CHAPITRE VI Anatomie pathologique

Ij'expérimentation a joué un rôle considérable dans l'étude des lésions anatomiques de la tuberculose uvéale, et la connaissance des divers éléments constituants et anatomiques de ces lésions. Villemin, en 1867, avait démontré l'inoculabilité de la tuberculose, à l'aide d'injections sous-cutanées de matières tuberculeuses cliez le lapin, et cette découverte, quelque entourée de suspicion qu'elle fût, avait donné l'essor à des essais expérimentaux aussi fructueux qu'ils étaient dignes d'encourag-ement. Dans une brochure publiée en 1876, à Modène, Manfredi rapporte que l'anatomie pathologique de la tuberculose de l'œil n'a commencé à être connue que depuis les trois autopsies faites par Manz, et suivies de celles de Busch et de Cohnheim. Les expériences de Samelsohn vinrent apporter de nouvelles données à la méthode expérimentale. Avec des particules de tumeurs saisies avec la pince à iris dans la chambre antérieure, il inocula trois lapins. Deux seulement donnèrent des résultats positifs ; l'éruption de tubercules se fît six semaines après l'inoculation. L'éruption du bouton fut précédée d'une vascularisation localisée de préférence sur l'iris au bord pupillaire. Sur la tache vasculaire apparaissait le lendemain un bouton grisâtre puis jaunâtre. Dans toutes les expériences, il se formait au niveau de l'inoculation un gros bouton

qui, à bref délai, perforait la cornée. C'est avec un de ces boutons que Samelsolin a pu inoculer l'œil de cinq générations de lapins. Dans cette observation donnée par Salmelsohn, le pigment de l'iris était détruit dans l'œil énucléé, il y avait expansion de la ' zonule de Zinn, déplacement du cristallin et de la membrane de Descemet, prolifération de la tumeur à la limite scléro-cornéenne dissociée. La tumeur tuberculeuse offrait trois couches :

1" Tissu constitué par l'agglomération de tubercules miliaires avasculaires (à cellules géantes et épithélioïdes).

2" Par-dessus, masse caséeuse recouvrant cette première série.

3° Au bord de la cornée, tissu de granulations ordinaires, très vasculaires proliférant abondamment (tissu d'irritation impropre à l'inoculation).

On a employé, pour inoculations expérimentales, les produits les plus dissemblables : fragments caséeux de gangfions tuberculeux, tubercules du poumon, du foie, de la rate, du péritoine, gris ou jaunes, pus d'arthrites tuberculeuses, crachats de phtisique, urines de reins tuberculosés, lupus (Trousseau) ; ou bien particules provenant de tumeurs tuberculeuses soit de l'homme, soit des animaux. Les inoculations ne sont pas toujours positives, mais le plus communément cependant elles sont suivies de succès.

Hansell, de Goettingue, se servit ainsi de pus frais d'articulations tuberculeuses, introduit dans la chambre antérieure de lapins, cobayes ; il faisait en môme temps d'ailleurs des inoculations sur la cornée et la conjonctive. Il employa également l'urine d'un malade atteint de tuberculose des reins, de débris de ganglions lymphatiques tuberculeux du cou. Dans toutes ses expériences, la substance inoculée se retrouvait le lendemain couchée> sur l'iris et enveloppée dans une membrane fibreuse. Au bout de

trois semaines (même durée pour la cornée et la conjonctive) se déclarait une injection ciliaire, une hyperhémie et un gonflement considérable de l'iris. Des petits points grisâtres se dessinaient dans les plis et au bord pupillaire de l'iris, donnant naissance à des tubercules d'un gris transparent, devenant blanc, puis d'un jaune clair. Les tubercules, en croissance continue, ne tardaient pas à atteindre la cornée qui était devenue vasculaire. La cornée se perforait, la petite tumeur proliférait et l'iris était livrée bientôt à une dégénérescence caséeuse des plus rapides.

Plusieurs fois Hansell a pu observer sur la membrane de D.escemet et dans un cas sur la cristalloïde antérieure, des précipités analogues à ceux de la kératite ponctuée. Au début, l'examen histologique révélait un amas de petites cellules lymphoïdes formant tumeur et infiltrées dans tout le tissu irien. A côté d'elles apparaissaient plus tard des cellules de dimensions plus considérables, renfermant un, rarement deux noyaux volumineux. Plus tard, ces cellules devenaient nombreuses, et on découvrait parmi elles des cellules géantes à noyaux multiples. Lorsque la dégénérescence caséeuse s'était formée , on apercevait des amas de noyaux couchés dans un amas de détritus constitués par des corpuscules très petits, obscurs, souvent animés d'un mouvement automatique incessant.

Falchi fit diverses recherches expérimentales, comprenant de inoculations du tubercule du bœuf, et des inoculations de tubercules humains. Il en conclut de ses expériences, que la tuberculose humaine inoculée à l'œil d'un animal mettait soixante- quatorze ours à se généraliser aux autres organes. Il eut l'occasion d'énu cléer, dans un cas de tuberculose irienne primitive. L'examen histologique qu'il en fit fut assez instructif. La conjonctive péri-

cornéale était infiltrée, la membrane de Descemet adhérait à la zone ciliaire, l'iris était envahi par du tissu conjontif jeune. Des noyaux tuberculeux, avec des cellules géantes, s'étaient dévelop- ■ pés sur le petit cercle de l'iris qui était adhérent à la cristalloïde par un tissu conjonctif de nouvelle formation où se trouvaient aussi des noyaux tuberculeux avec des cellules géantes qui présentaient presque partout des noyaux centraux. Ces noyaux tuberculeux étaient accompagnés d'un réticulum qui contenait dans ses mailles des cellules conjonctivales rondes, plus ou moins polyédriques et des cellules lymphoïdes. Ces éléments traversent la cristalloïde. La zone ciliaire était réduite de volume avec des altérations et des pertes partielles de pigment, par suite de l'hyperplasie de tissu conjonctif qui s'était faite dans la zone ciliaire en même temps qu'une agglomération de noyaux tuberculeux.

Dans une observation de Fieuzal, de la clinique d5s Quinze- Vingts, l'examen histologique fait par le D'' E. Binet laissait voir que l'iris était en grande partie envahi par des masses de tissu embryonnaire, à cellules pressées les unes entre les autres avec très peu de matière intercellulaire. Au milieu de la masse et en certains points seulement on apercevait une disposition concentrique des éléments ; les cellules étaient pressées les unes entre les autres et formaient de petits nodules entourés d'une zone plus foncée et dont la teinte se confondait insensiblement avec les parties périphériques Ces cellules de 5 à 8 [i environ présentaient un noyau volumineux entouré d'un protoplasma granuleux peu considérable.

Sur le pourtour des vaisseaux oblitérés par une matière finement granuleuse, se montrait une zone plus foncée et formée d'éléments accolés les uns aux autres. Enfin sur certaines prépa-

rations le D"" E. Binet put voir des sortes de lacunes (cellules géantes) remplies d'une matière granuleuse, et présentant dans leur intérieur quelques rares cellules également granuleuses. Le groupement particulier des cellules, leurs faibles dimensions, leur dégénérescence granuleuse et l'oblitération des vaisseaux, parurent à M. le D'' E. Binet, des éléments certains de diagnostic.

Nous avons cité les expériences de Kostenitsch sur l'action des bacilles tuberculeux morts. Au point de vue anatomo-pathologique et histologique, il exprime ainsi les résultats obtenus :

« Dans les yeux des lapins dont la chambre antérieure était remplie de pus, l'examen microscopique révéla que presque sur toute la surface antérieure de l'iris se trouvait étalé en nappe, des débris de leucocytes et des grains de chromatine ; les leucocytes bien conservés ne s'y trouvaient qu'en petite quantité. Dans cette couche de détritus étaient disséminés des foyers transparents, composés de leucocytes polynucléaires avec noyaux nécrosés et de petits groupes de bacilles tuberculeux morts bien colorés par la fuchsine. Au devant de la couche de leucocytes détruits, s'appliquait une mince couche composée de cellules fusiformes ; entre cette dernière et la membrane de Descemet, dans un étroit espace, se trouvaient des grains d'exsudation, des filaments de fibrine, des leucocytes poly et mononucléaires isolés et des cellules rondes contenant des grains de pigment. Dans les cas où la chambre antérieure était macroscopiquement claire, et où l'on voyait seulement sur l'iris des petits points ou des taches de blanc jaunâtre, l'examen microscopique y montrait la présence de grains d'exsudats en quantité parfois minime. Les points et les taches sur l'iris apparaissaient sous le microscope sous forme d'amas ronds ou ovales, composés de petits groupes de bacilles tuberculeux et de plusieurs

cellules épithélioïdes contenant souvent des bacilles et des grains de pigment. Quelquefois parmi les cellules épithélioïdes on peut rencontrer des cellules géantes. Ces tubercules siègent dans les couches tout à fait extérieures de l'iris ou bien immédiatement sur la surface antérieure et dans cet endroit l'endothélium qui recouvre cette membrane fait défaut. Du côté de la chambre antérieure les tubercules sont couverts d'une même couche composée ordinairement d'une seule rangée de cellules fusif ormes.

Les mêmes petites tumeurs, mais un peu plus volumineuses s'observent quelquefois dans le cul-de-sac de la chambre antérieure, dans la région de la blessure cornéenne ; mais dans ce cas elles sont recouvertes d'une assez grosse couche de cellules fusiformes communiquant avec la cicatrice cornéenne ; en arrière ces tumeurs s'allongent sans limites précises dans le tissu de l'iris,

« 11 a été dit plus haut que la culture des bacilles tuberculeux tués par la chaleur introduite dans la chambre antérieure , déposaient quelquefois dans" la région de la pupille une sorte de masse friable, blanchâtre qui plus tard devenait plus compacte, prenait une teinte jaunâtre et remplissait toute la pupille. Examinée au microscope la partie centrale de cette masse consiste en une petite quantité de débris leucocytaires et un certain nombre de bacilles contenus dans une masse granuleuse ; dans sa partie périphérique sont disposées des cellules épithélioïdes, contenant souvent des bacilles et des grains de pigment, ces cellules sans limites circonscrites s'introduisant dans la couche moyenne du bord de la pupille. Ce bord est considérablement épaissi du côté de la chambre antérieure et postérieure, une couche de cellules fusiformes s'oppose aux cellules épithélioïdes et vient se fondre avecle tissu de r iris. Du côté de la chambre postérieure cette couche est exclu»

sivement composée de cellules pigmentées fusiformes. Dans le cas où Ton voyait macroscopiquement dans l'iris des nodules, le microscope indique qu'ils ne différaient en rien des nodules provoqués par les bacilles tuberculeux vivants. Le nodule est composé de cellules épithélioïdes contenant des bacilles isolés ; les groupes de bacilles bien colorés par la fuchsine, sont disposés dans le centre des nodules. Avec une tuberculose prononcée de l'iris, les cellules épithélioïdes ont un aspect friable dans les nodules ; c'est la friabilité du nodule dont la caséifîcation n'est pas encore survenue . »

Cette étude résume toute l'anatomie pathologique de la tuberculose irienne telle qu'elle doit être envisagée. Que le bacille soit vivant ou qu'il soit mort, les lésions ne sont pas éloignées d'être semblables ainsi que le dit Kostenitch.