CHAPITRE V

Diagnostic différentiel.

Les anciens avaient deux éléments anatomiques sur lesquels reposait leur diagnostic : tubercule et cellule géante.

Qu'y a-t-il donc de spécifique dans le tubercule ? Le tubercule lui-même, considéré comme un ensemble, peut-il être une cause de spécificité.

D'après Ziegler le tubercule peut uniquement consister en sa forme la plus élémentaire en un tissu rétiforme, c'est-à-dire en un certain nombre de leucocytes emprisonnés dans un fin réseau; quelquefois le tubercule se compose d'éléments endothéliaux, quelquefois, enfin, on y rencontre ces deux éléments cellulaires. Au centre de quelques tubercules, on trouve une cellule géante, irrégulière, pourvue de nombreux noyaux et la caractéristique que certains pathologistes leur reconnaissent, réside dans la disposition de ces noyaux à la périphérie, tandis que le centre proprement dit en est dénué. Ces cellules géantes avaient aux yeux de Laënnec et d'un grand nombre d'auteurs une importance si considérable que Koster , Friedlânder, Schuppel, etc., appelaient tubercule tout ce qui contenait des cellules géantes. Mais ces cellules géantes sont considérées maintenant comme n'offrant rien de spécifique (Schmitt, Martin), on les observe dans une foule d'affections, gommes de la syphilis, ulcère de la lèpre, cavité médullaire de l'os normal ou altéré (Schmitt); on les produit d'ailleurs selon son désir en intro-

duisant des corps étrangers de toutes espèces dans les séreuses ou sous la peau des animaux. Nous ne citerons à ce sujet que les expériences de Ileidenhain, Ziegler, Weiss. Ziegler introduisait sous la peau des animaux, lapin, chien ou cobaye, de petites lamelles de verre. Weiss, de Padoue, se servait de cheveux, de fils de coton, qu'il retirait au bout de 15 à 20 jours, et tous deux obtenaient des tubercules à cellules géantes, qu'ils considéraient seulement comme un foyer inflammatoire dans lequel les globules blancs du sang s'accumulaient. Jacobson constata l'existence des cellules géantes au fond des plaies de bonne nature et démontra qu'un nombre indéfini d'éléments anatomiques coupés au rasoir dans des sens différents présentaient tout au moins une fausse apparence de cellules géantes. C'est ainsi que selon lui il est facile de confondre les cellules géantes :

l*' Avec la coupe oblique de lymphatiques dans l'endothélium proliféré ;

2" Avec le thrombus des vaisseaux de petit calibre ;

3» Avec les agglomérations de produits de régression ancienne emprisonnant des noyaux et des leucocytes ;

4" Avec la coupe transversale de capillaires remplis de leucocytes ;

5" Avec des masses de micrococcus ;

6" Avec les coupes transversales de fibres musculaires hypertrophiées avec prolifération des noyaux ;

T Avec la coupe transversale de certains organes intra-cellulaires, tels que les enduits glandulaires, les épithéliums interpapillaires.

8" Avec les sections de petits faisceaux nerveux, le périnèvre représentant dans ce cas le punctum de la cellule géante et la coupe des tubes des nucléoles (thèse de Martin).

La caractéristique de la tuberculose irienne ne se trouve pas non plus dans le follicule tuberculeux auquel on ajoutait autrefois une grande importance, car toutes les pblegmasies à forme lente le présentent. Ce n'est pas non plus dans la caséification, non plus dans la dégénérescence, car elles manquent dans certaines formes de tuberculose et se rencontrent dans la morve et la syphilis (Schmitt). Un seul caractère peut cependant être reconnu comme spécial au tubercule, c'est l'absence de vaisseaux dans son intérieur. Que le tubercule soit volumineux ou microscopique, dégénéré ou formé de cellules endothéliales ou de leucocytes il est toujours complètement dépourvu de vaisseaux (Henry Trentham Butlin).

Ainsi donc là définition anatomique, comme le disait Cohnheim, n'est plus suffisante pour entraîner le diagnostic de tuberculose. Ce qui distingue le tubercule banal du tubercule véritable c'est l'inoculabilité de ce dernier, c'est donc « la substitution de la spécificité causale à la spécificité anatomique » (Martin).

« La preuve de la spécificité du bacille, écrivait M. Grancher, en mai 1885, n'est pas dans sa présence, même constante au sein du tubercule, [mais dans sa culture en série et dans l'inoculation fructueuse de cette culture. »

Ainsi donc la culture du bacille, son inoculation fructueuse et sa réinoculation en séries indéfinies et elles-mêmes fructueuses constituent les seuls éléments spécifiques de la tuberculose irienne. Partout où ces conditions peuvent être remplies on pourra diagnostiquer le tubercule, partout où un seul de ces éléments manquera on ne pourra que demeurer dans le doute.

Il semble alors qu'il soit extrêmement facile de diagnostiquer la tuberculose irienne, car une iridectomie partielle au cas où on la jugerait nécessaire pourrait aisément fournir les cultures nécessaires aux inoculations et reproductions expérimentales. En théorie oui, enpra

tique c'est là une erreur. Il est parfois extrêmement difficile de retrouver le bacille au milieu de ses éléments anatomiques. On retrouvera des cellules géantes et pas de bacilles, ou bien on ne rencontrera ni bacilles ni cellules géantes, et les inoculations resteront négatives, etnégatives en série, malgré que la symptomatologie clinique d'autres organes certifiera la présence du bacille de Koch dans l'organisme par les destructions qu'il y a produites. C'est ainsi que Leber a extirpé chez une jeune fille de 13 ans deux nodules iriens qui restèrent sans résultat lors de l'essai expérimental. L'œil de l'enfant guérit et 8 mois après la vision était normale. Dans les tissus iridectomisés Deutschmann ne put découvrir de bacilles, et cependant on constatait au coude droit de la malade les cicatrices d'une suppuration ganglionnaire remontant à l'âge de 6 à 9 ans. La malade toussait depuis quelques mois ; il existait du catarrhe au poumon droit. Malgré la non découverte des bacilles de Koch, malgré l'échec de l'inoculation expérimentale, Leber n'en considère pas moins ce cas comme un cas de tuberculose guérie.

Haensell, dans un cas semblable, n'a pu obtenir de résultats avec des nodules tuberculeux du cercle ciliaire recueillis après iridectomies et énucléation. Pourtant il se développa plus tard une matité au sommet du poumon et on constata l'existence de râles muqueux et d'une tuberculose pulmonaire. Le décès survint par l'effet d' une tuberculose rénale, 13 ans après l'airection de l'œil.

Leber dans huit observations de tuberculose iriènne atténuée, recueillies par lui-même et ses devanciers, a constaté dans d'autres organes les symptômes d'une tuberculose avancée et ne put découvrir de germes infectieux.

Schafer dans un cas de tuberculose irienne n'a pu, de concert avec le Ziehl, découvrir un seul bacille. Il incrimina d'abord le

liquide durcissant employé, la liqueur de Mûller, qui rend la recherche plus difficile, puis la forme chronique de la tuberculose dans laquelle les bacilles disparaîtraient à mesure que le processus s'atténuerait ; les foyers caséeux en contiendraient peu et les foyers anciens pas du tout.

Alexander ne fut pas plus heureux dans ses recherches sur l'œil énucléé. mais il trouva des bacilles dans l'œil de l'animal mis en expérience et chez lequel l'inoculation avait été suivie de tuberculose.

Un fait non moins curieux a été signalé par Gallenga. L'auteur découvrit des bacilles au microscope dans les noyaux tuberculeux extraits de la chambre antérieure. Il en découvrit aussi dans l'œil d'un lapin inoculé, et ne put jamais avec les matériaux fournis par ce premier lapin, obtenir de réinoculation et de résultats positifs.

Hirsberg, Mules, Redmond n'eurent pas plus de succès.

Donc, le bacille peut ne se révéler ni dans l'œil de l'homme, ni dans l'œil de l'animal mis en expérience ; il peut ne pas être trouvé dans l'œil humain mais être découvert dans l'œil expérimental, on peut le rencontrer dans l'œil humain et qu'il soit absent de l'œil expérimental, ou le trouver également dans les deux.

Auprès de ces résultats, nous pouvons rapprocher ceux rapportés par Haab en 1884. Par la méthode de Gram et d'Erlich modifiée, il a pu découvrir des bacilles de Koch dans un œil tuberculeux, ayant séjourné dans un liquide de Mùller pendant quatre années, ainsi que sur une préparation microscopique datant de sept ans :

« Je plonge, dit Haab, les préparations dans un mélange de

solution de fuchsine basique ot d'eau anilinée, pendant deux jours, mieux encore trois à quatre jours. Je les lave à l'eau distillée et les plonge de 20 à 30 secondes dans un mélange d'acide nitrique à 3 0/0 et d'alcool absolu, après quoi les préparations sont lavées à l'alcool absolu.

A ce moment, elles perdent encore leur coloration, mais restent cependant assez rouges. Elles sont ensuite plongées pendant 5 à 10 minutes, dans une solution aqueuse passablement concentrée, de bleu de méthyle, lavées à l'alcool à 80°, déshydratées à l'alcool absolu, très rapidement éclaircies dans l'essence de girofle et montées dans le baume de Canada pur. La puissante coloration bleue des noyaux se maintient fort bien. Elle n'a pas disparu comme par l'emploi du bleu de gentiane. »

Van Duyse a pu de même démontrer la présence de bacilles de Koch dans un bulbe conservé, plus d'un an dans le réactif chromique et dans une coupe conservée dans la glycérine depuis plusieurs années.

A quoi sont dus ces résultats si divers ?

Il serait peut-être sage de penser en premier lieu que dans certains cas, là où se trouvent deux ou trois bacilles seulement, nous n'avons pas encore de méthode suffisamment puissante pour les déceler. Mais en dehors de cette supposition, qui a du moins le mérite d'être logique, il nous faut savoir, qu'en effet les bacilles ne se trouvent pas aussi nombreux dans toutes les formes de tuberculose, que parfois ils sont rares et même en nombre infiniment réduit, que dans leurs évolutions anatomiques ils subissent des changements perpétuels de vitalité qui les rendent diversement fréquents. Dans les masses caséeuses, en effet, en même temps que les éléments cellulaires subissent la nécrose de coagulation,

se fragmentent et se désagrègent, les bacilles se reproduisent, meurent et disparaissent ou bien ils passent à l'état de spores et deviennent moins accessibles à nos moyens d'investigation. Quand le processus est rapide, les générations de bacilles se succèdent, et on trouve dans la matière caséeuse de nombreuses colonies bacillaires ; quand il est lent, le nombre des bacilles contenus dans l'intérieur des cellules géantes ne dépasse pas deux ou trois.

Ces particularités expliquent d'une façon qui semble satisfaisante, les insuccès que nous avons relatés. Dans les masses ca«éeuses des ganglions scrofuleux, on sait que les bacilles sont extrêmement rares, c'est un point sur lequel les recherches de Koch, de Kanzler, de Letulle, de Cornil, d'Arloing, etc., ne laissent aucun doute. La même explication s'applique à d'autres lésions, dont la nature tuberculeuse a été longtemps méconnue. Dans le lupus, par exemple, les bacilles sont si peu nombreux que Koch a pu examiner jusqu'à 27 et 43 coupes avant d'en trouver un seul; que M. le professeur Cornil, après avoir longtemps cherché, n'a pu en découvrir qu'un seul. Dans la tuberculose des os, surtout s'il s'agit de vieux foyers de suppuration, les bacilles manquent ou sont peu nombreux, leur nombre est également très restreint dans les fongosités articulaires et ils ne se voient guère dans le pus des tumeurs blanches. Ils sont très rares dans le pus ou dans les parois des abcès froids (Grancher et Hutinel).

Ce qui existe pour d'autres tuberculoses locales peut donc exister pour la tuberculose irienne. L'absence ou plutôt le fait de la non découverte du bacille n'entraîne nullement la non existence delà tuberculose, du moins dans tous les cas où il s'agit de tuberculose secondaire, c'est-à-dire où des symptômes cliniques seront suffisants dans d'autres organes pour entraîner la certitude de la

présence dans l'organisme du bacille de Koch. Dans les cas de tuberculose primitive, un diagnostic ne pourra être posé en présence de faits négatifs de cette sorte.

Quant au diagnostic différentiel, c'est, ainsi que l'a nettement exposé M. le professeur Panas, dans une de ses cliniques de cette année à laquelle nous avons assisté, c'est, surtout avec les granulomes simples, les granulomes syphilitiques autrefois appelés condylomes, les tumeurs sarcomateuses et les tumeurs lépreuses qu'il faut pouvoir différencier le tubercule irien.

Le granulome simple, le granulome de M. de Wecker est toujours d'origine traumatique, ce qui le différencie étiologiquement du tubercule, c'est la pullulation sous forme de bourgeons charnus du tissu connectif de l'iris, souvent consécutive à une destruction partielle de la cornée, souvent spéciale aux cas de hernie irienne. La marche ultérieure sert également et utilement IS diagnostic différentiel, car le granulome au lieu de continuer à se développer se résorbe assez vite.

Les gommes de l'iris, comme nous l'a exposé M. le professeur Panas, s'observent dans le petit cercle de l'iris surtout, sont en général plus confluentes, moins volumineuses. Elles sont brunâtres, ou plutôt possèdent cette couleur cuivrée à laquelle les syphiligraphes accordent une grande importance, du reste rapidement « la masse écarte le tissu irien et se ramollit en un magma sirupeux, gélatineux même quelquefois » (Panas). A cette période, il est très facile de prendre la gomme irienne pour un tubercule, ainsi que le mentionne l'observation de Fosc et de Nettleship rapportée par Trousseau, dans laquelle il est question d'un malade qui subit l'énucléation soi-disant par un tubercule irien. Les mômes néoplasies se reproduisant dans l'autre œil les auteurs ci-dessus

cités lui firent suivre le traitement mercuriel qui détermina une prompte guérison.

D'ailleurs, selon la recommandation de M. le professeur Panas, il faut toujours mettre en œuvrele traitement anti syphilitique dans les cas douteux ; se servir de l'iodure, de l'iodure de calcium surtout, qui est deux fois plus actif que l'iodure de potassium (Panas). User des frictions mercurielles, des injections de biiodure. S'il y a amélioration on pourra songer à la syphilis, sans en être absolument certain, car le inercure guérit bien autre chose que la syphilis.

Le sarcome de l'iris est très rare et presque toujours consécutif à un sarcome de la choroïde et du corps ciliaire. « Il est d'une couleur noirâtre, mélanique; son siège, point important, est dèsledébut dans le grand cercle de l'iris, qu'il décolle même quelquefois et ce fait s'explique si l'on songe à son origine » (Panas),

La leucémie et la pseudo-leucémie ont fourni certaines causes d'erreurs par de petites tumeurs simulant une tuberculose disséminée. C'est Horner en 1867 qui a décrit le premier cas de lymphome irien. La maladie décrite comme une iritis séreuse évolue en formant des précipités blanchâtres sur la membrane de Descemet. Les glandes préauriculaires, les ganglions supraclaviculaires se prennent, mais le lymphome se résorbe peu à peu laissant derrière lui un point décoloré avec une atrophie partielle du tissu irien. Le diagnostic est tranché par la marche de l'affection.

On a signalé (Pagenstecher, Weiss de Padoue, Wagenmann), des cas où au milieu de symptômes inflammatoires très violents de petites tumeurs ont pris naissance sur l'iris quelques mois après que des poils de chenille s'étaient introduits dans l'œil. L'examen de petites tumeurs excisées a démontré qu'elles contenaient ces

poils qui s'étaient introduits dans l'iris après avoir perforé la cornée.

Les tumeurs lépreuses (Bull et Hansen) sont toujours précédées d'accidents cornéens. De plus la lèpre « ne s'attaque jamais à l'œil d'abord et les lésions cutanées s'étalent avant que la lésion oculaire survienne comme épiphénomène » (Panas).