CHAPITRE IV

I. REMARQUES ANATOMO-PATHOLOGIQUES.— À. Tuberculomes du segment antérieur. — B. Tuberculomes du segment postérieur. Il. REMARQUES CLINIQUES. — Ces lésions sont des tuberculoses secondaires. Leurs caractères sont déterminés par l'état d'immunité acquise. Bibliographie.

I. REMARQUES ANATOMG-PATHOLOGIQUES. — Il est intéressant de relever que les observations qui précèdent, à part l'observation V que nous discuterons particulièrement, se rapportent à des lésions relativement circonscrites, répondant macroscopiquement au granulome, ou, plus exactement, au tuberculome. Nous ne voulons pas entrer dans une discussion théorique, qui permettrait peutêtre de grouper des raisons d'ordre cytologique pour appuyer ce fait, mais nous entraînerait à comparer à nos observations cliniques des types de lésions tuberculeuses dont nous n'avons pas recueilli personnellement des spécimens. Il nous paraît cependant nécessaire d’opposer l’aspect macroscopique de la tuberculose miliaire, tel que l’ont, par exemple, décrit G. CarPenTier et Sypney SrEPHENSON, à celui de nos pièces anatomiques : qu'il s'agisse de l’iris ou de la choroïde, dix de nos observations nous mettent en présence d’une néoplasie bien circonscrite au moins dans sa localisation première.

Néoplasie est le terme qui convient, en effet, à ces productions tantôt bourgeonnantes, vascularisées, et donnant l'impression d’une prolifération active, tantôt friables et d'aspect nécrotique. Les observations V et VIII sont sans doute, à cet égard, moins démonstratives, mais ne représentent cependant rien de comparable aux tuberculoses disséminées du tractus uvéal.

Mais, en outre, et c’est là un point sur lequel nous devons insister, on peut distinguer sur nos préparations, deux types bien distincts de localisation :

1° Des tuberculomes du segment antérieur qui siègent à la base de l'iris et dans la région ciliaire ;

2° Des tuberculomes du segment postérieur dont l’évolution exophyte ou endophyte est plus ou moins prononcée, mais dont la progression hors de la coque sclérale se fait surtout vers l'équateur.

Entre ces aspects principaux n'existent guère que des formes propagées qui semblent toujours, dans cette propagation, avoir eu à triompher de quelques obstacles naturels que nous voulons étudier.

Admettant que le mécanisme des lésions tuberculeuses du tractus uvéal est surtout basé sur le processus bacillémique, il est naturel de s'adresser à l’anatomie pour expliquer la distribution des embolies bacillaires, causes de la métastase, car elles paraissent déterminées par la disposition de la circulation artérielle choroïdienne.

La circulation du tractus uvéal peut être schématisée d'après Leger en trois systèmes :

Un système postérieur représenté par les artères ciliaires courtes postérieures, qui irrigue la partie moyenne de la choroïde et la macula, lui-même renforcé

ÉTUDE SYNTHÉTIQUE DE NOS OBSERVATIONS ol

au niveau de cette dernière par les artères venant du cercle de Haller situé autour du nerf optique.

Deux systèmes antérieurs représentés par les artères ciliaires longues postérieures et les artères ciliaires antérieures.

Entre ces systèmes existent les anastomoses fournies par des récurrentes du système antérieur, mais il réssort tout d’abord, de cette disposition, qu'il existe une vascularisation particulièrement riche pour le segment antérieur, qui se coordonne au niveau du cercle artériel de l'iris. Ceci paraît expliquer pourquoi la constitution des lésions tuberculeuses de l'iris se fait avec une certaine prédilection près du grand cercle, à la base même de cette membrane, et pourquoi le corps ciliaire participe presque toujours aux désordres observés.

-Quant à l’ora serrata, que nous n'avons pas vu être le départ des néoplasies bacillaires, sa vascularisation de seconde main, par voie récurrente, peut en expliquer l'intégrité relative en tant que première localisation de la tuberculose choroïdienne qui affecte particulièrement la région équatoriale immédiatement postérieure à l’ora serrata.

A. Tuberculomes du segment antérieur. — La tuberculose irido-ciliaire paraît avoir pour point d'élection le stroma irien au niveau de sa base et les franges ciliaires. En dehors de la condition anatomique qui commande cette disposition, il nous paraît possible qu'il y ait là une raison d'ordre biologique au point de vue bacillaire; nous aurons en effet l’occasion de montrer qu'après l’inoculation de produits tuberculeux dans la chambre antérieure, c’est à ce niveau que les germes ont leur prolifération la plus active et font porter les premiers désordres.

H. LAGRANGE. — Tractus uvéal. 6

Il n'est pas surprenant que les bacilles se multiplient plus facilement à la base du stromairien. Nous avons eu, en effet, l’occasion de rappeler que c'est dans le tissu adventice, tissu de soutien des organes nobles; que se développe la tuberculose : dans la pie-mère qui entoure le cerveau, dans le tissu cellulaire sous-cutané, dans les cloisons conjonctives que l’on trouve dans le muscle. Au niveau du globe oculaire elle trouve son terrain d'élection dans les espaces choroïdiens et dans les mailles lymphatiques au milieu desquelles se contracte le muscle de l’'accommodation. Il y a du tissu conjonctif dans la totalité de l'iris, mais davantage à la base qu’au niveau du sphincter et te lésions tuberculeuses trouvent un développement moins facile.

Mais en limitant ici notre interprétation à celle des pièces cliniques, nous pouvons déjà faire remarquer que l'extension de la masse tuberculeuse obéit toujours à certaines règles. |

a) L'extension en avant se fait toujours vers l’endothélium cornéen, mais la Descemet est respectée ; ce n’est que tardivement qu'elle peut présenter quelques altérations et, souvent, tandis quelle est encore intacte, la cornée présente une infiltration interstitielle, non spécifique, qui témoigne de la barrière très efficace qu'elle réalise.A son niveau il n’est qu'un point de passage dont la constatation soit notable, c'est l’espace réticulé de Foutana que l’on voit toujours précocement envahi par du tissu granulomateux, souvent par une organisation folliculaire typique.

Nos observations I, If, III, IV, VI, X fournissent à cet égard des préparations schématiques et les figures que nous avons groupées font voir les différents aspects de

ce passage au travers de l’espace réticulé. Sur les unes . (fig. 24 et 25) c'est une infiltration granulomateuse, sur les figures 26 et 27 les désordres ont pris une disposition fol-

(oe

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Fig. 24 (Obs. I).

Jiculaire et se répandent même dans les espaces sousconjonctivaux; la figure 14, qui a trait à l’observation VI, montre à la partie supérieure une infiltration, un enva- .hissement comparable de l'angle 1rido-cornéen, mais à la partie inférieure toute structure normale a disparu à cet endroit et il est le siège d’une véritable perfora-

tion.

Nous insistons sur cette évolution de la tuberculose du segment antérieur vers la région de l'angle de filtration, parce que l’on y trouve une confirmation par la pathologie de ce que les expériences physiologiques ont