CHAPITRE IV

Symptomatologie clinique.

La tuberculose irienne serait peut-être plus fréquente dans la première moitié de la vie, bien qu'elle se rencontre à tous les âges, aussi bien chez de très Jeunes enfants que chez des adultes ou des vieillards ; dans l'observation de Costa-Pruneda, il s'agit d'un enfant de trente-huit semaines ; dans celle de Leber, d'un enfant de quinze mois. Le cas de Manfredi et de Cofler se rapporte à un homme de 43 ans; celui de Cohnheim, à un homme de 42 ans; celui de Weiss, à un homme de 51 ans. Néanmoins, la tuberculose irienne est plus fréquente après deux ans, et surtout entre dix et vingt-cinq ans (Wojtasicwicz).

Le sexe n'a pas une bien grande influence au point du vue étiologique, le sexe féminin, cependant, présenterait une plus grande fréquence.

La tuberculose irienne, au point de vue clinique évolue sous deux formes; la forme aiguë granulique, la forme chronique circonscrite.

Dans la forme granulique, le malade se présente avec une injection ciliaire assez prononcée, la périphérie de la cornée est tout entière occupée par une couronne de lins vaisseaux s'avançant vers le centre de cette membrane. Le malade a peine à se conduire, n'accuse pas de douleurs ciliaires, mais une photophobie assez

prononcée. Les doigts ne peuvent souvent être comptés qu'à deux mètres. La cornée présente çà et là des opacités interstitielles.

Dans l'angle cornéen, le plus souvent inférieur, existent de petits nodules blanc grisâtre ou de couleur cuivrée (Panas) de 2 à 3 millim. de diamètre environ. Leur nombre est variable, deux ou trois, cinq ou six, quelquefois davantage. Souvent aussi ils envahissent la totalité, de l'iris ou son bord supérieur. Le plus ordinairement ils siègent sur le bord adhérent, quelquefois sur la marge irienne, il suffit d'ailleurs de se reporter à notre historique pour s'imaginer les diverses variétés de forme et de siège. Ces tubercules font de légères saillies dans la chambre antérieure, ce qui donne à l'iris un aspect tomenteux et vascularisé, velouté à l'éclairage latéral. A ce point, les tubercules peuvent ou rester localisés dans l'iris ou s'étendre en avant à la cornée, en arrière à la choroïde, la rétine, le corps vitré. L'altération du corps ciliaire (Ruter) est presque la règle, Wolff a vu le cristallin luxé par refoulement, Vignes a signalé la transformation caséeuse du corps vitré et l'infiltration de la gaine du nerf optique. Van Duyse, une lymphangite consécutive du tractus uvéal, Parinaud et Van Duyse des papillites et des péripapillites.

Lorsqu'il n'y a qu'un seul tubercule, il se développe à la façon d'un sarcome, envahit la chambre antérieure qui se remplit d'exsudat, perfore la cornée et fait ectasie. L'atrophie, la phtisie du globe est consécutive. Souvent aussi dans le cas de granulie, les tubercules se réunissent et finissent par ne former qu'une seule tumeur qui évolue comme nous venons de le dire.

11 n'est pas rare d'observer aussi des hémorrhagies successives dans la chambre antérieure qui se résorbent et se reproduisent (Gradenigo, Parinaud). EnQnM. Parinaud a signalé une méningite

consécutive à la tuberculose du tractus uvéal, et Péris a trouvé des tubercules dans le cerveau d'un malade dont l'iris était tuberculisé.

Mais pour arriver à ce développement il a fallu souvent des années, quelquefois des mois seulement. La marche en est infiniment variable, mais quelle qu'elle soitlatuberculose du tractus uvéal amène le plus souvent, nous ne disons pas toujours, au bout d'un temps plus ou moins long la désorganisation de l'œil et la perle absolue de ses fonctions. Le dernier terme est la phtisie et l'atrophie scléreuse de l'organe, lesquelles résultent soit d'une fonte caséeusedu globe après perforation delà cornée ou delà sclérotique, soit d'une résorption ou de lésion de l'œil dans leur coque, le processus tendant d'abord à la perforation, puis rétrogradant ensuite (Wojtasiewicz).

La tuberculose primitive semblerait avoir des allures plus promptes (Saltini, Wolfe, Eperon), surtout dans l'enfance où le pro cessus tuberculeux trouve moins de résistance que dans un organisme adulte. Développée chez des individus lymphatiques présentant des ganglions (Eperon) elle serait plus lente et moins grave et comme atténuée par un état constitutionnel à réactions molles, qui joue le rôle de vaccination naturelle.

Mais dans la tuberculose secondaire la marche la plus ordinaire est plutôt chronique et insidieuse, elle évolue par successions de poussées congestives (Parinaud).

Cependant.il est des cas où la tuberculose secondaire reste stationnaire, et où après quelques poussées successives l'œil semble être revenu à l'état sain, du moins pour un moment. De môme la tuberculose primitive si elle n'atteint parfois que des organes d'une importance vitale secondaire, ganglionspréauriculaires, tissu cellul-

laire, ganglions sous-maxillaires, etc., sa généralisation est quelquefois mortelle et la mort survient par les progrès d'une tuberculose pulmonaire (Auger, Parinaud), abdominale (Auger), ou, comme nous l'avons déjà dit,par une méningite tuberculeuse (Parinaud).

Dans la règle l'affection est unilatérale, l'autre œil est et demeure constamment sain. Cependant la bilatéralite a été souvent observée. Quant aux accidents sympathiques, ils sont exceptionnels.

L'évolution clinique de la tuberculose atténuée est tout autre. Leber en trace ainsi le tableau :

« Il est une forme d'iritis ou d'irido-cyclite avec proliférations nodulaires, dont l'aspect éveille l'idée d'une tuberculose et dont le caractère bénin laisse encore actuellement planer des doutes sur sa véritable nature. Les nodules sont généralement de la grandeur d'un grain de mil ou moindres ; ils sont répartis en nomt)re variable sur l'iris. 11 n'est pas rare de les voir envahir le bord pupillaire, occasionnant ainsi une large synéchic, ou bien ils occupent l'angle de la chambre antérieure, spécialement le pourtour de l'angle inférieur. Leur coloration varie du gris jaunâtre au jaune. Ultérieurement peut subvenir une vascularisation donnant au nodule et au tissu qui l'entoure une teinte plutôt rougeâtre. A part ces nodules, la maladie présente les caractères d'une iritis ou d'une iridocyclite séreuse et adhésive. Elle s'écarte de la forme habituelle de Tiritis tuberculeuse par une marche traînante, un volume moindre et Taccroissement plus lent des nodules. Cette augmentation de volume finit par s'arrêter, et une régression totale des nodules aboutit à une guérison complète, tandis qu'en d'autres cas la maladie évolue pendant longtemps avec des alternatives d'amélioralion et d'aggravation, dont on n'a guère l'occasion de constater la conclusion. »