CHAPITRE VI

Traitement.

On a mis en œuvre, pour lutter contre la localisation bacillaire de la bourse séreuse sous-deltoïdienne, divers moyens d'ordre médical ou chirurgical. En les exposant, nous discuterons les résultats produits et nous tâcherons d'établir quelle est l’intervention la plus efficace pour préserver notre malade d’une extension possible à l’articulation scapulo-huméraie, ‘qui constitue la plus redoutable complication que puisfaire craindre cette affection.

On s’est adressé d’abord aux moyens médicaux, et, comme on le fait dans toutes les autres localisations du bacille de Koch, on a essayé d’enrayer le processus bacillaire en soumettant le malade à une hygiène sévère. La vie au grand air, une alimentation saine et abondante, l’absence de tout surmenage sont, certes, des moyens dont l'utilité reste incontestable. Plus récemment, on s’est adressé à l’héliothérapie, très en vogue pour toutes les localisations tuberculeuses au

RE

niveau des séreuses. Cette méthode, d’une application d’ailleurs délicate et dont l’exposé dépasserait le cadre de notre ouvrage, a, certes, une efficacité qu'il serait puéril de vouloir nier. Néanmoins, lorsque ce traitement médical s’adresse à une affection déjà constituée, arrivée à la période d'état, il est impuissant à amener une régression des symptômes et une restitutio ad integrum satisfaisante. C’est en présence, nous ne disons pas de l’échec, mais de l’insuffisance d’une telle thérapeutique, que l’on s’est adressé à des moyens chirurgicaux .

Le plus simple et le premier en date, nous le retrouvons en effet employé dans toutes nos observations déjà anciennes, est la ponction. On vide la poche avec un trocart dont la lumière est parfois suffisante pour évacuer les grains riziformes de petit volume. On fait une injection modificatrice, de teinture d’iode le plus souvent, et un pansement compressif maintient quelques compresses au niveau de la région ponctionnée, tâchant ainsi, par la compression et Firritation de l’iode, d'obtenir la coalescence des deux feuillets de la séreuse, assurant la guérison du malade. Cette méthode est séduisante, à cause du traumatisme minime qu’elle crée, maïs ses résultats sont malheureusement loin de justifier son emploi. Malgré Finjection modificatrice, les récidives sont fréquentes, les ponctions doivent être répétées, et sur certaines de nos observations on note que le malade quitte lhôpital avec une tumeur simplement diminuée de volume, ce qui, certes, peut être considéré comme une amélioration, mais non comme une guérison. Parfois même, le tra-

ER

jet créé par le trocart s’infecte, alors c’est une fistule, avec une suppuration interminable, laissant ainsi une porte ouverte à toutes les infections secondaires qui viendront singulièrement aggraver le pronostic.

Ce sont d’ailleurs ces médiocres résultats qui ont poussé les chirurgiens à intervenir d’une façon plus éfficace à ce niveau : au.lieu d’une ponction, on a fait une incision au bistouri de quelques centimètres, on a évacué complètement, par cette voie, le contenu de la tumeur, et après un curettage des parois fongueuses ou résistantes de la poche, on a fait une suture recouverte d’un pansement compressif. Le résultat immédiat est bon et, en règle générale, on a obtenu une suture par première intention ; mais il est évident que la curette n’a pu enlever de la bourse séreuse toute trace d'infection bacillaire et on enfermée sous la cicatrice les germes d’une infection qui, un jour ou l’autre, peut se développer et entraîner de redoutables complications.

Tous ces modes de traitement paraissent en somme ‘insuffisants et il en est un dont nous allons parler maintenant qui semble devoir donner de bien meilleurs résultats. Nous croyons utile de rappeler auparavant que nous avons affaire ici à une tumeur encapsulée, à parois résistantes, bien isolées. Il semble donc possible d’en réaliser l’ablation totale et d’arriver, par ce traitement radical, à un résultat satisfaisant.

La voie d’accès sera antérieure, par une incision qui longera le sillon delto-pectoral et qui, suivant les dimensions de la tumeur, aura dix, douze centimètres

‘où mêmé davantage, Cette incision unique pourrait,

LTÉE NT /

semble-t-il, donner un jour insuffisant, mais, en réalité, le deltoïde étant maintenu par de grands écarteurs, et le bras placé en abduction forcée, en position de relâchement la plus favorable, on obtient, par cette seule voie, un jour suffisant pour permettre d’opérer largement sur une tumeur même volumineuse. La photographie que nous, publions (fig. 4) montre une pièce de très grande dimension enlevée par ce procédé. En outre, cette voie d’abord permet de respecter l’intégrité de la vascularisation et surtout de l’innervation du deltoïde que le nerf circonflexe aborde par sa partie postérieure. D'ailleurs, la ‘dissection de la tumeur peut être facilitée par sa vacuité ; dans ce cas donc, dès l’abord, on pratiquera une ponction de ia bourse au bistouri, après avoir eu soin de protéger le champ opératoire par des compresses stériles qui élimineront les risques d’inoculation. Une fois au-dessus de la tumeur, le chirurgien pratiquera sa dissection en allant d'avant en arrière ; il dégagera son bord supérieur, puis son bord inférieur, et ainsi, il laisse pour la fin la face la plus déli- * cate, celle par laquelle la tumeur est au contact de la capsule articulaire. Par un mouvement de bascule de bas en haut, il renversera la masse qu’il veut enlever, et cette manœuvre permettra d’avoir un jour considérable et de détacher à petits coups de bistouri l’enveloppe fibreuse de la capsule articulaire avec le minimum de risques pour cette dernière.

Une fois l’extirpation réalisée, on fait une suture des plans superficiels. Fo

Cette intervention agissant sur l’ensemble de la