PREMIÈRE PARTIE

La tuberculose du vieillard. — Sa fréquence.

En abordant ici le sujet de la tuberculose du vieillard, notre but n'est nullement de nous livrer à une étude complète de cette question, hier encore méconnue.Sans doute, il serait d'un fort grand intérêt d'en passer successivement en revue ét l'éliologie et la pathogénie el la microbiologie, et l'analomie pathologique, et lhistologie pathologique, et les symptômes, et les formes cli niques, ainsi que le diagnostic, le pronostic el le traitement. Mais cela nous entrainerait de beaucoup au-delà du cadre de ce travail, ainsi que du plan que nous nous sommes tracé. |

Des différentes parlies énoncées, nous nous occuperons uniquement de l'éliologie, el encore nous bornerons nous à en éludier ce qui touche à la fréquence de la tuberculose sénile, à analyser ce qu'on en à pensé jusqu'ici et à rechercher qu’elle est à l'heure présente el avec les données des stalistiques acluelles l'idée que

l'on est en droit de se faire de cette fréquence.

Sur ce point, l'opinion des médecins est souvent fort variable. |

Un grand nombre d'entre eux pense que c’est à l'âge adulle ou à l'âge de l'adolescence qu'il faut chercher la tuberculose ; pour ce qui est de l’âge avancé, ils n'en ont pas une idée bien nelle : à vrai dire, souvent ils ne se sont pas posé la question el n'ont par suite que trés peu de données pour s'en faire une opinion le jour où une circonstance quelconque appelle leur attention de ce côlé.

S'il en est ainsi, c’est que les maladies du vieillard furent longtemps méconnues el délaissées. En 1840, Prus (1) signalail celoubli à l'Académie royale de Médecine el Lerminail son mémoire sur ces mots : « Puisse: celle communicalion offrir à l’Académie l'occasion d'appeler l'attention du monde médical sur la pathologie des vieillards ! Ce sera un bienfait pour l'humanité ».

C'est la même année que Gendrin, étudiant l'influence des âges sur les maladies, exprimait cette idéeque la phlisie n'est pas une maladie de l'âge avancé.

EL il nous faut attendre jusqu'à 1854 pour assister à la naissance d’un des premiers travaux sur la queslion, le « TRAITÉ CLINIQUE ET PRATIQUE DES MALADIES DES VIEIL- LARDS » de Durand Fardel. Auparavant on n'avait pas songé que le grand âge du malade pouvait avoir une influence quelconque sur l'évolution des maladies rencontrées au déclin de la vie. EC Durand Fardel lui-même,

dans son ouvrage qui est pourlant d'une grande valeur,

(1) Paus. — Mémoire de l'Académie royale de méecine, &. VII, p. 13, 1840.

Sans la nier, ne croit pas à la fréquence de la tuberculose sénile. Sôn chapitre intitulé « ParTistE PULMONAIRE » ne débute-t-il pas par ces mots : « On peut trouver des tubercules pulmonaires jusque dans l'âge le plus avancé. Les tubercules pulmonaires paraissent soumis aux mêmes lois dans la vieillesse qu'aux autres époques de la vie ; seulement on peut dire qu'en général, sous le rapport de leurs manifestations, de leur marche et de leurs terminaisons, ils ne présentent alors, en quelque sorte, qu'un diminulif de ce qu'on observail auparavant ». Et il ajoute : « Nous n'aurons donc point à entrer dans de grands délails au sujet de la phlisie dans la vieillesse et nous ne voyons même pas qu'il soit ulile d'en entreprendre la description. Quelques courtes remarques sur plusieurs points qui la concernent et quelques exemples propres à donner une idée de ce que l’on peut rencontrer à cel âge, telle sera simplement la substance de ce chapitre ».

Ainsi donc, l'un des premiers qui se soient occupés des maladies de la vieillesse, n'atlachait que peu d’imporlance à la tuberculose sénile : ou plutôt, et c'est un point important à noter, à la phlisie pulmonaire du vieillard, ainsi que le désigne le titre même du chapitre. Nous reverrons par la suite la différence qui existe entre ces deux mots et les erreurs sur l'appréciation de la fréquence que peut entrainer la confusion de ces deux lermes.

Gillette (1), en 1851, nous déclare que la tuberculose

(1) GizzerTe. — Supplément au Dictionnaire des Dictionnaire. Art. Vieillesse.

EAN RE

est rare chez les vieillards. En 1868, c'est Charcot (1) lui-même qui écrit que la « vieillesse semble créer à cerlains égards des immunilés pathologiques : les fièvres éruplives, la fièvre typhoïde, la phlisie sont peu commune à cet âge ».

Plus près de nous, en 1879, dans sa thèse où il étudie la contagiosilé de la phtisie pulmonaire, de Musgrave- Clay (2), s'appuyant sur 111 observations cile « la jeunesse du sujet sain » parmi les facteurs favorables à Ja contagion de la phlisie.

Sans doute déjà, l’un des hommes à qui la phlisiologie doit ses plus éclatants progrès, celut qui fut un vérilable rénovatear, Laënnec (3) le père de lauscultalion, avait déjà entrevu el dénoncé la fréquence de la tuberculose sénile. Dans son traité de l’auscultalion médiale 1l écrivait en parlant de la phlsie-: « Aucun âge d'ailleurs n'en est exempt. Elle est très fréquente dans la vieillesse même avancée : j'ai fait l’ouverture du corps d'une femme de 99 ans et quelques mois qui avait succombé à cetle maladie ».

Mais à celle époque l'idée de cefle grande fréquence ne fut pas admise et quelques années plus lard, Andral, publiant ce même trailé de Laënnec qu'il augmentait, ajoule, parlant de tubercules : « On les rencontre jusque dans la vieillesse la plus avancée. Laënnec en cite

(1) CrarcoT. — Leçons sur les maladies des vieillards et les maladies chroniques, 1868, page 13.

(2) DE MusGrave-CLay. — Elude sur la contagiosité de la phtisie pulmonaire.

13) LAëËNNEC. — Trailé d'auscullation médiale, augmenté par Andral, € IT, p. 184.

ent

dans ce paragraphe un exemple remarquable, mais il à avancé une opinion que détruisent les observalions ré pétées chaque jour, lorsqu'il affirme que, chez les vieillards, la tuberculose est très fréquente. Pour se convaincre de l'inexactitude de cette assertion, il suffit de s'êlre livré pendant assez longlemps à des recherches d'anatomie pathologique dans l'hospice de Bicètre : il sera fort rare de trouver des lubercules dans les poumons des vieillards qui y termineront leur carrière ».

D'autre part, nombre de traités classiques acluels après avoir rappelé que le bacille de Koch frappe surtout pendant la période de la vie qui s'écoule entre vingt el trenle-cinq ans, passent sous silence ou effleurent à peine la question de l'infection de vieillard.

Comment s'étonner dans de pareilles condilions que l'opinion de beaucoup de médecins pratiquants, de ceux qui n'ont que rarement l'occasion d'autopsier les sujets âgés succombant à une cause surajoutée quelconque el sans avoir souvent présenté aucun des symplômes classiques de la tuberculose, comment s'élonner, dis-je, que l'opinion de ces médecins ne soil autre en l'occurence que celle d'Hippocrate lui-même. « La phlisie, disait celui-ci, en ses aphorismes, survient surtout aux âges de 895 ;ans.

Ces cilalions anciennes, Peter les fail suivre de cette remarque : « puberté el virilité, Lelle est bien, en effet, la période de la vie où la phlisie se montre la plus fréquente el les notions hippocratiques sontsi bien connues

des gens du monde, qu'ils ne croient guère à cette ma-

ladie passé cel âge, el que même beaucoup de médecins sont gens du monde sur ce point. Ils'en faut bien qu'il en soil ainsi. »

Après avoir vu quelle opinion le médecin pouvait relirer de la lecture des principaux traités de médecine générale, ainsi que de celle des premières éludes faites sur les maladies des vieillards, si nous examinons les ouvrages de ceux qui, en ces derniers temps, ont spécialement étudié la question, nous assisterons à une modificalion à peu près complète de notre première opinion. A l'idée de rareté que nous nous étions faite, idée souvent admise par le monde médical, il nous faut subslituer l'idée que l'un des premiers, sinon le premier, avait émise Laënnec en proclamant la fréquence de la tuberculose sans la vicillesse, même avancée.

Etablissant en quelque sorle un terme de passage entre la période qui avait précédé et celle qui accompagnait les études de plus en plus importantes sur la pathologie sénile, Durand-Fardel, comme nous l'avons déjà vu, s'il ne la croyait pas fréquente, reconnaissait du moins l'existence de la tuberculose chez le vieillard. Et depuis cette époque, tous ceux qui ont étudié la tuberculose chez le vieillard sont à peu près d'accord pour en signaler la fréquence.

Rappelons entre autres avis, celui de Peter. Après avoir condamné la doctrine hippocratique faisant de la période comprise entre 18 et 35 ans celle de prédilection

de la tuberculose, doctrine adoplée des gens du monde

ainsi que de beaucoup de médecins, Peter (1) s'exprime ainsi : « Ce qui est vrai, c'est que la période hippocratique de la phtisie est celle de la tuberculisation à laquelle On arrive par prédisposilion constitutionnelle ou hérédilaire ; les débiles, les lymphatiques où les enfants de tuberculeux sont « poitrinaires » à ces âges... Mais ceux qui élaient nés pour n'être point tuberculeux peuvent le devenir vers la cinquantaine... » Plus explicite encore est l'opinion de Fuller (2?) pour qui «les phlüisiques sont aussi nombreux à 70 ans qu'à 15 ». Pour M. le Professeur Marfan (3) qui a étudié spécialement la phlisie des vieillards, celle-ci est loin d’être une rareté. Potain (4) se rapproche des idées de Fuller en disant qu'elle est presque aussi fréquente que celle de l'adulte. Après avoir rappelé que, d'après les chiffres de Philadelphie el d’après ceux de Vulpian, la mort par tuberculose s'ohserve après cinquante ans dans 1/6 ou 1/7 des cas, il déclare être arrivé personnellement à Necker à des chiffres à peu près analogues. Tout récemment dans un article paru en 1911, Oppenheim et Le Coz (9) signalent aussi la grande fréquence de la tuber-

culose sénile, trop souvent méconnue. C'est aussi lopi-

(1) PÉrer. — Cliniques 1882.

(2) FuzzEr. — Dieass of'the hings..…., 1867.

(3, MaRFAN. — Phtisie des vieillards, in Trailé de Médecine, 1893. T. IV, p. 764.

(4) Porain. — Semaine Médicale 1890, p. 237; Bulletin médical, décembre 1894, p. 1083.

(5) R. OPprexueIn el Cn. LE Coz. — Fréquence de la tuberculose

pulmonaire des vieillards. Progrès médical, 7 décembre 1911.

nion que partage M. Barié dans ses articles de la Æevue Médicale de 1895 et 1896.

Rappelons enfin pour terminer que, ces temps derniers, Rauzier dans son Traité et Pic dans son Précis des Maladies des Vieillards insistent longuement sur la fréquence des lésions tuberculeuses dans les âges les plus avancés.

De pareilles divergences de vue entre les médecins, sur un sujet qui pourrait sembler très simple à élucider frapperaient vivement un esprit qui serait peu expérimenté dans la pathologie du vieillard. Aussi avonsnous cherché à comprendre le pourquoi de ces divergences d'appréciation ; nous avons voulu trouver des explications à cetle opinion que fait naître la pratique courante el à l’opinion inverse professée par les spécialistes.

Tout d'abord il est un point sur lequel il n'est pas inutile d'insister : c'est sur la disproporlion considérable qui existe entre le nombre des vieillards et celui des adultes et des adolescents.

Comment dès lors s'étonner de ne rencontrer sur notre chemin qu'un petit nombre de vieillards tuberculeux puisque le nombre des vieillards est lui-même très peu élevé ? Ce facteur d'erreur d'appréciation, Peter (1) le signale en ses cliniques et après avoir rappelé que selon Füller les phlisiques sont aussi nombreux à 70 ans qu'à 15 ans il ajoute : « si cette proposition parait inexacle,

1) Perer. — Cliniques, 1882, tome IT,

c'est au point de vue absolu, car en vérilé, on en comple plus de jeunes que de vieux ; mais Ja proposilion est très fondée au point de vue relalif, c'est-à-dire que sur 100 individus de 70 ans, il v en à presque autant de poilrinaires que sur 100 individus de 15 ans ».

C'est bien Jà, il est vrai, une des raisons qui font envisager la tuberculose sénile comme plus rare qu'elle ne l’est en réalité.

Mais il en est d’autres, plus importantes peut-être et qui tiennent à la nature même, el à l'évolution des troubles que produit chez le sujel âgé, le développement du bacille de Koch.

Comme le faisait déjà observer Durand Fardel, si la tuberculose du vieillard peut parfois présenter une évolution “apide elle n’en présente pas moins, dans la très grande majorilé des cas, une marche extrêmement lente. Celle lenteur est d'autant plus grande, qu'elle existe à un âge plus avancé. Et pendant la longue marche de celle infection souvent ignorée du malade, souvent ignorée de la famille, souvent ignorée du médecin lui-même, Ja santé générale, les forces du vieillard ne semblent que peu ou pas alleintes.

Le pronostic peut au premier abord sembler si bénin que Fontagrives a pu dire, sans doute avec quelque exagération que « passé 45 ou 50 ans, il està peu près indifférent d'être ou de ne pas être phlisique ».

-Les quelques troubles que l’on peut observer paraissent souvent complètement indépendants de linfeclion

bacillaire dont nous observons une forme torpide, mas-

bp r Le quée derrière le catarrhe bronchique, lemphysème ou la sclérose pulmonaire. Les seuls signes stethoscopiques. que l’on pourrait observer seraient ceux de ces affections mais n'auraient rien de propre à la tuberculose. En: règle générale, méfions-nous des signes physiques ; ils. sont trompeurs et leur valeur n'est pas bien grande.

Ainsi que le fait remarquer Gillette (1) « le caractère le plus ordinaire des maladies séniles, c'est le peu de corrélation qui existe entre les lésions locales et les symptômes généraux : un organe imporlant peut être déjà alteint gravement sans que des troubles notables: aient révélé à la famille, quelquefois au médecin, les. progrès du mal ». |

En général, l'allure apyrétique de la maladie n'évoque nullement l'idée d'infection et loin de présenter l'affaissement que l’on serait en droit d'attendre d’un état fébrile, c'est en présence d’un élat de santé à peu près parfait que se trouve le médecin. Le malade ou soidisant tel est gai, il a bon appétit, il ne demande qu'à causer et à plaisanter. Ne ressentant nulle douleur, il s’élonne parfois des soins que l'entourage lui apporte.

Quand, comme il arrive fréquemment, après un séjour” au lit plus ou moins prolongé, apparaît un élat de mai greur quelquefois assez marqué, le visiteur, pour l'ex- ‘ pliquer, est tout naturellement porté à incriminer l'âge-

avancé du malade. Car combien de vieillards né sont

(1) Gizzerre. Dicüonnaire des Dict. Art. Vieillesse,

LEO Pete

nullement malade mais n'en sont pas moins dans un élat d'amaigrissement accentué !

Le diagnostic de la luberculose du vieillard est donc souvent fort difficile à établir, et n'étaient les procédés de laboraloire, tels qu'inoculations, recherches des bacilles, etc, il serait la plupart du lemps complètement impossible de le faire.

En résumé, ce sont donc, dans la plupart des cas, des formes entièrement latentes, sans Loux, sans expectoralion, sans dyspnée el sans fièvre.

EL cet état peut durer des années.

Nous ne saurions mieux faire, pour en dresser le tableau clinique el pour montrer combien le diagnostic peut être difficile, que de reproduire quelques exemples caractéristiques.

Les observalions ne sont pas rares, aussi nous bornerons-nous à en reproduire deux ou trois parmi les plus.

lvpiques.

OBSERVATION I (Barth)

Bulletin de la Sociélé analomique, 1849, p. 351

M. Barth apporte les poumons d'une femme ägée de 76. ans, entrée à la Salpétrière le 2 novembre 1849, morte le 24 el ouverte le %5. Elle toussait depuis bien des années ; ellefaisait remonter celle Loux à l'invasion des alliés, en 1814;

depuis, la toux avait été plus où moins forte, mais jamais.

Lente

-elle n'avait été complètement interrompue; elle était plus forte en hiver qu'en été. A l'entrée de la malade à l'infirmerie, on trouve beaucoup de sonorité dans loules les parties inférieures de la poitrine el un son obscur dans les régions supérieures ; on entendait des ràles muqueux en arrière el en avant, ils étaient alternativement plus abondants à droite et à gauche, les bulles élaient assez grosses supérieurement; inférieurement on en trouvait de moyennes et de diverses grosseurs ; il n'y eut point de fièvre dans les premiers Jours, mais elle ne larda point à se montrer ; avec elle survint de l'accablement, puis la perte de l'embonpoint; enfin il se déclara une méningite subaigue qui ful suivie de mort.

Diagnoslie. — On n'avait pas pu douter de l'existence d'un ‘catarrhe pulmonaire, car la malade rendait des mucosités verdâlres, opaques, semipuriformes ; mais, comme les râles à grosses bulles s'entendaient sous les clavicules, on se demandait s'il fallait les allribuer à l'existence de tubercules d'autant mieux qu'ils coexistaient avec de l’amaigrissement ; Loutelois l'idée des (ubercules était éloignée par l'ancienneté -de la bronchite, à moins qu'on admit qu'ils étaient demeurés slalionnaires, et qu'ils venaient de reprendre leur marche. A élait impossible de se prononcer à cel égard d'une mañière absolue : toutefois on s'arrêlait plus volontiers à une dilata- Lalion des bronches compliquée de bronchite chronique pulmonaire.

A l'aulopsie, les parties inférieures des deux poumons -élaient souples el emphysémateuses:elles étaient molles, élastiques el ne s'affaissaient point. Les 2/3 supérieurs étaient denses, compacts, quelque peu froncés au sommet el adhérents ; dans les lobes supérieurs des poumons se voyaient des «Cavilés lapissées de membranes fines, rougeâtres qu'on était

tenté de prendre d'abord pour des cavilés ulcéreuses ; mais, en examinant de plus près, on distinguail à l'intérieur de ces cavités les éperons bronchiques. De plus, les radicules des bronches se Lerminaient en ampoule au sommet des poumons ; çà el là on lrouvait d'autres cavités dont il était facile de découvrir la communication avec les bronches ; ces cavilés élaient plus prononcées à gauche qu'à droite, et leur nombre lait très considérable ; entre elles se voyait le Lissu pulmonaire résislant à la pression et ne présentant pas de traces de ramollissement comme dans l'inflammation ; enfin, on trouvail dans les deux poumons des granulations grises, demi-

transparentes tantôt disséminées, tantôl en nombre.

OBSERVATION IT (Pidoux)

Mwe M..., 74 ans, affectée d'un catarrhe bronchique disséminé avec spasmie (asthme humide) depuis plus de 10 ans. Il est impossible de voir une femme de cét âge plus forte et mieux conservée. Je suis appelé près d'elle à Paris, au commencement de l’année 1867. D'après les symplômes généraux -et même les symplômes locaux qu'on appelle rationnels, j'éais loin de croire ce que l'auscullalion et la percussion allaient n'apprendre.

Indépendamment de la dyspnée, de l'expectoration abondante, opaque el quelquefois sanguinolente, indépendamment des rhoncus muqueux el sibilants existant dans loute la poi- Lrine, mais surloul à droite, je trouve loul le sommel de ce poumon mal, el j'y perçois des craquements humides, très

nombreax et très caractéristiques. Un mois après, je suis té-

URLS ES

moin de plusieurs peliles hémoplysies. Au mois de juillet, Mme M..., vient aux Eaux Bonnes malgré une irritabilitébronchique excessive.

Eau thermale bien supportée, M"° M... est née de parents. forts et rhumatico-goutteux. Elle-même d’une stature et d’une corpulence haute et large, comme chez les artrhiliques: éprouve souvent et depuis longtemps des rhumatalgies mus--

culaires et articulaires. Elle est d'ailleurs asthmatique.