette série de combats que les phagocytes livrent contre les bacilles.

Les cellules ont tout d'abord le dessus, elles se multiplient à la

hâte, se groupent fiévreusement, formant une véritable armée autour de ces nouvelles colonies. Peu à peu elles vont de l'avant, puis se précipitent avec une fantasia incroyable sur les intrus dont elles finissent par absorber le plus grand nombre. S'acharnant sur leurs victimes, il se passe là une véritable digestion de bacilles qui disparaissent ou plutôt semblent disparaître. Les bacilles, en effet, doués d'une résistance imprévue, revêtus d'une membrane extérieure très résistante dans laquelle ils se drapent, se repeuplent sournoisement au centre même de la cellule, et au jour où ils se trouvent suffisamment nombreux, ils reprennent la bataille et arrivent à leur tour à dévorer leur vainqueur. La cellule, qui n'est plus que débris, se désagrège.

Du plus loin qu'ils peuvent accourir, affluent de nouveaux leucocytes, émigrés volontaires qui viennent se ranger en cercle autour des vainqueurs de la veille. « Au centre, dSns un protoplasma amorphe et granuleux résultant de la mort des premières cellules, sont groupés, au milieu des ruines amoncelées, les bacilles de Koch plus ou moins nombreux. Cette couronne de leucocytes autour d'un gros noyau et engainés eux-mêmes dans une sorte de capsule fibreuse commune, constitue la cellule géante » (Vincent).

Cette cellule géante est pour le bacille de Koch un adversaire bien plus redoutable encore, si nous en croyons M. Metchnikoff, plus redoutable que les macrophages , que les microphages, véritable phagocyte géant prêt à dévorer sa proie. M. Metchnikoff, pour le prouver, a heureusement choisi un animal communément réfractaire à la tuberculose, le spermophilus guttatus de Temminck. Après la mort de l'animal inoculé (Vincent), il a constaté que les bacilles contenus dans l'intérieur des cellules simples à

un seul noyau avaient leur aspect normal, tandis que ceux qui se trouvaient inclus dans les cellules géantes présentaient des déformations bizarres, des commencements de digestion, et offraient des « propriétés spéciales aux couleurs d'aniline ». Ces changements se rapprochaient beaucoup de ces « phénomènes d'enkystement souvent observés chez les infusoires pour se protéger contre une influence nocive » (Metchnikoff).

Nous ne saurions rappeler plus à propos le savant article de M. le professeur Cornil sur la karyokinèse, publié dans les « Etudes expérimentales et cliniques sur la tuberculose » de M. le professeur Verneuil :

« Dans l'iris, dont le parenchyme vasculaire est formé de fibres de tissu conjonctif et de cellules fixes, les premiers phénomènes qui succèdent à l'invasion des bacilles consistent dans la karyokinèse des cellules fixes vers le 6" jour ; les cellules endothéliales qui tapissent les deux membranes limitantes de l'iris entrent bientôt aussi en prolifération indiscrète, ainsi que Tendothélium des parois vasculaires. Toutes ces cellules de plates qu'elles étaient deviennent turgides, cubiques ou polygonales. Il se fait ainsi une génération de cellules épithélioïdes qui constituent les nodules tuberculeux. Ceux-ci s'accroissent par la division indirecte de cellules fixes qui se trouvent à la périphérie. Il y a généralement très peu de bacilles dans la cellule, en division, tandis que les bacilles s'accumulent dans celles qui sont à l'état de repos. Pour Baumgarten, les cellules fixes nées de cette division indirecte conservent les caractères de cellules épithélioïdes et diffèrent complètement par leur forme et leur diamètre, par la forme et la réaction colorante de leurs noyaux, des cellules rondes migratrices, qui sont plus petites et dont le noyau est tout différent.

En d'autres termes, les cellules fixes de tissu ne donnent pas naissance, par leur prolifération, aux petites cellules rondes qu'on rencontre en même temps dans l'agrégat tuberculeux. Ces dernières proviennent, par diapédèse , de vaisseaux sanguins et. lymphatiques ; leur invasion dans les tubercules est consécutive à la prolifération des cellules fixes. Vers le 9^ ou le 10^ jour, le nombre de ces cellules migratrices est considérable et elles masquent les cellules épithélioïdes. Les cellules géantes résulteraient, suivant toute probabilité , de la division karyokinétique du noyau d'une cellule fixe. »

Ce qui vient d'être écrit, l'est au point de vue histologique, mais quand on fait pénétrer dans la chambre antérieure de l'œil d'un lapin, une culture pure de bacilles, il est une marche des lésions qu'il est plus facile d'observer. Le premier jour on n'observe du côté do la plaie rien autre chose qu'un travail de cicatrisation. Dès le second jour, les bacilles se multiplient, ils bordent la couche granuleuse qui s'est développée autour de la substance inoculée, puis ils la traversent et, se multipliant toujours, ils envahissent l'iris et quelquefois la cornée. Ce sont là des phénomènes qu'il est facile de voir. Au 6" jour, on voit déjà dans l'iris des éléments de nouvelle formation qui présentent tous les caractères des cellules épithélioïdes dans les points mêmes où les bacilles forment des amas. Les jours suivants, les bacilles envahissent peu à peu les autres milieux de l'œil, s'ils doivent se généraliser, provoquant à leur passage des néoformations cellulaires. A la fin du deuxième septénaire, on peut constater, à l'œil nu, la présence des tubercules dans l'iris. Les ganglions lymphatiques de l'oreille et les ganglions sous-maxillaires se prennent ensuite.

b) Bacilles morts.

C'est Maffucci qui, le premier, démontra la virulence des bacilles de Koch, morts. Les cultures tuberculeuses vieilles ou altérées par une stérilisation discontinue étaient toxiques pour les cobayes qui tombaient dans une cachexie mortelle. Robert Koch, en introduisant sous la peau des cobayes des bacilles tuberculeux morts obtenait des abcès. Pruden et Hodenpyl traitaient par l'eau distillée ou de l'eau glycérinée les bacilles tuberculeux tués par la chaleur et chez les lapins auxquels ils les inoculaient, ils produisaient des tubercules microscopiques qui disparaissaient avec les bacilles. MM. Straus et Gamaleia ont repris ces études et dans d'intéressantes recherches qu'il n'est malheureusement pas dans notre cadre de reproduire, ils sont arrivés aux conclusions suivantes :

1° Les bacilles tuberculeux morts persistent longtemps, conservent leurs principaux caractères de spécificité et de coloration dans l'organisme animal ;

2° Leur action se rapproche de celle des bacilles vivants, produisant des tubercules et amenant progressivement la cachexie et la mort des cobayes auxquels on les inocule ;

3° Les lésions produites sont locales.

Le D' Kostenitsch, de Saint-Pétersbourg, étudiant l'action de la tuberculine sur les bacilles de Koch, s'est en même temps livré dans le laboratoire de M. le professeur Straus, à l'étude de l'action des bacilles tuberculeux morts. Nous empruntons aux Archives de médecine expérimentale, quelques passages du compte rendu de ses expériences, regrettant seulement de ne pouvoir en reproduire davantage :

« Une culture de tuberculose humaine dans du bouillon avait été soigneusement broyée dans un mortier de verre stérilisé et délayée dans du bouillwi. Cette émulsion, qui contenait une assez grande quantité de bacilles tuberculeux, fut portée à l'autoclave, où elle resta pendant une demi-heure à la température de + 115°.

« L'expérience a été faite sur 20 lapins. Après avoir retiré, après anesthésie de la cornée par la cocaïne, une petite quantité de liquide de la chambre antérieure des deux yeux de 19 lapins, on y introduisit de la susdite émulsion, en quantité telle, que Tiris pouvait à peine se distinguer ; en outre, ces 19 lapins furent injectés de la même émulsion à la dose à peu près de 2 c. c. dans le poumon droit. Au 20° lapin, le plus vigoureux (poids 2 k. 420 gr.) on introduisit la même quantité d'émulsion dans la veine de l'oreille.

« Le lendemain on put observer, chez presque toits les lapins, une hyperhémie plus ou moins prononcée de la conjonctive bulbaire et des paupières qui, en certains cas, étaient œdémateuses. Chez plusieurs lapins, la cornée faisait saillie en avant. Les cadavres des bacilles introduits dans la chambre antérieure, avaient en partie disparu ; chez plusieurs lapins, on voyait distinctement la pupille ; chez quelques-uns la périphérie de l'iris et chez d'autres de petites parcelles de culture bacillaire restée dans la pupille en une quantité tout à fait minime

« L'hyperhémie déjà mentionnée de la conjonctive bulbaire et des paupières et quelquefois une certaine tuméfaction de la conjonctive, augmentèrent pendant les premiers jours après l'infection et commencèrent à diminuer entre le 6" et le 12° jour. Quelques lapins avaient les yeux tout à fait libres d'inflammation ; chez les autres, elle n'était que faiblement exprimée. En môme

temps, chez quelques lapins, les cadavres des bacilles avaient pour la plupart disparu de la chambre antérieure, ou bien étaient restés seulement dans les régions de la pupille, la remplissant presqu entièrement.

« D'abord, ils avaient l'aspect d'une masse friable, d'une certaine couleur blanchâtre, plus tard cette masse devenait plus épaisse et prenait une teinte jaunâtre chez plusieurs lapins. Déjà bientôt après l'infection, la chambre antérieure était remplie de pus, la cornée saillante et vers la fm de la seconde semaine, avec une hyperliémie de la conjonctive faiblement prononcée, il se développa une kératite panneuse.

« Les nodules se firent remarquer au commencement de la 4® semaine dans l'iris, seulement chez l'un des trois lapins dont la chambre antérieure ne contenait pas de pus ; chez le 2% des nodules isolés apparurent sur l'iris vers le 45'' jour ; le 3^ n'avait sur cette membrane, à la fin du 2'' mois après l'inoculation, que de petites taches blanchâtres. Chez les lapins qui ont succombé avant le commencement de la 3^ semaine, l'iris ne contenait pas de nodules. L'état général de plusieurs lapins avait visiblement empiré vers la fin de la 1™ semaine ; ils avaient maigri et s'étaient affaiblis. Deux d'entre eux ont succombé à la fin du 9^ jour ayant perdu un tiers de leur poids primitif. Trois lapins sont morts le 12* et le 14^ jour après avoir perdu à peu près les deux cinquièmes de leur poids primitif. Chez ces lapins, chez quelques-uns, la chambre antérieure était remplie de pus, chez d'autres elle ne l'était pas, mais dans ce dernier cas, l'iris se présentait à l'examen microscopique libre de nodules

« Dans les cas où la chambre antérieure était remplie de pus, le microscope n'a pu toujours révéler la présence de nodules

dans riris. Cela vient de ce que les bacilles tuberculeux morts, étant introduits dans la chambre antérieure en grande quantité, ne peuvent s'y disperser facilement et provoquent une abondante accumulation de pus, qui exerçant une pression sur l'iris empêche l'accès des bacilles dans cette membrane. Plus tard ils s'enkystent dans la chambre antérieure. Dans les cas où la chambre antérieure était tout à fait libre de pus, le moment de l'apparition des nodules, microscopiquemerit visibles, varie ; quelquefois on les voyait déjà à la fin de la 3" semaine, quelquefois ils n'apparaissaient qu'au bout de 45 jours après l'infection et il y avait des cas où l'on ne pouvait découvrir leur présence même à la fin du second mois et où l'on ne voyait que des taches blanc jaunâtre qui, examinées au microscope, ne sont rien autre que des tubercules, composés de cellules épithélio'ides disposées à côté de petits groupes de bacilles. Dans ces derniers cas, la plupart des bacilles introduits dans la chambre antérieure et entourés de cellules épithélioides s'enkystèrent dans le cul-de-sac de la chambre antérieure, ou bien dans la région de la pupille. En outre, il fut constaté que les nodules provoqués dans l'iris par les bacilles morts, ne grandissaient pas également ; dans ce cas ils augmentaient relativement assez vite de volume, dans les autres, au contraire, très lentement, le pointillé blanc jaunâtre et les taches, c'està-dire les nodules (d'après l'examen microscopique) restaient des semaines entières sans aucune modification apparente. Cette différence dans le temps de l'apparition des nodules dans l'iris et dans la rapidité de leur accroi.'^sement, dépend évidement de la quantité dos bacilles morts ayant pénétré dans cette membrane et peutêtre aussi des particularités individuelles des animaux.

« Los donnée.^ ci-dessus exposées, peuvent servir à distinguer

la tuberculose provoquée dans l'iris des lapins par des bacilles morts, du processus provoqué de la même manière par des bacilles tuberculeux vivants. Ceux-ci donnent naissance à des nodules qui, s'ils sont assez virulents, se révèlent microscopiquement dans l'iris, déjà à la fin du 12" jour après l'infection de la chambre antérieure ; la croissance des nodules s'effectue rapidement et surtout on n'observe pas l'enkystement des bacilles dans la chambre antérieure, comme cela arrive dans le cas d'infection avec les bacilles morts » (Kostenitsch).