CHAPITRE III Évolution

Il y a pour le globe oculaire deux sources d'infection, le milieu extérieur et l'auto-milieu. La tuberculose irienne peut être ectogène ou endogène ; ectogène, l'œil reçoit du dehors le bacille de Koch qui, selon les uns, se cantonnera dans ce vase clos constitué par la coque scléroticale, selon les autres se déversera dans l'organisme pour y former des foyers d'infection qui pftu à peu se généraliseront ; endogène, la tuberculose est essentiellement secondaire, l'œil est envahi consécutivement par les bacilles venus d'un organe voisin contaminé, ou même d'un foyer éloigné.

Le bacille venu du milieu extérieur ne peut pénétrer dans le globe oculaire qu'à la suite d'un traumatisme. C'est le cas de Wolfe^ ceux de Haab, de Fuchs.

C'est ainsi que Treitel a vu une tuberculose irienne se développer chez un malade qui avait été blessé à l'œil par une paille. Mais dans ces cas nous devons admettre ou bien que les objets qui ont produit la blessure ont été contaminés, ou bien que la plaie a été la porte d'entrée de germes infectieux. Car s'il est quelquefois, comme nous le verrons, difficile de retrouver l'intrus, il n'en est pas moins avéré qu'il ne peut y avoir tubercules vrais sans bacille tuberculeux. Mais nous nous empressons d'ajouter que si le fait est cliniquement démontré et cliniquement acceptable,

ce n'est pas là le mode le plus commun d'infection pour l'iris. Beaucoup plus fréquemment, en effet, il faut chercher dans l'organisme lui-même, la raison du contage et de l'infection. Là nous nous heurtons à une grosse question restée jusqu'ici sans être définitivement tranchée, ou plus franchement sans que les conclusions aient été universellement adoptées : la question de la tuberculose irienne primitive ou secondaire.

C'est dans l'organisme que nous trouvons le plus fréquemment le contage nécessaire à l'éclosion du tubercule. Ce virus, ce bacille peut exister sous deux formes : il est ou bien actif ou bien à l'état de « microbisme latent ». Actif, quel qu'ait été son point d'entrée, il a déjà envahi un organe et y a formé un foyer, c'est la tuberculose locale. Cette idée de tuberculose locale, mise surtout en avant par le mémoire de Friedlander en 1871, a été bien vite étudiée et mise à l'ordre du jour par des maîtres tels que M. Brouardel, pour les organes génitaux de la femme ; M. Reclus pour les organes génitaux de l'homme ; MM. Eichhorst et' Landouzy pour les péricardites tuberculeuses isolées ; Tapret pour les organes urinaires ; plus récemment, Alibert et- Bazin, pour le lupus, etc.

Le bacille de Koch, au lieu de s'être cantonné sur un seul organe, peut avoir cherché ailleurs un milieu nutritif et avoir successivement envahi tout l'organisme, ou plutôt ses principaux viscères.

Dans l'un et l'autre cas, ce bacille est pour l'œil une source d'infection, une menace perpétuelle de phtisie du globe. Dans le premier cas, si le bacille est localisé et que, par le courant sanguin ou les voies lymphatiques, il se propage à l'œil et à l'œil seul, la chose n'est pas inadmissible ; cette propagation, ce semblant de généralisation qui laisse indemne le reste de l'organisme, ne dé-

Irait nullement le diagnostic et le l'ait de tuberculose locale, car l'œil semble être considéré comme un nouvel organisme inclus dans le premier, qui lui est fatalement uni, tout en restant distinct, qui est à lui seul la plus parfaite image du corps humain dont il possède tous les tissus, tous les éléments et aussi toutes les affections, toutes les diathèses.

Dans le second cas, il serait logique de penser, si l'expérience clinique et l'expérimentation ne l'avaient trop malheureusement et surabondamment démontré, que le bacille de Koch qui a déjà été si néfaste pour tel ou tel organe, n'épargnera peut-ôtre pas le fflobe oculaire, si retiré soit-il ou semble-t-il être de sa vie et circulation générale. C'est en effet la forme d'infection la plus commune et la plupart des observations que nous avons recueillies dans notre historique démontrent le fait d'une façon indéniable. L'hérédité fournit au bacille une proie toute trouvée ; la phtisie pulmonaire chez presque tous les sujets dont nous avons parlé, précède la phtisie de l'œil, ou si elle ne la précède pas objectivement, c'est que les lésions bien qu'existantes ne s'étaient pas encore révélées à l'observateur, c'est que le bacille de Koch n'avait pas attendu pour évoluer à avoir déterminé autour de lui d'aussi graves destructions.

Cette idée nous amène tout naturellement à parler du « microbisme latent » auquel nous avons fait allusion plus haut. Les observations de Manfredi, de Standish, Alexander, Mules, Leber, lîedmond (de Dubhn), etc., où il est question de tuberculose primitive de l'iris, impliquent que l'œil, et plus exactement l'iris, a été le premier milieu où le bacille de Koch ait déterminé des lésions et altérations pathologiques. Dans certaines observations môme, le bacille s'en est tenu à ces destructions.

Le sujet suivi et observé n'a jamais présenté aucun symptôme de généralisation, aucun nouveau signe d'envahissement. Aussi, pour certains auteurs il n'y avait point tuberculose, cette diathèse était confondue avec la syphilis, ou la leucocythémie, ou bien encore ce devait être granulome, kyste, etc., etc. Un seul élément était pour eux nécessaire au diagnostic, celui d'un foyer tuberculeux antécédentaire, mais cet élément détruisait précisément l'idée de tuberculose primitive et rendait toute discussion, tout éclaircissement en la matière d'une irrévocable impossibilité. Dans d'autres observations les lésions tuberculeuses après s'être montrées dans le tractus uvéal et avoir décelé ainsi la présence du microbe se sont peu à peu généralisées et cette généralisation a rendu irréfutable le diagnostic de tubercule irien. Nous ne donnons pour mémoire que les cas de Weiss où la tuberculose s'est étendue au maxillaire du même côté, celui de Wolfe où un an après le malade se représentait avec des ulcérations aux jambes, celui de M. Terson qui présentait des lésions cutanées scrofuleuses, consécutives, etc., etc.

Dans l'un et l'autre cas que devons-nous penser ?

Il est de toute évidence que la source d'infection a été l'organisme lui-même, que cet organisme a dû présenter à une époque que l'on ne peut préciser une porte d'entrée au contage, au virus, lequel virus ne s'est pas développé immédiatement, ni à l'endroit où il a pénétré. Le bacille a séjourné comme enkysté, dans un organe qu'il n'a point endommagé, jusqu'au jour où, charrié par le courant sanguin, ou par les voies lymphatiques, il s'en est allé dans le globe oculaire désorganiser le tractus uvéal avec un acharnement qui n'en a été que plus grand. Comment cela se peut-il? Qui peut nous permettre d'admettre sans preuve pareille hypothèse?

Il ne suffit pas pour qu'il y ait lésions bactériennes qu'un mi-

crobe s'introduise dans un organisme, pénètre dans un organe. Nous savons , en effet, combien de bacilles demeurent latents à travers des organismes animaux, pour ne se développer que lorsqu'ils rencontrent le milieu qui leur plaît, l'organisme humain par exemple. Nous savons aussi, que même dans cet organisme humain, le microbe rencontrera tel ou tel obstacle qui, sans le détruire, souvent l'empêche du moins de se repeupler et de devenir pernicieux pour les organes. Nous avons étudié plus haut toutes ces choses. Enfin nous savons fort bien que chaque jour nous amassons en nous-mêmes dans les hôpitaux, près des malades, des bacilles qui ou bien seront éliminés, ou bien seront détruits, ou bien enfin seront parcimonieusement conservés en nous-mêmes jusqu'au jour où nous trouvant en des dispositions d'infériorité, ces bacilles commenceront leur action. Donc, question de terrain. Des expériences intéressantes ont été faites à ce sujet, poi^r rechercher sous quelles causes cessera ce microbisme latent; pour connaître les raisons étiologiques qui feront que le bacille évolue pernicieusement. Disons qu'il nous est presque impossible de soupçonner la cause efficiente de cette transformation d'état latent à l'état actif, car nous ne savons pas d'une façon absolue comment nos tissus réagissent au bacille de Koch. Parmi les raisons étiologigues données, et que nous ne pouvons reprodure parce qu'elles sont du domaine de la pathologie générale, nous citerons comme la plus communément évoquée, le traumatisme, qui déterminerait dans l'organisme un point d'infériorité vers lequel se précipiterait le bacille, pour y vivre et s'y développer rapidement. A ce sujet les expériences de Max SchûUer répétées par M. Yalude sont tombées dans le domaine scientifique. Après avoir rendu des animaux tuberculeux, M. Valude tentait d'appeler la lésion tuberculeuse sijr

l'œil par des traumatismos variés pénétrants et non pénétrants, dirigés contre cet organe. Chez un grand nombre de lapins manifestement tuberculeux M. Valude a produit des plaies contuses nettes du cercle ciliaire et de la choroïde, et dans aucun cas, la généralisation n'a obéi à l'appel de la lésion oculaire.

Tout ceci nous amène à distinguer deux grandes formes de tuberculose irienne chez l'homme : la tuberculose primitive du tractus uvéal, qui s'est révélée cliniquement primitive et îa tuberculose secondaire à d'autres lésions organiqiies tuberculeuses. Tuberculose primitive, tuberculose secondaire, tels sont les deux grands jalons qui jouent dans le pronostic et le traitement de la maladie un rôle considérable. Malheureusement les auteurs sont loin de s'entendre sur ces deux formes.

Pour les uns, la tuberculose primitive est indéniable ; pour d'autres, il ne peut être question que de tuberculose secondaire (Leber). Pour ceux-ci, il existe toujours un foyer tuberculeux antérieur, quelque cliniquement indémontrable qu'il soit. Ces discussions trouveront d'ailleurs leur place au traitement opératoire, ce sont des questions qui y sont trop intimement liées pour que nous les en détachions.

Haab a tenté d'établir, suivant la marche, deux formes de tuberculose : une première, se développant dans une direction centrifuge, perfore la cornée et amène la perte de l'œil; l'autre traîne en longueur^ offre les symptômes de l'iritis séreuse, gagne les régions postérieures des tractus et cause la phtisie plus ou moins prononcée de l'œil. Mais, d'après M. Eperon, Haab aurait confondu la deuxième forme avec le granulome simple de l'iris.

Fuchs distingue aussi deux formes : une forme disséminée avec symptômes d'iritis, d'occlusions de la pupille et d'atrophie do

l'œil; une forme englobso reHiscmblaiil à un sarcome, une tumeur ([iii, perforant la cornée, subit à sa surface la transformation caséeuse.

M. Wojtasiewicz reconnaît trois espèces : 1° la forme miliaire, caractérisée par un semis de granulations en général nombreuses, isolées, petites, d'âge à peu près uniforme, sans tendance à confluer Le tissu ambiant est à peine irrité. C'est une véritable granulie.

2° Une deuxième forme plus commune se caractérise par des tubercules proprement dits, résultant de la confluence des granulations voisines. C'est la forme confluente dont résultent dans le tractus uvéal de ïéritables tumeurs en régression caséeuse qui, par leur volume et leur développement, causent dans l'œil les plus graves désordres.

3° Enfin, une troisième forme, la forme infiltrée, assez fréquente aussi, détermine de véritables inflammations tuberculeuses. Le t issu est entièrement modifié, pénétré intimement par le processus spécifique et fait place à une infiltration [embryonnaire et lymphoïde, au milieu de laquelle sont répandus des granulations ou des nodules tuberculeux mal délimités, dont l'évolution régressive donne naissance à des foyers caséeux plus ou moins étendus.

Auprès de la tuberculose primitive du tractus uvéal, dont quel- (|ues observations sont incontestables, Saltini, Baumgarten, Angelucci, Costa Pruneda, Riites, Brailey et Edmunds, Wolfe, B. Wolff, Swanzy, Mules, Parinaud, Poncet, Wadsworth, Fieuzal, Alexander, Landolt-Eperon, Benson, etc., etc., nous devons faire mention d'une autre forme de tuberculose qui semble devoir jouer un certain rôle dans la pathologie, le pronostic et le traitement de la tuberculose irienne. Nous voulons parler de la « tuberculose atténuée » de VanDuyse.

Baumgarten professe que les bacilles tuberculeux n'ont pas, en tout temps et en toute circonstance, la même énergie de multiplication. Inoculée, une culture de bacilles, atténués dans leur action pathogène, n'entraîne pas de tuberculose généralisée. Le processus tuberculeux s'arrête dans les glandes lymphatiques voisines. Les bacilles à énergie réduite s'y rencontrent. Le pouvoir filtrant de la glande trouve à s'exercer et le bacille est arrêté dans ses voyages ultérieurs. C'est un point que nous avons d'ailleurs étudié dans notre étude pathogénique. Van Duyse a donné le nom de tuberculose atténuée à cette sorte de tuberculose irienne qui guérit spontanément d'elle-même, sans qu'aucune intervention opératoire ne soit nécessaire. De nos jours, cette expression, cette idée de tuberculose atténuée résume les tendances des esprits, car si l'on fut un temps enthousiaste de l'énucléation, de l'iridectomie, on est à l'heure actuelle plutôt partisan de l'expectation, de la non intervention.

« Cette atténuation du virus tuberculeux, dit Van Duyse, je l'avais autrelois observée sur de nombreux lapins, dont les yeux avaient été inoculés avec des parcelles de tissus morbides recueillis à l'occasion de résections d'arthrite fongueuse, exécutées à la clinique chirurgicale de l'Université de Gand. Avec ces matériaux, la localisation de la tuberculose à l'œil, sa non généralisation est pour ainsi dire la règle. Avec eux la généralisation expérimentale n'a pas davantage été obtenue par M. le professeur Panas.

« La question des matériaux d'inoculation est chose des plus importantes et l'on s'explique par leur choix l'apparition de la tubérculose générale dans les expériences de Cohnheim, de Haensell, de Salomonsen et de Baumgarten.

Voilà pour l'inégalité d'action des matériaux tuberculeux, pour

l'énergie spécifique, dissemblable de leur agent pathogène. Or, on est en droit d'étendre cette propriété, tant aux germes que l'expérimentation dépose dans la chambre antérieure de l'œil; qu'à ceux qui viennent effectuer une infection secondaire du système uvéal. Pourquoi ces derniers ne pourraient-ils pas avoir une énergie spécifique atténuée? C'est probablement la diminution de l'activité propre des bacilles inoculés ou immigrés, bien plus que leur petit nombre, qu'il faut incriminer ici.

« Avec cette diminution de virulence, en ce qui concerne les germes immigrés dans le cas de tuberculose oculaire secondaire, on s'expliquera la marche indolente de l'affection, le peu de réaction allumée au niveau des nodules, la régortion finale de ceux-ci.

« Je rappellerai avec Ziegler que la marche d'une tuberculose est d'autant plus bénigne que la easéifîcation et la nécrose se sont faites sur une moins large ^échelle, d'autant plus b^iigne aussi que les proliférations connectives sont plus étendues et que la cicatrisation a gagné plus de champ. Les bacilles sont ipso facto emmurés. Ces données, on peut les appliquer à la tuberculose atténuée, où cette easéifîcation, cette nécrose ne se produisent guère.

« C'est ainsi que Wagenmann, notamment, a constaté la transformation connective commençante de quelques nodules tuberculeux de l'iris et du corps ciliaire, dans un œil énucléé pour tuberculose. Il s'agissait d'un garçon de 10 ans, atteint d'iritis séreuse adhésive, avec six nodules répartis dans la trame irienne. Tandis que les uns s'accroissaient, les autres étaient envoie de résorption. Cette idée de la diminution de la virulence, se produisant dans quelques cas de tuberculose irienne, on est obligé de l'admettre lorsqu'on constate, ainsi que dans nos quatre observations, des symptômes de tuberculose pulmonaire, fait suffisant par lui-môme

à légitimer le diagnostic de tuberculose secondaire de l'iris. Ijiebrecht a l'ait observer (|uc, dans tous les cas, il s'agissait de jeunes individus ne présentant pas d'affections tuberculeuses bien nettes, mais que l'on décrit comme étant do complexion faible ou issus de parents tuberculeux. Leber, qui estime comme Liebrecht qu'il s'agit bien de tuberculose, accorde que les signes de tuberculose manquent en règle générale ou sont trop peu déterminés pour s'appuyer sur eux, mais il a soin d'ajouter que, si l'état général est satisfaisant, si l'on ne trouve pas du côté, des organes centraux des symptômes de tuberculose, cela n'exclut nullement la présence de celle-ci en un point difficile à explorer. Il ajoute même : une observation s'étendant à une série d'années peut seule aboutir, pour les cas de l'espèce, à une conclusion rigoureuse. Un mal local, sommeillant jusqu'alors, plus tard peut devenir manifeste. »

Auprès de ces formes de tuberculoses iriennes, tuberculoses primitive, secondaire, atténuée, devons-nous parler de certaines pseudo tuberculoses qui, si elles n'ont eu jusqu'ici qu'une légère influence sur la tuberculose irienne, en auront peut-être une plus grande plus tard ?

Malassez et Vignal, en- 1883, découvrirent une nouvelle espèce de tuberculose produite par un microbe qui se présente dans les tissus sous forme de microcoques ou de bacilles, réunis en zooglées. En 1885, Eberth décrivit une « mycose » du cobaye et une pseudotuberculose zoogléique. M. Chantemesse, en 1887, cite de nouveaux cas de tuberculose zoogléique chez les cobayes. MM. Charrin et Roger, dans une communication à V Académie des sciences, 1888, firent connaître une « pseudo-tuberculose bacillaire « dont ils ont isolé le microbe et réalisé avec leurs cultures diverses formes expérimentales. Enfin, les « granulomes progressifs » de Manfredi (1888) et peut-être la « syphilis des animaux » de Tagu-

chi et Disse {Deutsche med. Wochenschr., 1887), paraissent à M. Grancher et M. Ledoux-Lebard des maladies tuberculeuses:

Les expériences de Malassez et Vignal et celles de Grancher et Ledoux-Lebard ont démontré que si on fait des inoculations en série, de cobaye à cobaye, ou de lapin à lapin, les zooglées deviennent de plus en plus petites et ne tardent pas à disparaître après q uelques passages . Alors on n'arrive plus à déceler le microbe dans les tissus, au moyen des procédés de coloration qui, jusqu'alors, avaient réussi.

Aucune communication n'a encore rapproché ces idées de certaine forme de tuberculose irienne, mais il ne nous semble pas tout à fait impossible que ces pseudo-tuberculoses atténuées dans leur forme et dans leurs effets ne trouvent un jour à jouer un rôle dilTicile à préciser aujourd'hui, dans ces formes de tuberculoses atténuées, que nous venons précisément de décrire. Il ne nous semble point irréfutable de rapprocher ces cas de tuberculose irienne spontanément guérie ou dont les effets se soient spontanément atténués. Aussi bien ce rapprochement que nous faisons sous forme d'une pure hypothèse, aussi bien cette idée semblera-t-elle à quelques-uns assez acceptable pour être plus sérieusement approfondie.

Au même titre, nous citerons une forme mixte à la fois tuberculeuse et syphilitique, analogue à l'affection qu'on a rencontrée dans les poumons, le larynx (Gouguenheim et Teissier), etc. Elle n'a pas encore été observée dans l'iris ou du moins elle n'a pas été publiée; cependant Brailoy a présenté à la Société d'ophtalmologie d'Angleterre un malade atteint de kératite interstitielle syphilitique (pii offrait en môme temps de petits foyers tuberculeux dans la cornée.