OBSERVATION III

(Vulpian, rapportée par Mourelon.)

P... Marguerite, âgée de 81 ans. Cette malade, d'un caractère fantasque, offrait souvent des apparences d'une bizarre exallation, sans vérilable délire, était souffrante depuis quelques jours lorsqu'elle entra à l'infirmerie, le 21 avril. Quand on l’interrogeail, elle disait ne souffrir nulle part. Elle avait de la fièvre, la peau chaude, la languë sèche, la face altérée ; elle avait perdu l'appétil; elle ne Loussait et ne crachait pas. Les organes lhoraciques, examinés tous les jours, ne présen-tèrent rien pendant les premiers temps de son séjour. La veille de sa mort on entendit un peu de respiration soufflantesans bronchophonie, en haut et à gauche. Elle mourut d’une manière subite, le 30 avril. Deux à trois minutes avant sa mort, elle arrangeail ses oreillers; elle n'eut jamais de délire.

Aulopsie. — Cavité cranienne... (rien d'anormal).

Cavité thoracique. Il n'y a pas de liquide épanché dans les cavités pleurales. Les deux poumons sont un peu congeslion-

nés, surtout à leur partie moyenne Il n'y à pas de pneumonic-

vérilahle, mais, dans cerlains points, il v a.probablement de la pneumonie vésiculaire disséminée ; un pelit morceau du poumon droil pris dans la partie supérieure, va au fond de l'eau, mais lentement. Les deux poumons sont parsemés d'une quantilé innombrable de peliles granulations grises, très peu volumineuses, ayant en général de 1 à ? millimètres de diamètre ; les granulalions sont réparties à peu près également dans tous les points des deux poumons. On en voit du mème volume el en même nombre sous la plèvre; on n'en trouve pas dans les ganglions bronchiques. Une seule granulalion, dont la nature est douteuse, existe dans le péricarde

viscéral.

OBSERVATION IV (Peter) (1)

(D'après le D' Constantin Paul)

(Observation où l’on voit un malade manifestement luberculeux pendant 9 ans, survivre à sa lésion el en porter sans dommage depuis un 1/2 siècle les incontestables vestiges.)

Le général de B..., est né le 12 juin 1799: il a donc aujourd'hui 77 ans. Sa conslilution est robuste ; à l'âge de 16 ans il est entré au service dans les gardes du corps. Deux ans après, à l'âge de 18 ans, ila été pris d'une allaque d'heumoptysie pour laquelle il a été traité à l'hôpital militaire du Roule, par Sue, alors médecin principal de cet hôpilal. Il y est resté 6 -mois, soumis aux bains, aux sangsues, aux saignées, à la dièle lactée : chaque fois que le traitement élail suspendu, les

hemoptysies revenaient. Au bout de 5 mois de séjour, les cra-

(1) Peter. — Cliniques 1882. T. IT.

chements de sang s'arrèlèrent définilivement : el un mois. plus tard, le malade quiltait l'hôpital dans un élat de faiblesse tel qu'il ne marchait plus qu'avec des béquilles et qu'il ne pouait faire le moindre efforl sans être pris d’essoufflement. En quillant l'hôpital pour retourner à Sl-Germain, il fut mis par son père au régime du vin de Bordeaux et d'une équitation modèrée. Après 6 mois de convalescence, il élail rétabli complètement et renlrail au service.

En 1893, sa santé ful ébranlée de nouveau : il contracta une pleurésie qui fut accompagnée d'une hémoptysie abondante ; celle maladie Je retint deux mois à l'hôpital. Trois ans plus lard, en 1826, il relourna encore une fois à l'hôpital pour une nouvelle hémoptysie. À cetle époque sa santé paaissait tellement menacée qu'on s'attendait à le voir réformer d'un jour à l’autre. Depuis ce Lemps, il n'a jamais élé malade, mais a continué de cracher le sang fréquemment. Sa santé s'est si bien remise, et l'oppression était si peu forte qu'il pouvail, à la chasse, gagner à la marche les valets de chiens, qu'il commandait son régiment sans fatigue, eLn'a jamais eu d'hemoptysie à la suite des efforts qu'il devait faire pour commander.

« C'est du reste, un homme très sobre, se conduisant avec beaucoup de tact en ce qui concerne l'hygiène ; si bien que pendant ses nombreuses campagnes d'Afrique, il n'a jamais contraelé nt la fièvre intermittente, ni la dysenterie.

« Aujourd'hui le général de B... n'est nullement malade ; il est à la relraile après cinquante années de service mililaire acUl el nous ne donnons son observalion que pour montrer de quelles lésions pulmonaires il a pu triompher.

« Voici quel est l'état des organes respiraloires :

«La poitrine est large, carrée, à un périmètre de 104

centimètres, bien que le malade ne soit pas obèse. La hauteur de la poitrine mesure ?5 centimètres de la fourchette à l'appendice xiphoïde du sternum.

« Les lésions qu'on y rencontre ne se lrouvent qu'à la partie supérieure du poumon gauche, et le siège en est indiqué immédiatement par une dépression de la Uroisième et de: la quatrième côte, au-dessus et en dehors du mamelon. On conslate, en outre, à la pereussion : en avant, une malilé complète absolue qui commence à Ja clavicule et descend jusqu'à la matlité cardiaque avec laquelle elle se confond ; en arrière, la percussion donne une matité absolue dans les fosses sus et sous-épineuses, el plus bas une malité relative. Du côté droit, la sonorilé est normale.

« L'auscullalion, qui fait entendre presque partout un un bruil respiratoire normal, avec faible murmure vésiculaire c'est-à-dire sénile, ne donne de bruils pathologiques que dans la parlie supérieure du poumon gauche. On entend, en avant, sous la clavicule gauche, une respiration soufflante, caverneuse, occupant loule la largeur du côté gauche, descendant jusqu'à la troisième côle, un peu au-dessous, dans Île troisième espace Intercoslal on entend un bruit de qargouillement beaucoup plus prononcé du côlé axillaire que du côté sternal. La voix est relenlissante et caverneuse dans le deuxième espace intercoslal ; elle n'est pas amphorique ; elle donne, en outre, de la pectoriloquie de Laennec et de la pectoriloquie aphone très bien articulée, indiquée par MM. Guéneau de Mussy.

« La plessimélrie stethoscopique et le choc des pièces d'argent ne donnent absolument rien. En arrière, la respiralion, qui est faible et presque silencieuse dans la partie infé-

rieure du poumon, donne, dans la fosse sous-épineuse, un

bruit de souffle dans l'expiration, bruil éloigné, el qui n'est accompagné d'aucuns râles. Dans le point où ce bruit est le plus accusé, on entend le retentissement de la voix el de la toux, de la pectoriloquie de Laennec, moins accusée en avant, el de la pectoriloquie aphone. La plessimétrie stéthoscopique est muelle ici comme en avant, alors qu'elle transmet très bien un bruit du côté opposé.

« A part les crachements de sang, lexpecloration à été constamment nulle ou à peu près ; l'absence du calarrhe, de vomiques el de phénomènes de l'auscullation nous permettent d'affirmer qu'il ne s'agit pas ici d'une dilatation bronchique, mais bien d'une caverne luberculeuse.

« En dehors de ces phénomènes respiratoires, les autres fonctions sont inlactes, notamment les fonctions cardiaques ainsi que celles de la circulation.

« L'âge avancé du malade nous permel de rechercher si son affection s'est Llransmise à ses descendants, et nous trouvons que sur {rois enfants, l'aîné est vigoureux el bien cons- Uilué, qu'une pelite fille est morte à six ans d'une méningite tuberculeuse, et que le troisième enfant n’est pas venu à

lLerme. »

L'impression qui se dégage de la lecture de ces diverses observations estque, ne sont pas phtisiques, ceux dont nous venons de lire l'histoire. EL si au lieu de prendre connaissance de ces malades simplement par la lecture de l'observation, nous avions pu les avoir devant nos yeux, celle impression serail plus marquée en-

core. Car c’est surlout notre mémoire visuelle qui a le

don d'évoquer chez nous, la triste vision du phlisique.

La phlisie est en effet quelque chose de bien précis. Comme l'indique l'étymologie du mot (014 — consomplion) il indique un élat dans lequel le malade va, pour ainsi dire, se consumant chaque jour.

M. le Professeur Marfan nous en rapporte ce vivant tableau qu'eu traçait Aretée :

« LA PHTISIE, à pour cause l'ulcéralion du poumon succédant à la toux prolongée ou a l'hémoptysie, elle est accompagnée d'une fièvre continue qui,plus marquée en général pendant la nuit, peut êlre comme masquée pendant le Jour et paraitre intermillente ; cependant elle se révèle par le malaise, la faiblesse, l'amaigrissement. Le pouls ést pelitet dépressible, le sommeil est troublé, la peau se décolore, l'aspect des crachats est infiniment variable ; ils peuvent être livides, noirâlres, blancs, jaunes, verdâlres, jaspés de blanc et de vert, larges, arrondis, consistants, glulineux ou diffluents, fétides ou inodores. » EL plus loin il ajoute : « Aux symptômes précédents, s'ajoutent l'oppression, la faiblesse des poumons, l'anxiété, l'inappétence ; les pieds sont froids le soir et brulants le matin ; surviennent alors des sueurs plus pénibles que la chaleur et qui s'élendent à la poitrine. La voix devient rauque, le cou s'incurve ; ilest grèle, peu mobile, comme rigide ; les doigts sont amaigris, renflés au niveau des articulations, montrant la forme des os ; la pulpe de leurs extrémités

est élargie, les ongles sont recourbés. Le nez est pointu,

SOA à

aminci, les pommeltes saillantes et empourprées, les yeux caves, transparents, brillants, la face pâle décharnée, quelquefois comme bouffie, livide. Les lèvres sont tendues sur les dents comme dans le rire. L'aspect de ces malades rappelle en tous points celui des cadavres. Les autres parties du corps ont subi la même altération, les chairs ont disparu ; on ne voit plus les muscles des bras ; les mamelles atrophiées ne sont plus représentées que par le mamelon ; on peut compter les côles ; voir le lieu où elles finissent, leurs arliculalions avec les vertèbres et le sternum ; les espaces intercostaux déprimés, forment des excavations rhomboïdales qui font sallir le contour des os. L'épigastre vide semble refoulé en haut. L'abdomen et les flancs sont collés contre le dos ; les articulations décharnées deviennent saillantes ; l’épine vertébrale, au lieu de présenter une gouttitre, fait relief en arrière par l’atrophie des muscles situés de chaque côté; les omoplates soulèvent la peau et ressemblent aux ailes des oiseaux. Si le ventre se dérange, il n'y a plus d'espoir ».

Nous sommes là, on le voit, bien loin du tableau que nous présentent les observations déjà citées ainsi que celles que nous serons amenés à reproduire par la suite.

C'est que, nous ne saurions trop y insister, la tuberculose chez le vieillard ne revêt en aucune sorte l'apparence clinique de la phlisie pulmonaire.

Or, pour beaucoup de médecins encore, le mot tu-

berculose évoquant l’image de la phlisie, il en résulte que pour beaucoup, la tuberculose du vieillard constitue une exception.

Celle dissemblance si marquée entre la phlisie et la tuberculose sénile s'explique par la dissemblance des lésions et du processus d'évolution.

Au déclin de l'existence en effet, la tolérance de l'organisme pour le tubercule s'affirme de façon toute spéciale. Le sujet, généralement fut plein de vigueur, comme le témoige l'âge avancé auquel il est arrivé aussi ne cède-{-il pas facilement à la marche envahissante des lésions dues au bacille de Koch. Par l'intermédiaire du tissu fibreux, il arrête et il englobe en quelque sorte les lésions déjà formées pour enrayer l'extension et la généralisalion du processus morbide. Nous ne sommes plus alors en présence d'une diathèse, mais bien d'une infection.

La réaction des autres fonclions et des autres organes est pour ainsi dire nulle. Car, comme l'a dit Grisolle (1), « à un âge avancé les organes semblent vivre et souffrir isolément- leur sphère d'activité paraît plus restreinte ». On ne retrouve plus cette solidarité établie entre les organes de l’homme dans l'intérêt de sa conservalion. Chacun des organes du vieillard vit isolé, et lorsque l’un d'eux sera malade, les autres ne bougeront, el ne viendront pas à son secours. À ce sujet, Prus (2) fait celle comparaison :

(1) Grisoze. Trailé de la pneumonie, p. 425.

(2) Prus. Mémoire de l'Académie royale de Médecine, 1840. T. VII.

« Entrez dans une salle consacrée au traitement des maladies de la vieillesse, vous serez élonné de Ia complèle indifférence avec laquelle un malade voit mourir ses voisins. Eh bien lil en est de même dans léconomie du vieillard ; elle se démolira pièce à pièce sans qu'il y ait réaction d'ensemble, sans qu'on aperçoive un effort conservateur. Un poumon (qu'on ne s'étonne pas si je prends souvent pour exemple l'organe qui joue le rôle principal dans les maladies de la vieillesse), un poumon, dis-je, pourra être devenu imperméable à l'air, pourra être complètement désorganisé sans que le cœur ait annoncé par la force et la fréquence de ses battements qu’une des fonctions les plus essentielles à la vie va cesser. Quelle preuve plus frappante pourrait-on donner de la rupture de ces liens sympathiques qui unissaient les organes ? Kant a émis une pensée pleine de justesse et que les médecins devraient avoir toujours présente à l'esprit, lorsqu'il a dit que la raison de la manière d'être de chaque parlie d'un corps vivant réside dans l’ensemble, tandis que, dans les corps bruts, chaque partie l’a en elle-même. Il faut ajouter que les progrès de l’âge qui tendent sans cesse à rapprocher les parties constituantes du corps de l'homme des matières inanimées, ont déjà singulièrement restreint chez le vieillard, cetle aclion mutuelle que les organes exercent les uns sur les autres et qui les réunit en un tout vivant ».

La disproporlion qui existe souvent entre les lésions

anatomiques et les symptômes Lant physiques que fone-

lionnels a permis à M. Michel de distinguer à la tuberculose deux sortes de fréquence : d'une part, la fréquence anatomique, très grande ; d'autre part, la fréquence clinique, très faible, celle-là. Cette division correspond à quelque chose de réel et résume bien les motifs qui créent de lelles divergences de vue parmi les médecins lorsqu'il s'agil d'apprécier là fréquence sénile.

Après avoir vu comment se comporte la lubereulose du vieillard nous allons rechercher en quelle proportion existe celte tuberculose et c'est aux chiffres et aux staüistiques qu'il appartient de fixer notre esprit sur ce point, tout particulièrement intéressant pour la Société.

Nous les ferons porter sur deux points tout différents : ce seront d'abord des statistiques de morbidité, puis des statistiques de mortalité. Nous rappellerons les chiffres qui ont élé cités par divers auleurs ; enfin nous exposerons ceux auxquels nous ont amené nos recherches portant sur la mortalité dans le département de la Seine durant une période de dix années. De ces statistiques, nous verrons les résultats, quelquefois coniradictoires tout au moins en apparence suivant les époques de leur publication ou suivant que les relevés se rapportent à la morbidité ou à la mortalité. Enfin nous verrons, en les 2nalysant, s'il est posible dans une certaine mesure de nous expliquer les varialions de ces ré-

sultats.

(1) MicueL. -- Etude sur la luberculose pulmonaire des vieillards, Thèse Paris 1894.

Prus (1) en 1840, sur 685 vieillards, ne trouvait que cinq phlisies pulmonaires, soit 0,72 o/o. Mais par contre il trouvait 92 bronchites d'étiologie méconnue.

La slalistique de Mourelon (2) qui arrivait au taux de 14,62 0/0 ne portail qne sur 130 femmes âgées.

En 1900 paraissent les importants travaux de Noegeli (3). C'est lui qui proclame, d'après ses aulopsies, que « tout adulle est tuberculeux ». I divise les tuberculoses en actives et en inaclives, c'est-à-dire complètement cicatrisées. Les premières, les formes actives, seules, nous intéressent. En ce qui concerne les formes actives non mortelles, c'est-à-dire celles qui peuvent entrer dans une statistique de morbidité, il trouve 15 cas sur »9 aulopsies, soit environ 25 °/,.

Nous ne saurions mieux faire, pour donnér une idée exacte de ses résullats, que de reproduire les courbes que Noegeli lui-même a publiées.

La courbe [ nous montre que tout adulte est luberculeux, et par conséquent que c'est dans l'enfance qu'on se tuberculise.

La courbe IT nous montre que si la tuberculose est d'aulant moins rare, elle est par contre d'autant plus inoffensive que l'âge du sujet est plus avancé.

Les courbes IIT, IV et V nous indiquent, rapportée

(1) Prus. — Recherches sur les maladies de la vieillesse. (Mémoire de l'Académie royale de médecine. I VIII, 1840, Da

(2) MOURETON. — Thèse, Paris, 1863.

(3) NorGett. Ueber Haifigkeit. Lokalisation und Aushéülung der

Tuberkulose, nach 500 sektionen des Zurcherischen pathotologischen Institutes {Wirchow's Archi, 1900).

Courbe I. — Fréquence de la tuberculose d’après les aulopsies, calculées sur 100 autopsies de la même période d'âge.

Courbe II. — Fréquence de la tuberculose comparée avec les tuberculoses totales constatées.

Courbe III. — Fréquence d'une tuberculose active (mortelle ou latente) sur 100 cas de la même période d'âge.

Courbe IV. — Fréquence d'une tuberculose active ou latente sur 100 cas de la même période d’àge.

Courbe V. — Fréquence d'une tuberculose latente inactive (guérie)

sur 100 cas de la même période d'âge.